ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტი მოზრდილებში. RBV-ის გავლენა მკურნალობის უსაფრთხოებაზე

პერორალური საშუალებების ოპტიმალური კომბინაციები C ჰეპატიტის ვირუსის აღმოსაფხვრელად: რიბავირინის როლი

კრისტოფ ჰეზოდე 1,*, ჟან-პიერ ბრონოვიცკი 2

1 ჰეპატოლოგიისა და გასტროენტეროლოგიის დეპარტამენტი, Hopital Henri Mondor, AP-HP, Universite Paris-Est, INSERM U955, Creteil, France; 2 ჰეპატოლოგიისა და გასტროენტეროლოგიის დეპარტამენტი, ნენსიის ჰოსპიტალიერის უნივერსიტეტი, ლორენის უნივერსიტეტი, INSERM U954, Vandoeuvre-les-Nancy, France

აბსტრაქტული

თანამედროვე სრულიად ორალური ინტერფერონისგან თავისუფალი რეჟიმები აღწევენ მდგრად ვირუსოლოგიურ პასუხს (SVR) შემთხვევათა 90%-ში და ამცირებს მკურნალობის ხანგრძლივობას 12 კვირამდე. ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტების უმრავლესობაში, მათ შორის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ღვიძლის ციროზი და მის გარეშე, ადრე არანამკურნალევი და უკვე მკურნალობენ. არსებობს პირდაპირი მოქმედების ანტივირუსული პრეპარატების (DAA) მრავალი კომბინაცია, რომელსაც შეუძლია მიაღწიოს თერაპიის ეფექტურობისა და უსაფრთხოების ოპტიმალურ ბალანსს. თითოეული ეს რეჟიმი შეიძლება შეიცვალოს სხვადასხვა გზით, მათ შორის რიბავირინის (RBV) გამოყენებით. სოფოსბუვირზე (SOF) დაფუძნებული კომბინაციების გამოყენებისას, RBV-ს გამოყენება მიზანშეწონილია შემდეგ სიტუაციებში: C ჰეპატიტის ვირუსის (HCV) გენოტიპის 1-ით ინფიცირებულ პაციენტებში, რომლებმაც უკვე მიიღეს მკურნალობა და აქვთ ღვიძლის ციროზი ან დეკომპენსირებული ციროზი, და HCV მე-3 გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში, ღვიძლის ციროზით. ამ სიტუაციებში, RBV-ს დამატებამ შეიძლება შეამციროს მკურნალობის ხანგრძლივობა 12 კვირამდე. უმეტეს შემთხვევაში, რაც იწვევს მისი ღირებულების შემცირებას. RBV-ს საჭიროება ციროზულ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ SOF-ით და სიმეპრევირით, ჯერ კიდევ გასარკვევია. RBV რეკომენდირებულია HCV 1a გენოტიპით ინფიცირებული ყველა პაციენტის მკურნალობისას, რომლებიც იღებენ სამი DAA-ს კომბინაციას: პარიტაპრევირი/რიტონავირი, ომბიტასვირი, დასაბუვირი. ზოგადად, RBV-ის დამატება სხვადასხვა DAA კომბინაციებში ოდნავ ზრდის ანემიის რისკს. თუმცა, მძიმე ანემია იშვიათია და კარგად რეაგირებს RBV დოზის შემცირებაზე SVR ზემოქმედების გარეშე.

პრაქტიკაში, იმის გამო, რომ RBV არის იაფი და კარგად გადაიტანა ინტერფერონის გარეშე რეჟიმებთან ერთად, ის რჩება ეფექტურ საშუალებად C ჰეპატიტის რეჟიმის გასაუმჯობესებლად და მათი შედეგების ოპტიმიზაციისთვის.

© 2015 ევროპული ასოციაცია ღვიძლის შესწავლისთვის.

საკვანძო სიტყვები: რიბავირინი, პირდაპირი მოქმედების ანტივირუსული საშუალებები, ინტერფერონის გარეშე, სოფოსბუვირი.

აბრევიატურები: ASV, ასუნაპრევირი; APRI - ასპარტატ ამინოტრანსფერაზა/თრომბოციტების ინდექსი; DCV - დაკლატასვირი; HCV - C ჰეპატიტის ვირუსი; IFN - ინტერფერონი; LDV - ლედიპასვირი; PegIFN - პეგინტერფერონი; RBV - რიბავირინი; SMV - სიმეპრევირი; SOF - სოფოსბუვირი; GFT - გუანოზინტრიფოსფატი; IMPDH - ინოზინმონოფოსფატდეჰიდროგენაზა; DAA - პირდაპირი მოქმედების ანტივირუსული საშუალებები; SVR - მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი; CHC - ქრონიკული C ჰეპატიტი.

შესავალი

ქრონიკული C ჰეპატიტი (CHC) ვითარდება ღვიძლის პროგრესირებადი დაზიანებით, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ციროზის და ჰეპატოცელულარული კიბოს განვითარება. ამჟამინდელი შეფასებით, დაახლოებით 130-150 მილიონი ადამიანი იტანჯება CHC-ით, სიკვდილიანობის მაჩვენებელი წელიწადში 350,000 შემთხვევას შეადგენს. დღეისათვის გამოვლენილია C ჰეპატიტის ვირუსის (HCV) 7 გენოტიპი, რომელთაგან მსოფლიოში ყველაზე გავრცელებული გენოტიპი 1 არის.

CHC-ის მიმდინარე მკურნალობა არის სოფოსბუვირი (SOF), ურიდინის ნუკლეოტიდის ანალოგი, რომელიც თრგუნავს არასტრუქტურულ პროტეინ პოლიმერაზას 5B (NS5B) და გამოიყენება სხვა პრეპარატებთან ერთად, მათ შორის პეგილირებულ ინტერფერონთან (PegIFN), რიბავირინთან (RBV) და პირდაპირ- მოქმედი ანტივირუსული საშუალებები (PPPD). SOF-ზე დაფუძნებული ინტერფერონის გარეშე სქემების გამოყენება იწვევს მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხის (SVR) სიხშირის 90%-ზე მეტ ზრდას მკურნალობის ხანგრძლივობის შემცირების ფონზე (≥ 12 კვირა). სხვა ინტერფერონისგან თავისუფალი სქემების დამტკიცება ელოდება III ფაზის კვლევების შედეგებს, რომლებიც აღმოჩნდა ისეთივე ეფექტური, როგორც SOF-ის შემცველი ინტერფერონის გარეშე რეჟიმები.

RBV-თან კომბინირებულმა თერაპიამ მნიშვნელოვნად გაზარდა PegIFN-ზე პასუხის მაჩვენებელი რეციდივების პრევენციით. RBV იყო PegIFN-ზე დაფუძნებული სქემების მნიშვნელოვანი კომპონენტი, რომელიც მოიცავს პირველი თაობის პროტეაზას ინჰიბიტორებს, რომლებიც გამოიყენება ვირუსოლოგიური გარღვევის ან რეციდივის თავიდან ასაცილებლად, მაგრამ II ფაზის კვლევების მონაცემები, რომლებიც იკვლევენ DAA-ზე დაფუძნებული ინტერფერონისგან თავისუფალი სქემებს, ვარაუდობენ, რომ RBV ჩართვა რეჟიმში არ არის საჭირო. ყოველთვის. მიუხედავად იმისა, რომ RBV ნაკლებად ტოქსიკურია PegIFN-ის არარსებობის შემთხვევაში, ის ტერატოგენულია და იწვევს ჰემოლიზურ ანემიას. ამიტომ, ამ მიმოხილვის მიზანი იყო პაციენტების პოპულაციების იდენტიფიცირება, რომლებისთვისაც რჩება რეკომენდაციები RBV-ის გამოყენების შესახებ, როგორც DAA-ს სხვადასხვა სქემების ნაწილი, რომლებიც ამჟამად დამტკიცებულია ან მოსალოდნელია, რომ დამტკიცდება უახლოეს მომავალში.

რიბავირინის მოქმედების მექანიზმი

ინფიცირებული უჯრედების გაქრობა (განკურნება) (მრუდის მეორე ფაზა) ანტივირუსული თერაპიის ფონზე ხდება მრავალი პარამეტრის გავლენის ქვეშ, რომელთაგან ზოგიერთი შეიძლება შეიცვალოს მკურნალობაზე პასუხის ოპტიმიზაციისთვის. ეს მოიცავს წამლის კომბინაციის ანტივირუსულ ეფექტურობას, მკურნალობის ხანგრძლივობას და RBV-ს გამოყენებას. ამრიგად, პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ მრუდის ნელი ვარდნა მეორე ფაზაში (როგორიცაა პაციენტები არახელსაყრელი IL28B გენოტიპით, ღვიძლის ციროზი, HCV გენოტიპი 3 ან 1a და ა.შ.) საჭიროებენ უფრო გამოხატული ანტივირუსული ეფექტურობის რეჟიმს შესაბამისი პერიოდის განმავლობაში. დროის. გარდა ამისა, RBV–ს გამოყენება შეიძლება ეფექტური იყოს როგორც მკურნალობის ხანგრძლივობის შესამცირებლად, ასევე SVR–ის სიხშირის გაზრდისთვის თერაპიის მოცემული ხანგრძლივობისთვის. ეს გამოწვეულია RBV-ში ვირუსული დატვირთვის შემცირების მეორე ფაზის დაჩქარებით ჯერ კიდევ უცნობი მექანიზმით პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს ვირუსის ეფექტურ სუპრესიას ინტერფერონისგან თავისუფალი სქემებით.

აღმოჩნდა, რომ RBV შეიძლება გამოიწვიოს გამოხატული, ზომიერი ან გარდამავალი ანტივირუსული ეფექტი პაციენტების მნიშვნელოვან ნაწილში, რომლებიც იღებენ მას მონოთერაპიის სახით. უფრო მეტიც, RBV მონოთერაპიის ფონზე, დაფიქსირდა შრატში ალანინ ამინოტრანსფერაზას დონის დაქვეითება, რაც არ იყო დამოკიდებული პრეპარატის ანტივირუსულ აქტივობაზე. შემოთავაზებულია წამლის მიერ ვირუსული რნმ პოლიმერაზას პირდაპირი დათრგუნვის არაერთი შესაძლო მექანიზმი. თუმცა, RBV მონოთერაპიის ზომიერი ანტივირუსული ეფექტი in vivo ხდის ამ ჰიპოთეზას (რნმ პოლიმერაზას პირდაპირი ინჰიბირება) ნაკლებად სავარაუდოს. ვარაუდობენ, რომ RBV-ის ანტივირუსული აქტივობა განპირობებულია გუანოზინტრიფოსფატის უჯრედშიდა მარაგის დაქვეითებით, რაც გამოწვეულია ინოზინმონოფოსფატდეჰიდროგენაზას (IMPDH) დათრგუნვით პრეპარატის მოქმედებით. თუმცა, სხვა ძლიერი სპეციფიკური IMPDH ინჰიბიტორები, რომლებიც გამოიყენება ცალკე ან RBV ან IFN-თან ერთად, მნიშვნელოვან გავლენას არ ახდენს HCV რეპლიკაციაზე CHC პაციენტებში. ეს ვარაუდობს, რომ IMPDH-ის დათრგუნვა არ არის დაკავშირებული RBV-ის ანტივირუსულ აქტივობასთან. HCV ინფიცირებულ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ RBV-ს, RBV-ის მუტაგენური თვისებების კონცეფცია, რაც იწვევს "შეცდომების კატასტროფის" განვითარებას, ანუ მუტანტის ვარიანტების განაწილების დარღვევას კვაზისახეობებში და არასიცოცხლისუნარიანი თაობის წარმოქმნას. ასევე შესწავლილია ვირუსული პოპულაციები. თუმცა, ურთიერთგამომრიცხავი შედეგები იქნა მიღებული. თუმცა, ახლახან ჩატარდა კვლევა, რომელშიც RBV-ით გამოწვეული მუტაციების ანალიზი ჩატარდა მაღალი სენსიტიური ღრმა თანმიმდევრობის მეთოდის გამოყენებით. ამ კვლევაში დადგინდა, რომ RBV იყო HCV მუტაგენური ნუკლეოტიდის ჩანაცვლების გამოწვევით, რამაც შეიძლება ახსნას RBV ანტივირუსული აქტივობა. მაგრამ RBV-ით გამოწვეული მუტაგენეზი არ ხსნის ბიოქიმიური პასუხის განვითარებას. დაბოლოს, ჰიპოთეზა, რომ RBV შეიძლება იმოქმედოს როგორც IFN სიგნალიზაციის მასტიმულირებელი ფაქტორი IFN-სტიმულირებული გენების ინდუქციის გაზრდით, არ არის დადასტურებული in vivo. ამრიგად, შეუსაბამობა ანტივირუსულ და ბიოქიმიურ პასუხს შორის RBV-ზე ვარაუდობს, რომ RBV შეიძლება იმოქმედოს სხვადასხვა მექანიზმით. ამავდროულად, პრეპარატის პირდაპირი ანტივირუსული მოქმედება ნაწილობრივ განპირობებულია მისი მუტაგენური თვისებებით, ხოლო არაპირდაპირი ბიოქიმიური ეფექტი რეალიზდება უცნობი მექანიზმით.

RBV-ის ეფექტი მკურნალობის ეფექტურობაზე HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებულ არაციროზულ პაციენტებში

სოფოსბუვირზე დაფუძნებული რეჟიმები

ინ ვიტრო, SOF-ის გამოხატული პანგენოტიპური აქტივობა HCV-ის მიმართ (გენოტიპები 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 4a, 5a და 6a) ნაჩვენები იყო კონცენტრაციებში, რომლებიც თრგუნავენ ვირუსის რეპლიკაციას 50%-ით, ტოლია 0,014-0,11 მკმოლი. ინ ვიტრო კვლევებმა ნარკოტიკების კომბინაციების გამოყენებით აჩვენა დამატებითი ურთიერთქმედება SOF-სა და IFN-ს შორის. SOF და RBV კომბინაციისთვის მხოლოდ მცირე სინერგიზმი იქნა ნაპოვნი. თუმცა, ELECTRON-ის II ფაზის კვლევაში, ყველა 10 ადრე არანამკურნალევი პაციენტი ინფიცირებული HCV გენოტიპებით 2 და 3, რომლებიც იღებდნენ SOF + RBV თერაპიას 12 კვირის განმავლობაში, მიაღწიეს SVR-ს 24 კვირისთვის (SVR24). კიდევ 10 ადრე არანამკურნალევი პაციენტი, ინფიცირებული HCV გენოტიპებით 2 და 3, იღებდა SOF მონოთერაპიას 12 კვირის განმავლობაში და მათგან მხოლოდ 6-მა მიაღწია SVR24-ს. ამ ჯგუფში, 10-ვე პაციენტს ჰქონდა სწრაფი რეაგირება და HCV რნმ-ის შეუმჩნეველი დონე მკურნალობის მე-4 კვირაში, რომელიც გაგრძელდა მკურნალობის დარჩენილი პერიოდის განმავლობაში. 4 პაციენტს განუვითარდა რეციდივი მკურნალობის დასრულების შემდეგ. შერჩევის მცირე ზომის გამო კვლევის შეზღუდული სტატისტიკური მნიშვნელობის მიუხედავად, ეს შედეგები ხაზს უსვამს RBV-ს მნიშვნელოვან როლს რეციდივების თავიდან აცილებაში და ანტივირუსული პასუხის შენარჩუნებაში.

სოფოსბუვირი და რიბავირინი

დამოუკიდებელმა კვლევამ შეაფასა SOF RBV-სთან ერთად 24 კვირის განმავლობაში. HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებულ პაციენტებში, რომლებიც არ მკურნალობდნენ. კვლევის მეორე ნაწილში, 50 პაციენტი რანდომიზირებული იყო SOF-ის მისაღებად RBV-სთან ერთად, რომელიც შეყვანილი იყო სხეულის წონის მიხედვით ან დაბალი დოზით 600 მგ/დღეში. SVR24 მაჩვენებელი იყო 68% პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ RBV-ით სხეულის წონის მიხედვით და მხოლოდ 48% პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ RBV დაბალი დოზით. თუმცა, დაბალი ღირებულება-სარგებლის თანაფარდობის გათვალისწინებით, ეს სტრატეგია არ არის რეკომენდებული HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებული პაციენტებისთვის.

სოფოსბუვირი და ლედიპასვირი

III ფაზის სამმა კვლევამ შეაფასა SOF-ის კომბინაცია ლედიპასვირთან (LDV) (NS5A ინჰიბიტორი) RBV-ით და მის გარეშე (1000 მგ/დღეში 75 კგ-ზე ნაკლები წონის პაციენტებში და 1200 მგ/დღეში 75 კგ-ზე მეტი წონის პაციენტებში). HCV 1 გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტთა სხვადასხვა ჯგუფში (ცხრილი 1). მნიშვნელოვანია, რომ ეს კვლევები არ იყო საკმარისი იმისათვის, რომ შეედარებინათ პასუხები რეჟიმებზე RBV-ით და მის გარეშე, ან მკურნალობის ეფექტურობა 12 და 24 კვირაში. ადრე არანამკურნალევ პაციენტებში ციროზის გარეშე, ინფიცირებული HCV გენოტიპი 1-ით, SOF + LDV რეჟიმი 8 კვირის განმავლობაში. იყო ისეთივე ეფექტური, როგორც SOF + LDV ერთად RBV 8 კვირის განმავლობაში. და SOF + LDV რეჟიმი 12 კვირის განმავლობაში. SVR მაჩვენებელი იყო 94% vs 93% vs 95%, შესაბამისად. არანამკურნალევ პაციენტებში ღვიძლის ციროზით ან მის გარეშე, ინფიცირებულნი HCV გენოტიპი 1-ით, SOF + LDV რეჟიმი 12 კვირის განმავლობაში. იყო ისეთივე ეფექტური, როგორც SOF + LDV ერთად RBV 12 კვირის განმავლობაში. და SOF + LDV ან SOF + LDV + RBV 24 კვირის განმავლობაში. (99 vs 97 vs 98 vs 99% შესაბამისად). პაციენტებში ციროზის გარეშე, RBV დანამატს არ ჰქონდა გავლენა SVR-ზე. მესამე კვლევამ შეაფასა იმავე რეჟიმების ეფექტურობა, როგორც პირველი 2 კვლევა, მაგრამ ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში ციროზით ან მის გარეშე. SVR სიხშირეები მსგავსი იყო RBV-ით და მის გარეშე (96% და 99% 12 და 24 კვირა, შესაბამისად) და გარეშე (94% და 99% 12 და 24 კვირა, შესაბამისად). პაციენტებში ციროზის გარეშე, RBV გამოყენება არ იმოქმედებს SVR-ზე. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებული ღვიძლის ციროზის გარეშე პაციენტებში შეიძლება გამოყენებულ იქნას SOF და LDV RBV გარეშე.

სოფოსბუვირი და დაკლატასვირი

დაკლატასვირი (DCV) არის ძლიერი პანგენოტიპური NS5A ინჰიბიტორი ანტივირუსული აქტივობით HCV გენოტიპების 1-6-ის მიმართ, რომელიც გამოიყენება SOF-თან ერთად CHC-ის სამკურნალოდ. ამ კომბინაციის (SOF + DCV) ეფექტურობა RBV-ით და მის გარეშე (1000 მგ/დღეში 75 კგ-ზე ნაკლები წონის მქონე პაციენტებში და 1200 მგ/დღეში 75 კგ-ზე მეტი წონის მქონე პაციენტებში) ძირითადად შესწავლილი იყო პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ ღვიძლის ციროზი, ინფიცირებული გენოტიპი 1 ვირუსი. პაციენტები რანდომიზებულნი იყვნენ ჯგუფებად, რომლებიც იღებდნენ SOF + DCV RBV-ით და მის გარეშე 12 კვირის განმავლობაში. (82 ადრე არანამკურნალევი პაციენტი) ან 24 კვირა. (41 პაციენტი, რომლებმაც ადრე აღნიშნეს თერაპიული უკმარისობა ტელაპრევირით ან ბოცეპრევირით IFN-თან და RBV-თან ერთად თერაპიის დროს). არანამკურნალევ პაციენტებში, SVR12 სიხშირე იყო 100% და 95% SOF + DCV და SOF + DCV + RBV ჯგუფებში, შესაბამისად. პაციენტების ჯგუფში, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ ვირუსოლოგიური უკმარისობა პროტეაზას ინჰიბიტორებით თერაპიაზე, SVR12 სიხშირე იყო 100% და 95% SOF + DCV და SOF + DCV + RBV ჯგუფებში, შესაბამისად. რეალურ კლინიკურ პრაქტიკაში პაციენტთა უკონტროლო ჯგუფში, SVR4 მაჩვენებელი იყო 100% 20 პაციენტში მძიმე ფიბროზით (მაგრამ ციროზის გარეშე, ფიბროზი დადგმული არაინვაზიური მარკერების საფუძველზე), ინფიცირებული HCV გენოტიპი 1-ით, რომლებმაც მიიღეს SOF + DCV გარეშე. RBV 12 კვირის განმავლობაში. . პაციენტთა მცირე რაოდენობის გამო, რომლებიც მკურნალობენ ამ სქემით, არ არის შესაძლებელი საბოლოო დასკვნების გამოტანა RBV დანამატის ეფექტურობასთან დაკავშირებით. თუმცა, ეს წინასწარი შედეგები მიუთითებს, რომ არ არის საჭირო ამ კომბინაციაში RBV-ის დამატება.

სოფოსბუვირი და სიმეპრევირი

COSMOS კვლევაში, SOF-ისა და სიმეპრევირის (SMV) კომბინაციის ეფექტურობა, პროტეაზას ინჰიბიტორი, RBV-ით ან მის გარეშე 12 ან 24 კვირის განმავლობაში. შეფასებული იყო პაციენტებში მძიმე ფიბროზის გარეშე, ინფიცირებულნი HCV გენოტიპი 1-ით, რომლებმაც ადრე არ მიიღეს მკურნალობა ან ვერ მიაღწიეს პასუხს წინა თერაპიაზე. SVR12 მიღწეული იქნა 108 პაციენტიდან 98-ში (91%), რომლებიც მკურნალობდნენ RBV-ით და 56-ში (95%) 59 პაციენტიდან, რომლებიც არ მკურნალობდნენ RBV-ით. SVR12 სიხშირე მსგავსი იყო წინა თერაპიის სტატუსის მიუხედავად (40 გულუბრყვილო პაციენტიდან 38 წინააღმდეგ 127-დან 116-დან 127-დან 116-დან, ვინც არ უპასუხა) და მკურნალობის ხანგრძლივობის (77 82 პაციენტიდან 12 კვირის თერაპიის შემდეგ 77 პაციენტიდან 85 პაციენტიდან 24 კვირის შემდეგ). კვირა. თერაპიის). არც RBV და არც თერაპიის ხანგრძლივობას არ ჰქონდა მკაფიო გავლენა SVR სიხშირეზე პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ HCV-ით Gln80Lys პოლიმორფიზმით საწყის ეტაპზე. დაფიქსირდა მაღალი SVR მაჩვენებელი HCV გენოტიპი 1a-ით ინფიცირებულ პაციენტებში, მიუხედავად Gln80Lys პოლიმორფიზმის საწყის ეტაპზე, და პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ HCV გენოტიპი 1b. ეს შედეგები დადასტურდა III ფაზის კლინიკურ კვლევაში პაციენტებში ციროზის გარეშე. ამრიგად, RBV-ს დამატება არ აძლიერებს თერაპიის ეფექტურობას მძიმე ფიბროზის გარეშე პაციენტებში, მიუხედავად წინა თერაპიის სტატუსისა ან HCV ქვეტიპისა. ეს კომბინაცია შეიძლება რეკომენდირებული იყოს როგორც RBV-ის გარეშე რეჟიმი ყველა პაციენტისთვის, რომელიც ინფიცირებულია HCV გენოტიპი 1-ით, განსაკუთრებით პაციენტებისთვის ციროზის გარეშე.

პარიტაპრევირზე დაფუძნებული რეჟიმები

AbbVie რეჟიმი მოიცავს პარიტაპრევირს (ადრე ABT-450)/რიტონავირს ფიქსირებული დოზით ომბიტასვირით (ყოფილი ABT-267) ერთჯერადი დოზის ფორმით და დასაბუვირს (ყოფილი ABT-333) (3-DAA) წონაზე დაფუძნებული RBV სხეულით (1000). მგ/დღეში 75 კგ-ზე ნაკლები წონის პაციენტებში და 1200 მგ/დღეში 75 კგ-ზე მეტი წონის პაციენტებში ან მის გარეშე. პარიტაპრევირი, HCV NS3/4A პროტეაზას ინჰიბიტორი ნანომოლარული პოტენციალით in vitro, ინიშნება რიტონავირის (პარიტაპრევირი/რიტონავირი) დაბალ დოზებთან ერთად, CYP3A4 ინჰიბიტორი, რომელსაც არ გააჩნია ანტივირუსული მოქმედება თავისთავად. ომბიტასვირი არის HCV NS5A-ს ინჰიბიტორი პიკომოლარული პოტენციალით in vitro და დასაბუვირი არის HCV NS5B RNA პოლიმერაზას ინჰიბიტორი ნანომოლარული პოტენციით in vitro. III ფაზის ოთხმა კვლევამ გამოიკვლია 3-DAA რეჟიმის ეფექტურობა HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებულ პაციენტთა სხვადასხვა ჯგუფში, მათ შორის პაციენტებში ციროზის გარეშე, რომლებიც ადრე არ იღებდნენ მკურნალობას და პაციენტებს ციროზის გარეშე, რომლებიც ადრე იღებდნენ PegIFN და RBV თერაპიას (ცხრილი 2 ). მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ეს კვლევები არ იყო საკმარისი იმისათვის, რომ შეედარებინათ პასუხები თერაპიაზე RBV-ით და მის გარეშე.

პლაცებოზე კონტროლირებადი კვლევა მოიცავდა 631 პაციენტს ციროზის გარეშე, ინფიცირებული HCV გენოტიპი 1-ით და ადრე არ იყო ნამკურნალები. ამ კვლევაში, თერაპიის ფონზე 3-DAA + RBV რეჟიმის მიხედვით 12 კვირის განმავლობაში. იყო მაღალი SVR12 მაჩვენებელი 96.2% (455 473-დან). ეს მაჩვენებელი თითქმის იგივე იყო HCV გენოტიპებით ინფიცირებულ პაციენტებში 1a (95.3%; 307 322-დან) და 1b (98%; 148 151-დან). ამ მონაცემებზე დაყრდნობით, 2 დიდი ფაზის III კვლევა შემუშავებული იყო RBV-ის ეფექტის შესაფასებლად 3-DAA-სთან კომბინაციაში 12 კვირის განმავლობაში გამოყენებისას. თერაპიის ეფექტურობასა და უსაფრთხოებაზე HCV 1a ან 1b გენოტიპით ინფიცირებული ღვიძლის ციროზის გარეშე პაციენტებში, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ მკურნალობა. ამ კვლევებმა მოიხსენია მაღალი SVR12 სიხშირე 99.5% (209 210-დან) და 99.0% (207 209-დან) პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ HCV გენოტიპი 1b, RBV დანამატებით და მის გარეშე, შესაბამისად. ეს ვარაუდობს, რომ RBV არ ზრდის პასუხის მაჩვენებელს 1b გენოტიპის HCV ინფექციის მქონე პაციენტებში, რაც მათ საშუალებას აძლევს გამოიყენონ რეჟიმი RBV-ის გარეშე. პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ HCV გენოტიპი 1a, მაღალი SVR მაჩვენებელი აღინიშნა როგორც RBV-ით, ასევე მის გარეშე (97%; 97 100-დან) (90.2%; 185 205-დან). არა-RBV ჯგუფს ჰქონდა უფრო მაღალი ვირუსოლოგიური უკმარისობის მაჩვენებელი (7.8% vs 2.0%). ჯგუფებს შორის განსხვავება ვარაუდობს, რომ RBV აუმჯობესებს მკურნალობის ეფექტურობას HCV 1a გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში, რაც საშუალებას გვაძლევს რეკომენდაცია გავუწიოთ 3-DAA + RBV სქემას, როგორც ოპტიმალურ მკურნალობას ამ პაციენტებისთვის.

პლაცებოზე კონტროლირებად კვლევაში ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ 3-DAA + RBV რეჟიმით 12 კვირის განმავლობაში, SVR12 მაჩვენებელი იყო 96.3% (286 297-დან). ვირუსოლოგიური უკმარისობის სიხშირე თითქმის იგივე იყო HCV 1a და 1b გენოტიპებით ინფიცირებულ პაციენტებში: 2.9% (5 173-დან) და 1.6% (2 123-დან), შესაბამისად. SVR12 სიხშირე მსგავსი იყო წინა მკურნალობის სტატუსის მიუხედავად: 95.3 (82 86-დან), 100 (65 65-დან) და 95.2% (139 146-დან) პაციენტებში, რომლებმაც განიცადეს რეციდივი, მათ, ვინც მიაღწია ნაწილობრივ პასუხს და მათ, ვინც ვერ მიაღწია. პასუხი, შესაბამისად. ამ მონაცემებზე დაყრდნობით, RBV 3-DAA რეჟიმში ჩართვის სარგებელი შეფასებული იყო ექსკლუზიურად HCV გენოტიპის 1b-ით ინფიცირებულ, არაციროზულ პაციენტებში, რომლებიც ადრე მკურნალობდნენ PegIFN და RBV. ეს პაციენტები შემთხვევით დაყვეს ჯგუფებად, რომლებიც მკურნალობდნენ 3-DAAA რეჟიმით 12 კვირის განმავლობაში. RBV-ით ან მის გარეშე. არა-RBV ჯგუფში SVR12 მაჩვენებელი იყო 100% (91 91-დან), რაც არ იყო ნაკლები RBV ჯგუფში (97%; 85 88-დან). მკურნალობის დროს არ ყოფილა ვირუსოლოგიური უკმარისობა. სქემა 3-DAAA 12 კვირის განმავლობაში. საკმარისია მკურნალობაზე ოპტიმალური პასუხის მისაღწევად HCV ინფიცირებულ 1b გენოტიპის პაციენტებში ციროზის გარეშე, რომლებმაც ადრე მიიღეს PegIFN და RBV თერაპია. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, რეჟიმი 3-DAA-ით RBV-ის გარეშე 12 კვირის განმავლობაში. არის ოპტიმალური მკურნალობა HCV 1b გენოტიპით ინფიცირებული პაციენტებისთვის. მის გამოყენებას თან ახლავს HCV ერადიკაციის მაღალი მაჩვენებელი. HCV 1a გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებს სჭირდებათ RBV-ს სრული დოზა ვირუსის ერადიკაციის შანსების მაქსიმალურად გაზრდის მიზნით.

დაკლატასვირზე დაფუძნებული რეჟიმები

ქრონიკული C ჰეპატიტის სამკურნალოდ, DCV შეყვანილი იყო SOF-თან ერთად და სხვა DAA-ებთან ერთად. რანდომიზებული, ღია ეტიკეტირების, II ფაზის კვლევამ შეაფასა 12- და 24-კვირიანი სქემები DCV დაბალი დოზით (30 მგ/დღეში) + SMV (NS3 პროტეაზას ინჰიბიტორი, 150 მგ/დღეში) RBV-ით ან მის გარეშე (1000 მგ/დღეში). დღეში 75 კგ-ზე ნაკლები სხეულის მასის მქონე პაციენტებში და 1200 მგ/დღეში 75 კგ-ზე მეტი სხეულის მასის მქონე პაციენტებში), პაციენტებში 1-ლი გენოტიპის ქრონიკული HCV ინფექციით, ძირითადად ღვიძლის ციროზის გარეშე. HCV გენოტიპის 1b მქონე პაციენტებიდან, არანამკურნალევი პაციენტების 84.9% და 74.5% და არანამკურნალევი პაციენტების 69.6% და 95.0% მიაღწიეს SVR12 DCV + SMV RBV გარეშე და RBV შესაბამისად. პასუხის ხანგრძლივობას არ ჰქონდა მნიშვნელოვანი გავლენა მის სიხშირეზე. RBV-ის დამატება DCV + SMV რეჟიმზე ასევე მცირე ან საერთოდ არ იმოქმედა SVR12 სიხშირეზე: არანამკურნალევ პაციენტებში, არ აღინიშნებოდა SVR12 სიხშირის ზრდა RBV-ით, მაშინ როცა პაციენტთა უფრო მცირე ქვეჯგუფში, რომლებმაც ვერ მიაღწიეს პასუხს წინა თერაპიაზე , SVR12 მაჩვენებელი ფონური RBV იყო უფრო მაღალი. HCV გენოტიპის 1a მქონე პაციენტებს შორის, DCV + SMV რეჟიმის გამოყენებამ RBV-ით გამოიწვია პასუხის მაჩვენებელი 66.7% პაციენტებში, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ მკურნალობა და არაეფექტური იყო პაციენტებში, რომლებმაც ვერ მიაღწიეს პასუხს წინა თერაპიაზე.

ასუნაპრევირი (ASV) არის NS3 პროტეაზას ინჰიბიტორი, აქტიური 1, 4, 5 და 6 გენოტიპების წინააღმდეგ in vitro. DCV + ASV კომბინაციის წინასწარი კლინიკური შეფასებისას, მაღალი SVR სიხშირე იყო მიღებული პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ HCV გენოტიპი 1b. თუმცა, ეფექტურობა 1a გენოტიპთან შედარებით შეზღუდული იყო. ამასთან დაკავშირებით, III ფაზის დიდმა კლინიკურმა კვლევამ გამოიკვლია DCV + ASV ორალური კომბინაციის უსაფრთხოება და ეფექტურობა RBV-ს გარეშე 24 კვირის განმავლობაში. პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი არიან HCV გენოტიპით 1b (მათ შორის, ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში), რომლებმაც ადრე არ მიიღეს მკურნალობა, ვერ მიაღწიეს პასუხს წინა PegIFN + RBV თერაპიაზე, ან აქვთ სამედიცინო უკუჩვენებები PegIFN + RBV-ს გამოყენებაზე და / ან ადრე ცუდად მოითმენდა ამ დიაგრამას. SVR-ის სიხშირე ამ კვლევაში მერყეობდა 82%-დან ადრე არარეაგირებულ პაციენტებში 91%-მდე ადრე არანამკურნალევ პაციენტებში. ამ კვლევის ერთ-ერთი ნაკლოვანება არის ჯგუფის არარსებობა, რომელშიც RBV დაემატება მკურნალობის რეჟიმს. შესაძლებელია, რომ RBV-ს დამატებამ გააუმჯობესოს მკურნალობის ეფექტურობა პაციენტების ქვეჯგუფებში, რომლებსაც აქვთ ყველაზე დაბალი SVR სიხშირე ამ ორკომპონენტიან სქემაში. საინტერესოა, რომ DCV და ASV შეყვანა PegIFN-ით და RBV-ით 24 კვირაში თან ახლდა SVR12-ის მაღალი სიხშირე (98.9%) HCV 1b გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში, რომლებმაც ვერ მიაღწიეს პასუხს წინა თერაპიაზე. ეს მიუთითებს დამხმარე მკურნალობის სარგებლიანობაზე ცუდად რეაგირების მქონე პაციენტების ამ ჯგუფში.

სამი ანტივირუსული პრეპარატის კომბინაცია მოქმედების სხვადასხვა მექანიზმით ასევე ზრდის წინააღმდეგობის ბარიერს და შესაძლოა გაზარდოს მკურნალობის ეფექტურობა. ამასთან დაკავშირებით, DCV, ASV და ბეკლაბუვირის (BMS-791325), არანუკლეოზიდური თითის პოლიმერაზას ინჰიბიტორის სრული ორალური კომბინაცია, წარმატებით იქნა ტესტირება (92% SVR12) II ფაზის კვლევაში. ამ შედეგების საფუძველზე, III ფაზის კვლევა შემუშავებული იყო ამ სრულორალური კომბინაციის ეფექტურობის შესაფასებლად RBV-ის გარეშე არაციროზულ პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ გენოტიპი 1 HCV-ით, არანამკურნალევი და ადრე ნამკურნალები. საერთო ჯამში, SVR12 მიაღწია პაციენტების 91%-ს. ამავდროულად, უფრო მაღალი SVR მაჩვენებელი დაფიქსირდა HCV გენოტიპი 1a ინფიცირებულ პაციენტებში 1b გენოტიპთან შედარებით (100 vs 85-90%), რაც მიუთითებს RBV-ს შემცველი რეჟიმის ეფექტურობის შესწავლის აუცილებლობაზე HCV ინფიცირებულ პაციენტებში. გენოტიპი 1a. თუმცა, უსაფრთხოების შეშფოთების გამო, Bristol-Myers Squibb-მა ახლახან გადაწყვიტა არ დაარეგისტრიროს ეს კომბინაცია აშშ-ს (FDA) და ევროპის (EMEA) წამლების ადმინისტრაციაში.

RBV-ის გავლენა მკურნალობის ეფექტურობაზე HCV 1 გენოტიპით ინფიცირებულ ციროზულ პაციენტებში

სოფოსბუვირზე დაფუძნებული რეჟიმები

სოფოსბუვირი და ლედიპასვირი

SOF + LDV რეჟიმის ეფექტურობა RBV-ით ან მის გარეშე (1000 მგ/დღეში 75 კგ-ზე ნაკლები წონის პაციენტებში და 1200 მგ/დღეში 75 კგ-ზე მეტი წონის მქონე პაციენტებში) 12 ან 24 კვირის განმავლობაში. შეფასებული იყო არანამკურნალევი HCV გენოტიპი 1 ინფიცირებულ პაციენტებში ციროზით ან მის გარეშე. ციროზის მქონე პაციენტებში (METAVIR სტადიის F4 ან Ishak ქულა 5-6; FibroScan-ის ქულა > 12.5 კპა ან Fibrotest ქულა > 0.75 და APRI > 2), SVR12 მაჩვენებელი იყო 100% SOF + LDV RBV-ით 12 ან 24 კვირის განმავლობაში. და 94% SOF + LDV მკურნალობის დროს 12 ან 24 კვირის განმავლობაში. ეს მიუთითებს RBV-ს დადებით ეფექტზე და ასევე იმაზე, რომ SOF + LDV + RBV რეჟიმი 12 კვირის განმავლობაში. ოპტიმალურია HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებული ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ მკურნალობა (იხ. ცხრილი 1). სხვა კვლევამ შეაფასა იგივე 4 კოჰორტა ღვიძლის ციროზის იგივე განმარტებით, როგორც წინა კვლევაში, მაგრამ ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში ციროზით და მის გარეშე. SVR-ის სიხშირე თითქმის ერთნაირი იყო ყველა ჯგუფში. თუმცა, ეს იყო გარკვეულწილად დაბალი ციროზის მქონე პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ 12 კვირის განმავლობაში. RBV-ს დამატებით (82%) და მის გარეშე (86%), შედარებით პაციენტებთან, რომლებიც მკურნალობდნენ 24 კვირის განმავლობაში. RBV-ით და მის გარეშე (თითოეული 100% ორივე ჯგუფში) (იხ. ცხრილი 1). ციროზით დაავადებული 513 პაციენტისგან მიღებული მონაცემების ანალიზის შედეგები, რომლებიც ჩართული იყო II-III ფაზის სხვადასხვა კვლევებში, რომლებმაც შეაფასეს SOF + LDV კომბინაციის ეფექტურობა, მიუთითებს, რომ SOF + LDV გამოყენება 12 კვირის განმავლობაში. შესაძლოა საკმარისი იყოს HCV 1 გენოტიპით ინფიცირებული პაციენტების სამკურნალოდ, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ მკურნალობა. მეორეს მხრივ, SVR12-ის სიხშირე SOF + LDV-ის გამოყენების ფონზე 12 კვირის განმავლობაში. ციროზის მქონე პაციენტებში, რომლებმაც ადრე მიიღეს მკურნალობა, ეს იყო 90% 96%-თან შედარებით SOF + LDV + RBV მკურნალობის ფონზე 12 კვირის განმავლობაში. და 98–100% SOF + LDV 24 კვირის განმავლობაში, RBV-ით ან მის გარეშე. ამრიგად, SOF + LDV + RBV რეჟიმი 12 კვირის განმავლობაში არის ალბათ ყველაზე ეფექტური და ეკონომიური თერაპია ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში ღვიძლის ციროზით დაინფიცირებული HCV გენოტიპი 1-ით. SOF + LDV + RBV რეჟიმის ეფექტურობა 12 კვირის განმავლობაში. და SOF + LDV კომბინაციები 24 კვირის განმავლობაში. HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებული ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში, რომლებმაც ადრე ვერ მიაღწიეს პასუხს პირველი თაობის პროტეაზას ინჰიბიტორებით თერაპიაზე (ორივე ჯგუფში SVR12 მაჩვენებელი იყო 95%). სამწუხაროდ, ამ კვლევამ არ შეაფასა SOF + LDV რეჟიმის ეფექტურობა RBV-ით 12 კვირის განმავლობაში. SVR12 სიხშირე 20 HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებულ პაციენტებში ციროზით (Child-Pugh B), რომლებიც მკურნალობდნენ SOF + LDV 12 კვირის განმავლობაში. იყო მხოლოდ 65%. სხვა კვლევაში, SOF + LDV ერთად RBV ეფექტური იყო 12 კვირის განმავლობაში. იმავე სქემის ეფექტურობასთან შედარებით 24 კვირის განმავლობაში. პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი არიან HCV გენოტიპი 1-ით ციროზით (ჩილდ-პუგის სტადიები B და C). უკონტროლო ჯგუფის ბოლო მონაცემები რეალურ პრაქტიკაში ვარაუდობს, რომ ამ რეჟიმის გამოყენება 12 კვირის განმავლობაში. RBV-ით (164 პაციენტი) და RBV-ის გარეშე (21 პაციენტი) პაციენტებში ღვიძლის დეკომპენსირებული ციროზით, ინფიცირებული HCV გენოტიპი 1-ით, გამოიწვია SVR-ის მიღწევა, შესაბამისად, 86 და 81%-ში. RBV ჯგუფში ეფექტურობის უმნიშვნელო ზრდამ შეიძლება ხელი შეუწყოს მის გამოყენებას HCV გენოტიპის 1-ის მქონე პაციენტებში. ამრიგად, RBV-ს გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს თერაპიის ხანგრძლივობა 12 კვირამდე. პაციენტებში ღვიძლის ციროზით, რომლებმაც ადრე მიიღეს მკურნალობა. მისი გამოყენება რეკომენდებულია დეკომპენსირებული ციროზის მქონე პაციენტებში. ზოგადი დასკვნა, როგორც ჩანს, არის ის, რომ RBV-ს დამატება 12-კვირიან SOF + LDV რეჟიმზე აუმჯობესებს SVR-ის მაჩვენებელს.

სოფოსბუვირი და დაკლატასვირი

II ფაზის კლინიკურ კვლევაში, ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტების რაოდენობა უკიდურესად შეზღუდული იყო, თერაპიის უფრო მოკლე კურსის (12 კვირა) ეფექტურობა არ იყო შეფასებული პაციენტებში, რომლებიც ადრე წარუმატებელი აღმოჩნდა პროტეაზას ინჰიბიტორების გამოყენების ფონზე. ეს მიუთითებს იმაზე, რომ RBV-ის პოტენციური როლი მკაფიოდ არ არის დადგენილი და საჭიროა მეტი მონაცემები კლინიკური კვლევებიდან ან რეალური კოჰორტებიდან. SOF + DCV რეჟიმის ეფექტურობა 12 და 24 კვირის განმავლობაში. RBV-ით ან მის გარეშე შესწავლილი იყო მონაცემების საფუძველზე რეალური ცხოვრების დიდი ჯგუფიდან, რომელიც მოიცავდა პაციენტებს ციროზით (დიაგნოზირებული არაინვაზიური მარკერებით) ინფიცირებული HCV გენოტიპი 1-ით. ეს კვლევა არ იყო კონტროლირებადი და მკურნალობის არჩევანი გაკეთდა შეხედულებისამებრ. ექიმი. ამიტომ, ძნელია გარკვეული დასკვნების გამოტანა ამ პოპულაციაში RBV-ს გამოყენებასთან და მკურნალობის ოპტიმალურ ხანგრძლივობასთან დაკავშირებით. თუმცა, SVR4 სიხშირე იყო 76.5 (26 34-დან), 100 (9 9-დან), 94 (203 216-დან) და 98.3% (59 60-დან) პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ ამ რეჟიმით RBV-ით და მის გარეშე. ის 12 კვირის განმავლობაში, და პაციენტებში, რომლებიც იღებენ იმავე თერაპიას 24 კვირის განმავლობაში, შესაბამისად. წინასწარი მონაცემების საფუძველზე შეიძლება დავასკვნათ, რომ RBV შეიძლება შეამციროს მკურნალობის ხანგრძლივობა 12 კვირამდე. ამ პოპულაციაში. თუმცა, მეტი მონაცემებია საჭირო პაციენტებში, რომლებიც იღებენ SOF + DCV RBV-ით 12 კვირის განმავლობაში. ამ რეჟიმის ეფექტურობა შეფასდა 45 პაციენტში ღვიძლის დეკომპენსირებული ციროზით, ინფიცირებული HCV გენოტიპი 1-ით, რომლებიც ჩართული იყვნენ III ფაზის უკონტროლო კვლევაში. RBV-ის საწყისი დოზა იყო 600 მგ დღეში. ეს დოზა გაიზარდა 1000 მგ-მდე დღეში ჰემოგლობინის დონის და თირკმელების ფუნქციის გათვალისწინებით. საერთო SVR მაჩვენებელი12 იყო 82%. მკურნალობა არ იყო თანაბრად ეფექტური პაციენტებში A და B სტადიების ციროზის (> 90%) და C სტადიის მქონე პაციენტებში (< 60 %) по шкале Чайлда-Пью. Это позволяет предположить, что применение схемы SOF + DCV с RBV (с повышением дозы) в течение 12 нед. является оптимальным методом лечения больных с декомпенсированным циррозом печени в стадиях A и B по шкале Чайлда-Пью, инфицированных HCV генотипа 1 . Комбинация SOF + DCV с RBV (45 пациентов) и без него (5 пациентов) назначалась на 12 нед. больным с циррозом печени, инфицированным HCV генотипа 1, вошедших в реальную неконтролируемую когорту. Частота УВО равнялась 82 и 60 % на фоне применения RBV и без него соответственно . Небольшой выбор участников, а также то, что выбор терапии проводился по усмотрению врача, не позволяют убедительно подтвердить эффективность применения RBV у этих больных. Из вышесказанного следует, что применение комбинации SOF + DCV с RBV в течение 12 нед. можно рекомендовать пациентам, инфицированным HCV генотипа 1, с декомпенсированным циррозом печени стадии B по шкале Чайлда-Пью. Необходимы дополнительные данные относительно пациентов с более тяжелым поражением печени (стадия C по шкале Чайлда-Пью).

სოფოსბუვირი და სიმეპრევირი

SOF + SMV რეჟიმის ეფექტურობა RBV-ს გარეშე 12 კვირის განმავლობაში. შესწავლილი იყო III ფაზის კლინიკურ კვლევაში HCV 1 გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში ღვიძლის კომპენსირებული ციროზით (სიმკვრივე განისაზღვრება FibroScan მეთოდით, 12,5 კპა-ზე მეტი). SVR სიხშირე მოსალოდნელზე დაბალი იყო: 88 (44 50-დან), 79 (42 53-დან), 83 (60 72-დან) და 84% (26 31-დან) ადრე არანამკურნალევ, ადრე ნამკურნალევ პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ HCV გენოტიპებით 1a და 1b, შესაბამისად. სამწუხაროდ, SOF + SMV რეჟიმის ეფექტურობა წონაზე დაფუძნებული RBV 12 კვირის განმავლობაში არ არის ეფექტური. არ იყო შეფასებული ამ კვლევაში. SOF-თან IFN-ის გარეშე სხვა კომბინაციების მონაცემები ვარაუდობს, რომ წონაზე დაფუძნებული RBV (1000 ან 1200 მგ სხეულის წონის მქონე პაციენტებში) დამატება< 75 и? 75 кг соответственно), к SOF и SMV можно рекомендовать у пациентов с компенсированным циррозом, инфицированных HCV генотипа 1. Эффективность и безопасность применения SOF + SMV в течение 12 или 24 нед. с RBV или без него у больных с декомпенсированным циррозом, инфицированных HCV генотипа 1, оценивались в нескольких реальных когортах . Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что добавление RBV может повысить частоту УВО12 в этой популяции .

პარიტაპრევირზე დაფუძნებული რეჟიმები

III ფაზის დიდი რანდომიზებული კლინიკური კვლევები გამოიკვლიეს 3-DAA რეჟიმის ეფექტურობა და უსაფრთხოება RBV-ით (1000 ან 1200 მგ/დღეში სხეულის წონის მიხედვით) გამოყენებული 12 ან 24 კვირის განმავლობაში. HCV-ით ინფიცირებულ 1 გენოტიპის 380 პაციენტში ღვიძლის კომპენსირებული ციროზით (METAVIR ქულა > F3, ან იშაკ ქულა > 4, ან ფიბროსკანის შედეგები ≥ 14,6 კპა). ქვეჯგუფის ანალიზში აღმოჩნდა, რომ განსხვავება SVR12 სიხშირეებში ქვეჯგუფებს შორის, რომლებსაც მკურნალობდნენ 12 და 24 კვირის განმავლობაში, ძირითადად განპირობებული იყო განსხვავებული პასუხით პაციენტებში 1a გენოტიპით, რომლებმაც ვერ მიაღწიეს მკურნალობაზე წინა პასუხს. ამ მონაცემებს მხარს უჭერს ის ფაქტი, რომ როგორც ვირუსის ქვეტიპი, ასევე წინა თერაპიაზე პასუხის ნაკლებობა იყო იდენტიფიცირებული, როგორც SVR12-ის პროგნოზირება. ციროზის მქონე პაციენტებმა, რომლებმაც ადრე არ უპასუხეს თერაპიას, მიაღწიეს SVR12 შემთხვევათა 86.7% და 95.2% 12 და 24 კვირის განმავლობაში მკურნალობისას. შესაბამისად. ამრიგად, 1a გენოტიპის მქონე პაციენტებში, რომლებმაც ადრე ვერ მიაღწიეს პასუხს მკურნალობაზე, SVR12 მაჩვენებელი იყო 80% (40 50-დან) მკურნალობის დროს 12 კვირის განმავლობაში. და 93% (39 42-დან) 24 კვირის მკურნალობით. 1a გენოტიპის მქონე პაციენტების ყველა სხვა ქვეჯგუფში, მათ შორის პაციენტებში, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ მკურნალობა, ისევე როგორც პაციენტებში ნაწილობრივი პასუხით და რეციდივით წინა თერაპიის შემდეგ, პასუხის მაჩვენებელი მერყეობდა 92-დან 100%-მდე მკურნალობისას 12 და 24 კვირის განმავლობაში. 1b გენოტიპის მქონე პაციენტებს შორის, ერთის გარდა, ყველა პაციენტმა მიაღწია SVR12 მკურნალობით როგორც 12, ასევე 24 კვირის განმავლობაში. . ამ მონაცემების და ციროზის გარეშე მიღებული შედეგების გათვალისწინებით (იხ. ცხრილი 2), ცხადია, რომ არ არის საჭირო RBV რეჟიმის ეფექტურობის შეფასება HCV გენოტიპი 1a-ით ინფიცირებულ პაციენტებში. თუმცა, RBV-ის როლი და მისი ჩართვის აუცილებლობა, რათა გაზარდოს პასუხის სიხშირე გენოტიპი 1b HCV-ით ინფიცირებულ პაციენტებში, ღვიძლის კომპენსირებული ციროზით, ბოლომდე არ იყო დადგენილი ამ კლინიკურ კვლევაში. ამასთან დაკავშირებით, 3-DAA რეჟიმის ეფექტურობა RBV-ის გარეშე შეფასდა ამ პაციენტების პოპულაციაში. SVR12 მიღწეული იქნა ყველა 60 HCV გენოტიპის 1b ინფიცირებულ პაციენტში კომპენსირებული ციროზით (METAVIR ქულა > F3, ან Ishak ქულა > 4, ან FibroScan შედეგები ≥ 12,5 kPa), მათ შორის, ვინც ადრე არ მკურნალობდა ან მკურნალობდა PegIFN და RBV პაციენტებს. ეს მიუთითებს იმაზე, რომ არ არის საჭირო RBV-ს დამატება ამ პაციენტებში (იხ. ცხრილი 2).

დაკლატასვირზე დაფუძნებული რეჟიმები

DCV + SMV კომბინაციის ეფექტურობა RBV-სთან ან მის გარეშე შესწავლილი იყო ციროზულ პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ HCV გენოტიპი 1b. მის გამოყენებას თან ახლდა SVR12-ის უფრო დაბალი სიხშირე (69.2%) ციროზის გარეშე პაციენტებთან შედარებით (82.6%). თუმცა, ციროზის მქონე პაციენტების მცირე რაოდენობა შეიძლება იყოს სხვადასხვა პაციენტებში შედეგების ცვალებადობის მიზეზი. RBV-ის გავლენა თერაპიის ეფექტურობაზე ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში წინამდებარე კვლევაში არ ექვემდებარებოდა ანალიზს მათი მცირე რაოდენობის გამო.

HCV 1 გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში ღვიძლის კომპენსირებული ციროზით (METAVIR F4 ქულა, ან FibroScan ≥ 14,6 kPa, ან Fibrotest ≥ 0,75 და APRI > 2) 12 კვირის შემდეგ. 3-DAA DCV, ASV, ბეკლაბუვირის ფიქსირებული დოზებით RBV-ით ან მის გარეშე (1000-1200 მგ/დღეში) ან მის გარეშე, საერთო SVR12 მაჩვენებელი იყო 93%. HCV გენოტიპ 1a-ით ინფიცირებულ პაციენტებში, RBV-ს დამატებით, ეს მაჩვენებელი 7%-ით მაღალი იყო პაციენტებში, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ მკურნალობა და 5%-ით პაციენტებში, რომლებმაც ადრე იღებდნენ თერაპიას. ამის საპირისპიროდ, RBV-ს არ ჰქონდა გავლენა პასუხზე პაციენტებში HCV გენოტიპი 1b; საერთო ჯამში, HCV 1b გენოტიპით ინფიცირებული 52 პაციენტიდან 51-მა მიაღწია SVR12-ს. მიუხედავად იმისა, რომ სხვაობა SVR12-ში, რომელიც დაკავშირებულია RBV-სთან HCV 1a გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში, იყო მოკრძალებული, ის ვარაუდობს, რომ RBV ჩართვამ შეიძლება გააუმჯობესოს თერაპიის ეფექტურობა ციროზის მქონე პაციენტებში. RBV-ის როლის დადგენა უფრო რთულია, რადგან კვლევა არ იყო საკმარისად ძლიერი, რათა სტატისტიკურად შეეფასებინა RBV-ის წვლილი ეფექტურობის შედეგებში. ამჟამად, ამ კომბინაციის განვითარება შეწყვეტილია. ამიტომ, DCV-ზე დაფუძნებული რეჟიმები RBV-ით ან მის გარეშე არ იქნება გამოყენებული ციროზულ პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი არიან HCV გენოტიპი 1-ით.

RBV-ის გავლენა თერაპიის ეფექტურობაზე HCV 2, 3 და 4 გენოტიპებით ინფიცირებულ პაციენტებში

სოფოსბუვირზე დაფუძნებული რეჟიმები

გენოტიპი 2

III ფაზის ოთხმა კვლევამ აჩვენა, რომ SOF + RBV (1000 ან 1200 მგ სხეულის წონის მქონე პაციენტებში< 75 и? 75 кг соответственно) в течение 12 нед. частота УВО превышает 90 % у большинства пациентов, инфицированных HCV генотипа 2. Исключение составляют больные с циррозом печени, уже получавшие ранее лечение, у которых, по-видимому, эффективна более продолжительная терапия. У этих больных частота УВО12 после 12 и 16 нед. лечения SOF + RBV составила 60 (6 из 10) и 78 % (7 из 9) соответственно . Позднее в другом исследовании частота УВО12 равнялась 87 (13 из 15) и 100 % (17 из 17) после 16 и 24 нед. соответственно . Эти результаты свидетельствуют о том, что терапия по схеме SOF + RBV (назначаемым в зависимости от массы тела) является стандартным методом лечения для всех пациентов, инфицированных HCV генотипа 2, за исключением больных с циррозом печени, у которых продолжительность лечения рекомендуется увеличить до 24 нед.

გენოტიპი 3

პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი იყვნენ HCV გენოტიპი 3-ით, SVR მაჩვენებელი უფრო დაბალი იყო, ვიდრე HCV გენოტიპ 2-ის მქონე პაციენტებში. უფრო გამოხატული ეფექტი დაფიქსირდა მათში SOF + RBV თერაპიის ხანგრძლივობის გაზრდით (1000 ან 1200 მგ სხეულის წონის მქონე პაციენტებში).< 75 и? 75 кг соответственно) до 24 нед. Частота УВО у пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, варьировала в зависимости от проведения и эффективности предшествовавшей терапии и наличия цирроза печени (на основании результатов биопсии печени, или результатов FibroScan >12,5 კპა, ან ფიბროტესტი > 0,75 და APRI > 2). არანამკურნალევ პაციენტებს შორის, SVR12 მაჩვენებელი იყო 92% ციროზის მქონე პაციენტებში და 95% მათ გარეშე. თუმცა, ადრე ნამკურნალებ პაციენტებს შორის HCV გენოტიპი 3-ით, SVR მაჩვენებელი უფრო დაბალი იყო: 62% ციროზის მქონე პაციენტებში და 87% პაციენტებში ციროზის გარეშე. ამრიგად, მომავალში აუცილებელია უფრო ეფექტური კომბინაციების მოძიება და HCV მე-3 გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში მკურნალობის ეფექტურობაზე ეფექტის შეფასება.

SOF-ის კომბინაცია NS5A ინჰიბიტორთან ან მის გარეშე და RBV (1000 ან 1200 მგ/დღეში სხეულის წონის მიხედვით) ან მის გარეშე შეფასებული იყო რამდენიმე ღია კვლევაში. SOF + DCV კომბინაციის გამოყენებისას RBV-ით ან მის გარეშე 24 კვირის განმავლობაში. SVR12-მა მიაღწია სულ 89%-ს 18 არაციროზული პაციენტიდან, რომლებიც ინფიცირებული იყო HCV მე-3 გენოტიპით. უფრო საინტერესოა SOF + DCV კომბინაციის გამოყენება RBV-ს გარეშე 12 კვირის განმავლობაში. შეფასებული იყო 152 HCV მე-3 გენოტიპით ინფიცირებულ, არანამკურნალევ და ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში ციროზის გარეშე და კომპენსირებული ციროზით (METAVIR F4 ან FibroScan > 14.6 kPa ან Fibrotest ≥ 0.75 და APRI > 2). SVR12 სიხშირე იყო 97% (73/75) და 94% (32/34) არანამკურნალევ და ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში ციროზის გარეშე, შესაბამისად. თუმცა, ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში (63%), ეს მაჩვენებელი უფრო დაბალი იყო: 58 (11 19-დან) და 69% (9 13-დან) პაციენტებში, რომლებსაც არ მიუღიათ და ადრე მიიღეს მკურნალობა, შესაბამისად. უკონტროლო კოჰორტულ კვლევაში რეალურ კლინიკურ პრაქტიკაში დადასტურდა SOF + DCV თერაპიის ეფექტურობა 12 კვირის განმავლობაში. HCV მე-3 გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში ღვიძლის მძიმე ფიბროზის გარეშე. ეს შედეგები ვარაუდობს, რომ გენოტიპი 3 HCV პაციენტებს ციროზის გარეშე შეუძლიათ SOF + DCV მკურნალობა 12 კვირის განმავლობაში. RBV-ის გარეშე. პირიქით, აუცილებელია RBV-ს პოტენციური სასარგებლო ეფექტის შეფასება ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში. პაციენტებში ღვიძლის დეკომპენსირებული ციროზით, რომლებიც ჩარიცხულნი იყვნენ ზრუნვაზე ხელმისაწვდომობის პროგრამაში, SVR12 სიხშირე მსგავსი იყო მათში, ვინც მკურნალობდა SOF + DCV RBV-ით და მის გარეშე (70% და 71%, შესაბამისად). თუმცა, ამ კოჰორტაში მიღებული შედეგებიდან საბოლოო დასკვნების გამოტანა არ შეიძლება (RBV-ს დამატება მკურნალი ექიმის შეხედულებისამებრ იყო და მხოლოდ 7 პაციენტი მოხვდა ჯგუფში RBV-ის გარეშე). SOF + DCV კომბინაციის ეფექტურობა RBV-ით და მის გარეშე (ინიშნება სხეულის წონის მიხედვით) 12 და 16 კვირის განმავლობაში. ამჟამად მიმდინარეობს შესწავლა HCV მე-3 გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში მძიმე ფიბროზით ან კომპენსირებული ციროზით (ClinicalTrials.gov, No. NTC02319031). ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში მკურნალობის შედეგების ოპტიმიზაცია შეიძლება მოიცავდეს მკურნალობის ხანგრძლივობის გაზრდას (24 კვირამდე) RBV-ს დამატებით ან მის გარეშე. წინასწარი მონაცემები რეალური უკონტროლო ჯგუფიდან, როგორც ჩანს, მიუთითებს მკურნალობის ეფექტურობის ზრდაზე (SVR4 88%) ციროზის მქონე პაციენტებში მკურნალობის ხანგრძლივობის გაზრდით 24 კვირამდე. ამჟამად შეუძლებელია RBV-ის პოტენციური როლის შეფასება ამ პოპულაციაში მკურნალობის ამ ხანგრძლივობის დროს. SOF + DCV ოპტიმალური რეჟიმი და RBV დანამატის საჭიროება HCV მე-3 გენოტიპით ინფიცირებული ციროზის მქონე პაციენტებში შემდგომი შესწავლისთვისაა.

SOF + LDV კომბინაციის ეფექტურობა RBV-ით და მის გარეშე 12 კვირის განმავლობაში. შეფასებული იყო 51 ადრე არანამკურნალევი HCV გენოტიპ 3 პაციენტში. SVR12-ის უფრო მაღალი სიხშირე დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ RBV-ით იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებშიც RBV არ იყო დამატებული მკურნალობის რეჟიმში (100 vs 64%, შესაბამისად). თუმცა, დადგინდა, რომ ციროზის არსებობამ შეიძლება შეამციროს SVR სიხშირე HCV მე-3 გენოტიპის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ SOF + LDV RBV-სთან ერთად 12 კვირის განმავლობაში. ამრიგად, SVR12 მაჩვენებელი იყო 73% ციროზის მქონე 22 ადრე ნამკურნალევ პაციენტში, ვიდრე 89% 28 ადრე ნამკურნალევ პაციენტში ციროზის გარეშე. SOF + LDV რეჟიმის ეფექტურობა 12 კვირის განმავლობაში. გაიზარდა RBV-ს დამატებით პაციენტებში დეკომპენსირებული ციროზით, მაგრამ მნიშვნელოვნად დაბალია, ვიდრე SOF + DCV რეჟიმის ეფექტურობა RBV-ით ან მის გარეშე. ანალოგიურად, RBV-ს დამატებამ გაზარდა SVR12 სიხშირე HCV გენოტიპ 3-ით ინფიცირებულ ადრე ნამკურნალებ ციროზულ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ SOF + GS-5816 (მეორე თაობის NS5A ინჰიბიტორი) 12 კვირის განმავლობაში. (88 vs 96%). ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, როგორც ჩანს, RBV-ს გამოყენება სავალდებულოა ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულია HCV გენოტიპი 3-ით, რომლებიც იღებენ თერაპიის მოკლე კურსს DAA-ების კომბინაციით.

გენოტიპი 4

ღია ეტიკეტირების კვლევაში 21 გენოტიპი 4 HCV ინფიცირებული პაციენტის ციროზით და მის გარეშე, როგორც არანამკურნალევი, ასევე ადრე ნამკურნალები, SVR12 მაჩვენებელი იყო 95% 12 კვირის შემდეგ. SOF + LDV თერაპია. როგორც ჩანს, ეს მიუთითებს იმაზე, რომ არ არის საჭირო RBV-ის დამატება პაციენტების ამ ჯგუფში. თუმცა, გარკვეული დასკვნების გასაკეთებლად საჭიროა კლინიკური კვლევებისა და რეალური კოჰორტების დამატებითი შედეგები. HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებული პაციენტების მონაცემებთან შერწყმისას, რჩება საჭირო RBV-ის როლის შეფასება SOF + LDV რეჟიმში, განსაკუთრებით HCV მე-4 გენოტიპით ინფიცირებული ციროზის მქონე პაციენტებში.

პარიტაპრევირი/რიტონავირი და ომბიტასვირი (2-DAA რეჟიმი) ასევე აქვთ ანტივირუსული აქტივობა HCV გენოტიპის 4-ის მიმართ. 2-DAA რეჟიმის ეფექტურობა RBV-ით (სხეულის წონის მიხედვით) ან მის გარეშე 12 კვირის განმავლობაში. შესწავლილი იყო II ფაზის კვლევაში, რომელშიც მონაწილეობა მიიღეს HCV მე-4 გენოტიპით ინფიცირებულმა პაციენტებმა, რომლებსაც არ ჰქონდათ ციროზი და ადრე არ მიუღიათ მკურნალობა. SVR12 მიღწეული იყო ყველა პაციენტში, რომლებიც მკურნალობდნენ RBV-ით (42 42-დან) და პაციენტების 90.9%-ში (40 44-დან), რომლებშიც RBV არ იყო დამატებული. წარუმატებლობა ძირითადად გამოწვეული იყო ვირუსოლოგიური მიზეზებით (1 გარღვევისთვის, 2 რეციდივისთვის და 1 მიტოვებისთვის), რაც მიუთითებს იმაზე, რომ RBV ზრდის SVR-ის მიღწევის ალბათობას ამ პოპულაციაში. ამ მონაცემებზე დაყრდნობით, 2-DAA რეჟიმი RBV-ით (სხეულის წონის მიხედვით) 12 კვირის განმავლობაში. გამოიყენებოდა HCV მე-4 გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში ციროზის გარეშე, რომლებმაც უკვე მიიღეს წინასწარი თერაპია. ყველა პაციენტმა (42-დან 42-დან) მიაღწია SVR12-ს, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ 2-DAA რეჟიმი RBV-ით წარმატებული იყო 12 კვირის განმავლობაში. არის ოპტიმალური მკურნალობა HCV მე-4 გენოტიპით ინფიცირებული ყველა არაციროზული პაციენტისთვის. 2-DAA რეჟიმის ეფექტურობა RBV-ით კომპენსირებული ციროზის მქონე პაციენტებში ამჟამად ფასდება (ClinicalTrials.gov, No. NCT02265237).

RBV-ის გავლენა მკურნალობის უსაფრთხოებაზე

მაგიდაზე. ცხრილი 3 აჯამებს ყველაზე გავრცელებულ გვერდით მოვლენებს, რომლებიც განვითარდა SOF/LDV-ის გამოყენებისას 12 კვირის განმავლობაში. RBV დანამატებით ან მის გარეშე (1000 ან 1200 მგ/დღეში სხეულის წონის მიხედვით). RBV-ს დამატებამ გამოიწვია დაღლილობის, უძილობის, გაღიზიანების და ანემიის გაზრდილი რისკი. თუმცა, ანემიის მძიმე შემთხვევები (ჰემოგლობინი 85 გ/ლ-ზე ნაკლები) არ დაფიქსირებულა. ანემია ადვილად გამოსწორდა RBV-ს დოზის შემცირებით SVR ზემოქმედების გარეშე. SIRIUS-ის კვლევა შემუშავებული იყო იმისათვის, რომ არაფორმალური შედარება მიეცეს გვერდითი მოვლენების სიხშირეებს შორის ციროზულ პაციენტებს შორის, რომლებიც იღებენ პლაცებოს, SOF + LDV + RBV (სხეულის წონის მიხედვით) და SOF + LDV. საერთო ჯამში, გვერდითი მოვლენების სიხშირე იყო მაღალი (> 80%) და მსგავსი სამივე ჯგუფში. SOF + LDV + RBV ჯგუფში თავის ტკივილის სიხშირე უფრო დაბალი იყო, ვიდრე პლაცებოს ჯგუფში, ხოლო დაღლილობის სიხშირე უფრო დაბალი იყო, ვიდრე SOF + LDV ჯგუფში. ლაბორატორიული პარამეტრების III-IV ხარისხის პათოლოგიური ცვლილებების უმეტესობა დაფიქსირდა პლაცებოს ფონზე. ერთ (1%) პაციენტს განუვითარდა ანემია (ჰემოგლობინი 85 გ/ლ-ზე ნაკლები) აქტიური მკურნალობის პერიოდში, რაც საჭიროებდა სისხლის გადასხმას. არცერთ პაციენტს არ დაუნიშნა წამლები, რომლებიც ასტიმულირებენ ერითროპოეზს. მეორე მხრივ, III ფაზის კლინიკური კვლევების გაერთიანებული შედეგები ვარაუდობს, რომ SOF + LDV-ზე დაფუძნებული რეჟიმი იწვევს ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას და პაციენტების მიერ მოხსენებულ სხვა შედეგებს, ღვიძლის დაავადების სტადიის მიუხედავად, და რომ ხარისხის ყველაზე მნიშვნელოვანი შემცირება სიცოცხლე განპირობებული იყო RBV გამოყენებით. ზოგადად, წონაზე დაფუძნებული RBV-ის დამატება სოფოსბუვირის შემცველ რეჟიმზე უსაფრთხოა და კარგად გადაიტანება ციროზის მქონე პაციენტებში.

მაგიდაზე. 4 გვიჩვენებს არასასურველ მოვლენებს, რომლებიც ყველაზე ხშირად ხდება 3-DAA რეჟიმის გამოყენებისას. პაციენტების უმრავლესობას განუვითარდა სულ მცირე ერთი გვერდითი მოვლენა, თუმცა, უმეტეს შემთხვევაში, ეს მოვლენები მსუბუქი სიმძიმის იყო. მძიმე გვერდითი მოვლენებისა და მკურნალობის შეწყვეტის შემთხვევების სიხშირე დაბალი იყო კვლევებში, მაგრამ რიცხობრივად უფრო მაღალი იყო ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში. გვერდითი მოვლენები, რომლებიც განვითარდა 5%-ში ან ნაკლები 3-DAA და RBV რეჟიმით (სხეულის წონის მიხედვით) პლაცებოსთან შედარებით, ჩაითვალა ანტივირუსულ დაკავშირებულად. ეს მოვლენები მოიცავდა დაღლილობას, გულისრევას, ქავილს, უძილობას, ასთენიას და ანემიას. ამ გვერდითი მოვლენების სიხშირე ძირითადად დაბალი იყო არა-RBV ჯგუფში. საერთო ჯამში, გვერდითი მოვლენების სიხშირე პაციენტებში ციროზის მქონე და მის გარეშე იყო მსგავსი. მთლიანი ბილირუბინის გარდამავალი მატება (ძირითადად არაპირდაპირი გამო) განპირობებული იყო OATP1B1-ის (ორგანული ანიონის სატრანსპორტო პოლიპეპტიდი 1B1) და OATPB3 (ორგანული ანიონის სატრანსპორტო პოლიპეპტიდი 1B3) პარიტოპრევირის დათრგუნვით, ასევე RBV-ით გამოწვეული ჰემოლიზით. ჰიპერბილირუბინემია დაფიქსირდა ნაკლებად ხშირად პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ 3-DAA სქემით RBV-ს გარეშე, შედარებით იმ პაციენტებთან, რომლებშიც RBV დაემატა ამ რეჟიმს, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ ის დაკავშირებულია RBV-ს გამოყენებასთან. II ხარისხის ანემია (ჰემოგლობინი 100 გ/ლ-ზე ნაკლები) დაფიქსირდა ციროზის გარეშე პაციენტთა 6%-ში, რომლებიც მკურნალობდნენ 3-DAAA RBV-ით 12 კვირის განმავლობაში, და 7% და 11%-ში ციროზის მქონე პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ RBV. 3-DAAA 12 და 24 კვირის განმავლობაში. შესაბამისად . ანემია III ხარისხის (ჰემოგლობინი 80 გ/ლ-ზე ნაკლები) იშვიათად ვითარდება. ჰემოგლობინის დონის დაქვეითება გამოსწორდა ძირითადად RBV-ის დოზის შემცირებით, რაც გავლენას არ ახდენდა SVR-ის მიღწევაზე. კლინიკურ კვლევებში მოხსენებული ანემიის შემთხვევები ძირითადად ჩათვლილი იყო RBV დაკავშირებულად, რადგან არ დაფიქსირებულა ანემია 3-DAA რეჟიმით RBV გარეშე.

RBV გამოყენება: რისკი/სარგებელი თანაფარდობა

RBV-ის დამატების გადაწყვეტილება უნდა იქნას მიღებული თითოეული პაციენტის საფუძველზე რისკის/სარგებლის თანაფარდობის მიხედვით: ეფექტურობის გარკვეული გაუმჯობესება და მკურნალობის ხანგრძლივობის შემცირება უსაფრთხოებისა და ცხოვრების ხარისხის გაუარესების წინააღმდეგ, ძირითადად ანემიის განვითარებით. . პაციენტთა უმეტესობას ზედმეტად მკურნალობენ RBV-ს დამატების გამო, რადგან სხვადასხვა ფონური მონაცემების საფუძველზე შეუძლებელია იმ პაციენტების შერჩევა, რომლებსაც აბსოლუტურად ესაჭიროებათ ეს პრეპარატი. ღვიძლის დაზიანების სიმძიმემ შესაძლოა როლი შეასრულოს. ასევე საეჭვოა კავშირი FibroScan ტესტის შედეგებსა და მკურნალობის ეფექტურობას შორის. კიდევ ერთი ფაქტორი შეიძლება იყოს NS5A ინჰიბიტორების მიმართ რეზისტენტული ვირუსული შტამების თავდაპირველი არსებობა. ციროზის მქონე პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ SOF + LDV-ით, აღმოჩნდა, რომ როდესაც ეს ვარიანტები არსებობდა, RBV-ის დამატებამ გამოიწვია SVR-ის უფრო მაღალი მაჩვენებელი, ვიდრე RBV-ის გარეშე, მაგრამ ამ ვარიანტების არარსებობის შემთხვევაში, SVR სიხშირე RBV-ით იგივე იყო. როგორც მის გარეშე. სამწუხაროდ, ციროზის მქონე ყველა პაციენტისთვის რეზისტენტობის ტესტის ჩატარება შეუძლებელია და რეკომენდებულია. რისკისა და სარგებლის თანაფარდობის გაუმჯობესების ერთ-ერთი გზა შეიძლება იყოს RBV-ის ოპტიმალური დოზის უფრო ფრთხილად განსაზღვრა 3-DAA-სთან შერწყმისას. როგორც წესი, ამ შემთხვევაში გამოიყენება RBV-ის დოზა, რომელიც გამოითვლება PegIFN + RBV რეჟიმის ნაწილად გამოსაყენებლად. SOF-ის შემცველი რეჟიმის, ან 2-DAA ან 3-DAA-ს მქონე რეჟიმების გამოყენებამ RBV-ს დაბალი დოზებით (600 ან 800 მგ დღეში), შეიძლება გაზარდოს SVR-ის მაჩვენებელი RBV-ის გარეშე რეჟიმებთან შედარებით. ეს შეამცირებს ტოქსიკური მოვლენების სიხშირეს, რომლებიც დაკავშირებულია RBV-ს გამოყენებასთან (დაინიშნება სხეულის წონის მიხედვით). პრაქტიკაში რეკომენდირებულია მკურნალობის დაწყება RBV დანიშნულებით სხეულის წონის მიხედვით, შემდეგ კი პრეპარატის დოზის კორექტირება ჰემოგლობინის დონისა და თირკმელების ფუნქციის გათვალისწინებით. დაბოლოს, RBV-ის გამოყენება პრობლემურია რიგ ჯგუფში, როგორიცაა ჰემოდიალიზზე მყოფი პაციენტები, ასევე პაციენტები, რომლებსაც აქვთ დაგეგმილი ან ჩაუტარდათ ორგანოთა ტრანსპლანტაცია. ამ პირობებში აუცილებელია ინდივიდუალური მიდგომა პრეპარატის დოზის არჩევისას. წამლის მოქმედების მექანიზმის უფრო ღრმა გაგებამ შეიძლება გამოიწვიოს RBV შერჩევითი გამოყენება DAA-ს ეპოქაში.

დასკვნა

თანამედროვე სრულიად ორალური IFN-ის თავისუფალი რეჟიმები აღწევენ SVR-ს შემთხვევათა 90%-ზე მეტში, ასევე ამცირებს მკურნალობის ხანგრძლივობას CHC-ით დაავადებულთა უმრავლესობაში, მათ შორის ციროზის მქონე პაციენტებში და მათ, ვინც უკვე იღებდა თერაპიას. ეს ფაქტი, უსაფრთხოების უფრო ხელსაყრელ პროფილთან ერთად, ხელს უწყობს მკურნალობის ეფექტურობის ზრდას IFN-ზე დაფუძნებულ რეჟიმებთან შედარებით. არსებობს DAA-ს მრავალი კომბინაცია, რომელიც შეიძლება გამოყენებულ იქნას თერაპიის ეფექტურობისა და უსაფრთხოების ოპტიმალური ბალანსის მისაღწევად. თითოეული ეს სქემა შეიძლება შეიცვალოს სხვადასხვა გზით, მათ შორის RBV. მაგიდაზე. 5 გვიჩვენებს მითითებებს RBV-ის დამატების ძირითად რეჟიმებში პაციენტისა და ვირუსის მახასიათებლების მიხედვით. SOF-ზე დაფუძნებული კომბინაციების გამოყენებისას, RBV-ის გამოყენება მიზანშეწონილია შემდეგ სიტუაციებში: პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი არიან HCV გენოტიპი 1-ით, რომლებმაც ადრე მიიღეს მკურნალობა და აქვთ ღვიძლის ციროზი ან დეკომპენსირებული ციროზი, და პაციენტებში, რომლებიც ინფიცირებულნი არიან HCV გენოტიპ 3-ით, ღვიძლის ციროზით. როგორც ბევრ ასეთ სიტუაციაში, განსხვავება არ იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი HCV გენოტიპ 1 პაციენტში და საჭიროა თუ არა RBV ციროზული HCV გენოტიპის 3 პაციენტებში, რომლებიც იღებენ SOF + DCV, რჩება გამოკვლეული. ამ სიტუაციებში, RBV-ს დამატებამ შეიძლება შეამციროს მკურნალობის ხანგრძლივობა 12 კვირამდე. უმეტეს შემთხვევაში, რაც იწვევს მისი ღირებულების შემცირებას. უნდა დაზუსტდეს RBV-ს გამოყენების აუცილებლობა ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ მკურნალობას SOF და SMV-ით. RBV-ის ჩართვა რეკომენდებულია HCV 1a და 4 გენოტიპებით ინფიცირებული ყველა პაციენტის მკურნალობაში, რომლებიც იღებენ შესაბამისად 3-DAA და 2-DAA კომბინაციებს. იმის გამო, რომ RBV არის იაფი და კარგად გადაიტანება IFN-ის გარეშე რეჟიმებთან ერთად, ის რჩება ეფექტურ ინსტრუმენტად HCV მკურნალობის რეჟიმების გასაუმჯობესებლად და მათი შედეგების ოპტიმიზაციისთვის.

Ინტერესების კონფლიქტი

ჰეზოდე მუშაობდა სპიკერად და კონსულტანტად AbbVie-ში, Bristol-Myers Squibb-ში, Gilead Sciences-ში, Janssen Pharmaceuticals-ში, Merck Sharp & Dohme-სა და Roche-ში.

Jean-Pierre Bronowicki მუშაობდა კლინიკურ მკვლევარად, სპიკერად და/ან კონსულტანტად Boehringer Ingelheim-ში, Bristol-Myers Squibb-ში, Gilead Sciences-ში, Janssen Pharmaceuticals-ში, Merck Sharp & Dohme-ში, Novartis-სა და Roche-ში.

ავტორების წვლილი

ლიტერატურა

1. Მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია. C ჰეპატიტის ძირითადი ფაქტები. ჯანმო-ს საინფორმაციო ფურცელი No164, 2013 წ.
2. Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. C ჰეპატიტის ვირუსის ინფექციის გლობალური ეპიდემიოლოგია: ასაკობრივი სპეციფიკური ანტისხეულების ახალი შეფასებები HCV სეროპრევალენტობის მიმართ. ჰეპატოლოგია 2013; 57: 1333-1342.
3. სმიტი DB, Bukh J, Kuiken C, Muerhoff AS, Rice CM, Stapleton JT, და სხვ. C ჰეპატიტის ვირუსის გაფართოებული კლასიფიკაცია 7 გენოტიპად და 67 ქვეტიპად: განახლებული კრიტერიუმები და გენოტიპის მინიჭება ვებ რესურსი. ჰეპატოლოგია 2014;59:318-327.
4. ღვიძლის დაავადებების შესწავლის ამერიკული ასოციაცია, ამერიკის ინფექციური დაავადებათა საზოგადოება. C ჰეპატიტის ტესტირების, მართვისა და მკურნალობის რეკომენდაციები. ხელმისაწვდომია საიტზე .
5. ევროპული ასოციაცია ღვიძლის შესწავლისთვის. EASL კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები: C ჰეპატიტის ვირუსის ინფექციის მართვა. J ჰეპატოლი 2014; 60: 392-420.
6. Bronowicki JP, Ouzan D, Asselah T, Desmorat H, Zarski JP, Foucher J, et al. რიბავირინის ეფექტი 1 გენოტიპის პაციენტებში C ჰეპატიტით, რომლებიც პასუხობენ პეგილირებულ ინტერფერონ ალფა-2ა-ს პლუს რიბავირინს. გასტროენტეროლოგია 2006; 131: 1040-1048.
7. Hezode C, Forestier N, Dusheiko G, Ferenci P, Pol S, Goeser T, და სხვ. ტელაპრევირი და პეგინტერფერონი რიბავირინით ან მის გარეშე ქრონიკული HCV ინფექციისთვის. N Engl J Med 2009; 360: 1839–1850.
8. Kowdley KV, Lawitz E, Poordad F, Cohen DE, Nelson DR, Zeuzem S, et al. C ჰეპატიტის ვირუსის გენოტიპის 1-ლი გენოტიპისთვის ინტერფერონისგან თავისუფალი თერაპიის ფაზა 2b. N Engl J Med 2014;370:222-232.
9. Lawitz E, Poordad FF, Pang PS, Hyland RH, Ding X, Mo H და სხვ. სოფოსბუვირის და ლედიპასვირის ფიქსირებული დოზების კომბინაცია რიბავირინთან და მის გარეშე 1 ჰეპატიტის 1-ლი გენოტიპის ვირუსის ინფექციით (LONESTAR) მკურნალობის ერთნაირ და ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში: ღია ეტიკეტირების, რანდომიზებული, 2 ფაზის კვლევა. Lancet 2014; 383: 870.
10. Pawlotsky JM, Dahari H, Neumann AU, Hezode C, Germanidis G, Lonjon I, და სხვ. რიბავირინის ანტივირუსული მოქმედება ქრონიკულ C ჰეპატიტში. გასტროენტეროლოგია 2004;126:703-714.
11. თომას ე, განი მ.გ., ლიანგ ტიჯ. რიბავირინის გამოყენება და მოქმედების მექანიზმი C ჰეპატიტის თერაპიაში. Antivir Chem Chemother 2012;23:1–12.
12. Dietz J, Schelhorn SE, Fitting D, Mihm U, Susser S, Welker MW, et al. ღრმა თანმიმდევრობა ავლენს რიბავირინის მუტაგენურ ეფექტებს C ჰეპატიტის ვირუსის გენოტიპ 1-ით ინფიცირებული პაციენტების მონოთერაპიის დროს. J Virol 2013; 87: 6172-6181.
13. Mihm U, Welker MW, Teuber G, Wedemeyer H, Berg T, Sarrazin C, et al. რიბავირინის პრაიმინგის გავლენა ვირუსულ კინეტიკაზე და მკურნალობის პასუხზე ქრონიკული C ჰეპატიტის გენოტიპ 1 ინფექციის დროს. J ვირუსული ჰეპატი 2014; 21:42-52.
14. Rotman Y, Noureddin M, Feld JJ, Guedj J, Witthaus M, Han H, და სხვ. რიბავირინის ეფექტი ვირუსულ კინეტიკასა და ღვიძლის გენის ექსპრესიაზე ქრონიკულ C ჰეპატიტში. Gut 2014; 63:161-169.
15. Hezode C, Bouvier-Alias ​​M, Costentin C, Medkour F, Franc-Poole E, Alyson M, და სხვ. IMPDH ინჰიბიტორის, მერიმეპოდიბის (MMPD) ეფექტი, შეფასებული ცალკე ან რიბავირინთან ერთად, HCV რეპლიკაციაზე: გავლენა რიბავირინის მოქმედების მექანიზმებთან დაკავშირებით. ჰეპატოლოგია 2006;44:615A.
16. Gane EJ, Stedman CA, Hyland RH, Ding X, Svarovskaia E, Symonds WT და სხვ. ნუკლეოტიდური პოლიმერაზას ინჰიბიტორი სოფოსბუვირი პლუს რიბავირინი C ჰეპატიტისთვის. N Engl J Med 2013;368:34-44.
17. Osinusi A, Meissner EG, Lee YJ, Bon D, Heytens L, Nelson A, et al. სოფოსბუვირი და რიბავირინი C ჰეპატიტის გენოტიპისთვის 1 პაციენტებში მკურნალობის არახელსაყრელი მახასიათებლებით: რანდომიზებული კლინიკური კვლევა. JAMA 2013; 310:804–811.
18. Kowdley KV, Gordon SC, Reddy KR, Rossaro L, Bernstein DE, Lawitz E, და სხვ. ლედიპასვირი და სოფოსბუვირი 8 ან 12 კვირის განმავლობაში ქრონიკული HCV ციროზის გარეშე. N Engl J Med 2014; 370: 1879–1888.
19. Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, Chojkier M, Gitlin N, Puoti M, და სხვ. ლედიპასვირი და სოფოსბუვირი არანამკურნალევი HCV გენოტიპ 1 ინფექციისთვის. N Engl J Med 2014; 370: 1889–1898.
20. Afdhal N, Reddy KR, Nelson DR, Lawitz E, Gordon SC, Schiff E, და სხვ. ლედიპასვირი და სოფოსბუვირი ადრე დამუშავებული HCV გენოტიპ 1 ინფექციისთვის. N Engl J Med 2014; 370: 1483–1493.
21. Gao M. HCV NS5A რეპლიკაციის კომპლექსის ინჰიბიტორების ანტივირუსული აქტივობა და რეზისტენტობა. Curr Opin Virol 2013; 3:514–520.
22. სულკოვსკი MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, Reddy KR, Hassanein T, Jacobson I, და სხვ. დაკლატასვირი პლუს სოფოსბუვირი ადრე დამუშავებული ან არანამკურნალევი ქრონიკული HCV ინფექციისთვის. N Engl J Med 2014; 370: 211-221.
23. Pol S, Bourliere M, Lucier S, De ledinghen V, Zoulim F, Dorival-Mouly C, და სხვ. დაკლატასვირ-სოფოსბუვირის კომბინაციის უსაფრთხოება და ეფექტურობა HCV გენოტიპის 1-მონო-ინფიცირებულ პაციენტებში ფრანგული სადამკვირვებლო კოჰორტიდან ANRS C022 HEPATHER. J ჰეპატოლი 2015; 62: S258.
24. Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R, Rodriguez-Torres M, Younossi ZM, Corregidor A, et al. სიმეპრევირი პლუს სოფოსბუვირი, რიბავირინთან ერთად ან მის გარეშე, ქრონიკული ინფექციის სამკურნალოდ C ჰეპატიტის ვირუსის გენოტიპი 1-ით პეგილირებულ ინტერფერონსა და რიბავირინზე არარეაგირებულ პაციენტებში და პაციენტებში, რომლებიც არ ექვემდებარებოდნენ მკურნალობას: COSMOS რანდომიზებული კვლევა. Lancet 2014; 384: 1756-1765.
25. Kwo P, Gitlin N, Nahass R, Berstein D, Rojter S, Schiff E, და სხვ. ფაზა 3, რანდომიზირებული, ღია ეტიკეტირების კვლევა სიმეპრევირის (SMV) პლუს სოფოსბუვირის (SOF) 8 და 12 კვირის ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შესაფასებლად პაციენტებში, რომლებსაც არ ექვემდებარებიან მკურნალობას და გამოცდილ პაციენტებში ქრონიკული HCV გენოტიპი 1 ინფექციით ციროზის გარეშე: ოპტიმისტი- ერთი. J ჰეპატოლი 2015; 62: S270.
26. Feld JJ, Kowdley KV, Coakley E, Sigal S, Nelson DR, Crawford D, et al. HCV-ის მკურნალობა ABT-450/r-ombitasvir-ით და დასაბუვირით რიბავირინით. N Engl J Med 2014; 370: 1594–1603.
27. Ferenci P, Bernstein D, Lalezari J, Cohen D, Luo Y, Cooper C, და სხვ. ABT-450/რომბიტასვირი და დასაბუვირი რიბავირინით ან მის გარეშე HCV-სთვის. N Engl J Med 2014; 370: 1983–1992.
28. Zeuzem S, Jacobson IM, Baykal T, Marinho RT, Poordad F, Bourliere M, et al. HCV-ის განმეორებითი მკურნალობა ABT-450/r-ombitasvir-ით და დასაბუვირით რიბავირინით. N Engl J Med 2014; 370: 1604–1614.
29. Andreone P, Colombo MG, Enejosa JV, Koksai I, Ferenci P, Maieron A, და სხვ. ABT-450, რიტონავირი, ომბიტასვირი და დასაბუვირი აღწევენ 97% და 100% მდგრად ვირუსოლოგიურ პასუხს რიბავირინით ან მის გარეშე HCV გენოტიპის 1b ინფექციით მკურნალობის გამოცდილ პაციენტებში. გასტროენტეროლოგია 2014; 147: 359-365.
30. Zeuzem S, Hezode C, Bronowicki JP, Loustaud-Ratti V, Gea F, Buti M, და სხვ. დაკლატასვირი პლუს სიმეპრევირი რიბავირინით ან მის გარეშე ქრონიკული C ჰეპატიტის ვირუსის გენოტიპ 1 ინფექციის სამკურნალოდ. J ჰეპატოლი 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.09.024,.
31. McPhee F, Sheaffer AK, Fribourg J, Hernandez D, Falk P, Zhai G, et al. C ჰეპატიტის ვირუსის NS3 პროტეაზას ინჰიბიტორის ასუნაპრევირის (BMS-650032) პრეკლინიკური პროფილი და დახასიათება. ანტიმიკრობული აგენტები Chemother 2012; 56:5387-5396.
32. Lok AS, Gardiner DF, Lawitz E, Martorell C, Everson GT, Ghalib R, და სხვ. C ჰეპატიტის გენოტიპის ორი ანტივირუსული აგენტის წინასწარი კვლევა 1. N Engl J Med 2012;366:216-224.
33. Manns M, Pol S, Jacobson IM, Marcellin P, Gordon SC, Peng CY, et al. მთლიანად ორალური დაკლატასვირი პლუს ასუნაპრევირი C ჰეპატიტის ვირუსის გენოტიპისთვის 1b: მრავალეროვნული, ფაზა 3, მულტიკოჰორტის კვლევა. Lancet 2014; 384: 1597-1605.
34. Jensen D, Sherman KE, Hezode C, Pol S, Zeuzem S, de Ledinghen V, და სხვ. დაკლატასვირი და ასუნაპრევირი პლუს პეგინტერფერონ ალფა და რიბავირინი HCV გენოტიპში 1 და 4, რომლებიც არ პასუხობენ. J ჰეპატოლი 2015; 63:30–37.
35. ევერსონ GT, Sims KD, Rodriguez-Torres M, Hezode C, Lawitz E, Bourliere M, და სხვ. დაკლატასვირის, ასუნაპრევირის და BMS-791325 ინტერფერონისგან და რიბავირინის გარეშე რეჟიმის ეფექტურობა HCV გენოტიპ 1 ინფექციის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ ექვემდებარებოდათ მკურნალობა. გასტროენტეროლოგია 2014; 146: 420-429.
36. Poordad F, Sievert W, Mollisson L, Bennett M, Tse E, Brau N, და სხვ. ფიქსირებული დოზით კომბინირებული თერაპია დაკლატასვირით, ასუნაპრევირით და ბეკლაბუვირით არაციროზული პაციენტებისთვის HCV გენოტიპ 1 ინფექციით. JAMA 2015; 313: 1728–1735.
37. რედი KR, Bourliere M, Sulkowski M, Omata M, Zeuzem S, Feld JJ და სხვ. ლედიპასვირი და სოფოსბუვირი პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გენოტიპი 1 C ჰეპატიტის ვირუსის ინფექცია და კომპენსირებული ციროზი: უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის ინტეგრირებული ანალიზი. ჰეპატოლოგია 2015;62:79–86.
38. Bourliere M, Bronowicki J-P, de Ledinghen V, Hezode C, Zoulim F, Mathurin P, და სხვ. ლედიპასვირი და სოფოსბუვირი 12 კვირის განმავლობაში რიბავირინთან ერთად ან 24 კვირის განმავლობაში მარტო პაციენტებში 1 გენოტიპის HCV ინფექციით და ციროზით, რომლებშიც წინა პროტეაზას ინჰიბიტორებით თერაპია წარუმატებელი აღმოჩნდა (SIRIUS): რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა, 2 ფაზის კვლევა. Lancet Infect Dis 2015; 15:397-404.
39. Gane EJ, Hyland RH, An D, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG და სხვ. სოფოსბუვირის/ლედისპასვირის ფიქსირებული დოზის კომბინაცია უსაფრთხო და ეფექტურია რთულად სამკურნალო პოპულაციებში, მათ შორის გენოტიპ-3 პაციენტებში, დეკომპენსირებულ გენოტიპ-1 პაციენტებში და გენოტიპ-1 პაციენტებში, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ სოფოსბუვირით მკურნალობის გამოცდილება. J ჰეპატოლი 2014;60:S3–S4.
40. ჩარლტონ მ, ევერსონ GT, Flamm SL, Kumar P, Landis C, Brown Jr RS, და სხვ. ლედიპასვირი და სოფოსბუვირი პლუს რიბავირინი HCV ინფექციის სამკურნალოდ ღვიძლის შორსწასული დაავადების მქონე პაციენტებში. გასტროენტეროლოგია 2015; 149: 649-659.
41. Foster G, McLauchlan J, Irving W, Cheung M, Hudson B, Verna S, და სხვ. დეკომპენსირებული HCV ციროზის მკურნალობა სხვადასხვა გენოტიპის მქონე პაციენტებში: 12 კვირიანი სოფოსბუვირი და NS5A ინჰიბიტორები რიბავირინით/გარეშე ეფექტურია HCV გენოტიპებში 1 და 3. J Hepatol 2015;62:S190.
42. Poordad F, Schiff ER, Vierling JM, Landis C, Fontana RJ, Yang R, და სხვ. დაკლატასვირის, სოფოსბუვირის და რიბავირინის კომბინაცია HCV პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ ციროზი გაგრძელებული ან ტრანსპლანტაციის შემდგომი რეციდივი: ფაზა 3 ALLY-1 კვლევა. J ჰეპატოლი 2015; 62: S261.
43. Lawitz E, Matusow G, DeJesus E, Yoshida E, Felizarta F, Ghalib R, და სხვ. ფაზა 3, ღია ეტიკეტირებული, ერთი ხელის შესწავლა სიმეპრევირის (SMV) პლუს სოფოსბუვირის (SOF) ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შესაფასებლად HCV 1-ლი გენოტიპის ქრონიკული ინფექციით და ციროზით დაავადებულ პაციენტებში: OPTIMIST-2 . J ჰეპატოლი 2015; 62: S264.
44. Modi AA, Nazario H, Trotter JF, Gautam M, Weinstein J, Mantry P, და სხვ. Simeprevir პლუს Sofosbuvir-ის უსაფრთხოება და ეფექტურობა რიბავირინით ან მის გარეშე პაციენტებში დეკომპენსირებული გენოტიპ 1 C ჰეპატიტის ციროზით. Liver Transpl 2015. http://dx.doi.org/10.1002/lt.24324,.
45. Saxena V, Nyberg L, Pauly M, Dasgupta A, Nyberg A, Piasecki B, და სხვ. სიმეპრევირის/სოფოსბუვირის უსაფრთხოება და ეფექტურობა C ჰეპატიტით ინფიცირებულ პაციენტებში კომპენსირებული და დეკომპენსირებული ციროზით. ჰეპატოლოგია 2015;62:715–725.
46. Aqel BA, Pungpapong S, Leise M, Werner KT, Chervenak AE, Watt KD, et al. სიმეპრევირის და სოფოსბუვირის გამოყენების მულტიცენტრული გამოცდილება რიბავირინით ან მის გარეშე C ჰეპატიტის 1 გენოტიპის სამკურნალოდ ციროზის მქონე პაციენტებში. ჰეპატოლოგია 2015;62:1004–1012.
47. Poordad F, Hezode C, Trinh R, Kowdley KV, Zeuzem S, Agarwal K, და სხვ. ABT-450/r-ombitasvir და დასაბუვირი რიბავირინთან ერთად C ჰეპატიტისთვის ციროზით. N Engl J Med 2014; 370: 1973–1982.
48. Feld JJ, Moreno C, Trinh R, Tam E, Bourgeois S, Horsmans Y, და სხვ. მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი 100% HCV გენოტიპის 1b ციროზის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ომბიტასვირს/პარიტაპრევირს/რ და დასაბუვირს 12 კვირის განმავლობაში. J ჰეპატოლი 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.10.005,.
49. Muir AJ, Poordad F, Lalezari J, Everson G, Dore GJ, Herring R, et al. დაკლატასვირი ასუნაპრევირთან და ბაკლაბუვირთან ერთად C ჰეპატიტის ვირუსის გენოტიპის 1 ინფექციისთვის კომპენსირებული ციროზით. JAMA 2015; 313: 1736–1744.
50. Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV, Yoshida EM, Rodriguez-Torres M, Sulkowski MS, et al. სოფოსბუვირი C ჰეპატიტის გენოტიპისთვის 2 ან 3 პაციენტებში მკურნალობის ვარიანტების გარეშე. N Engl J Med 2013; 368: 1867–1877.
51. Lawitz E, Mangia A, Wyles D, Rodriguez-Torres M, Hassanein T, Gordon SC, et al. სოფოსბუვირი ადრე არანამკურნალევი ქრონიკული C ჰეპატიტის ინფექციისთვის. N Engl J Med 2013; 368: 1878–1887.
52. Zeuzem S, Gm Dusheiko, Salupere R, Mangia A, Flisiak R, Hyland RH და სხვ. სოფოსბუვირი და რიბავირინი HCV გენოტიპებში 2 და 3. N Engl J Med 2014;370:1993-2001.
53. Foster GR, Pianko S, Brown A, Forton D, Nahass RG, George J, et al. სოფოსბუვირის პლუს რიბავირინის ეფექტურობა პეგინტერფერონ-ალფასთან ერთად ან მის გარეშე პაციენტებში HCV გენოტიპ 3 ინფექციით და მკურნალობის გამოცდილების მქონე პაციენტებში ციროზით და HCV გენოტიპ 2 ინფექციით. გასტროენტეროლოგია 2015. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.07.043,.
54. Nelson DR, Cooper JN, Lalezari JP, Lawitz E, Pockros PJ, Gitlin N, და სხვ. სრული პერორალური 12-კვირიანი მკურნალობა დაკლატასვირით პლუს სოფოსბუვირით პაციენტებში C ჰეპატიტის ვირუსის გენოტიპ 3 ინფექციით: ALLY-3 ფაზის 3 კვლევა. ჰეპატოლოგია 2015;61:1127-1135.
55. Hezode C, De Ledinghen V, Fontaine H, Zoulim F, Lebray P, Bourliere M, et al. დაკლატასვირი პლუს სოფოსბუვირი რიბავირინით ან მის გარეშე პაციენტებში HCV გენოტიპ 3 ინფექციით: ფრანგული მულტიცენტრული თანაგრძნობის გამოყენების პროგრამის შუალედური ანალიზი. J ჰეპატოლი 2015; 62: S265.
56. Gane EJ, Hyland RH, An D, Svarovskaia ES, Pand PS, Brainard D, et al. ლედიპასვირის და სოფოსბუვირის ეფექტურობა, რიბავირინით ან მის გარეშე, 12 კვირის განმავლობაში HCV გენოტიპის 3 ან 6 ინფექციის მქონე პაციენტებში. გასტროენტეროლოგია 2015. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.07.063,.
57. Pianko S, Flamm SL, Shiffman ML, Kumar S, Strasser SI, Dore GJ, და სხვ. Sofosbuvir+GS-5816 +/- რიბავირინით მკურნალობის მაღალი ეფექტურობა 12 კვირის განმავლობაში 1 ან 3 გენოტიპის HCV ინფექციის მქონე პაციენტებში. ჰეპატოლოგია 2014;60:297A–298A.
58. Kohli A, Kapoor R, Sims Z, Nelson A, Sidharthan S, Lam B, და სხვ. ლედიპასვირი და სოფოსბუვირი C ჰეპატიტის გენოტიპისთვის 4: კონცეფციის დამადასტურებელი, ერთცენტრიანი, ღია ფაზის 2a კოჰორტის კვლევა. Lancet Infect Dis 2015; 15:1049-1054.
59. ჰეზოდე C, Asselah T, Reddy KR, Hassanein T, Berenguer M, Fleischer-Stepniewska, და სხვ. ომბიტასვირი პლუს პარიტაპრევირი პლუს რიტონავირი რიბავირინთან ერთად ან მის გარეშე პაციენტებში, რომლებსაც არ ექვემდებარებოდათ მკურნალობა და მკურნალობის გამოცდილება მე-4 ქრონიკული C ჰეპატიტის ვირუსის ინფექციით (PEARL-I): რანდომიზებული, ღია ეტიკეტირების კვლევა. Lancet 2015; 385: 2502-2509.
60. Younossi ZM, Stepanova M, Afdhal N, Kowdley KV, Zeuzem S, Henry L, და სხვ. ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხისა და მუშაობის პროდუქტიულობის გაუმჯობესება ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტებში ადრეული და მოწინავე ფიბროზით, რომლებიც მკურნალობენ ლედიპასვირით და სოფოსბუვირით. J ჰეპატოლი 2015; 63: 337-345.

ერთ გენოტიპში გენომის ცვალებადობის შედეგად წარმოიქმნება მასპინძელ ორგანიზმში მოცირკულირე HCV კვაზი სახეობის ვირუსების მუტანტური, გენეტიკურად განსხვავებული ვარიანტების დიდი რაოდენობა. სწორედ კვაზი-სახეობების არსებობასთან არის დაკავშირებული ვირუსის გაქცევა იმუნური პასუხისგან, HCV-ის გრძელვადიანი მდგრადობა ორგანიზმში, CG-ს წარმოქმნა და ინტერფერონების მიმართ რეზისტენტობა.

ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტი ბოლო 5 წლის განმავლობაში პირველ ადგილზე აღმოჩნდა გართულებების სიხშირითა და სიმძიმით. დასავლეთ ევროპის ქვეყნებში ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის სიხშირის სტრუქტურაში HCV ინფექცია შეადგენს შემთხვევების 60-80%-ს.

C ჰეპატიტის ვირუსული ინფექციის მკურნალობა და შედეგი (ვირუსის ლიკვიდაცია ან მდგრადობა), ღვიძლის დაზიანების არსებობა და სიმძიმე, სხვა

ორგანოები და სისტემები განისაზღვრება ვირუსის ფაქტორების ურთიერთმიმართებით: ინფიცირებული მასალის რაოდენობა, ინფიცირებული უჯრედების სპექტრი, ვირუსის მუტაციის უნარი, ციტოპათიური ეფექტის სიმძიმე) და მასპინძელი ფაქტორები.

CHC-ის პროგრესირება განპირობებულია მრავალი ფაქტორით (ვირუსის ბუნება, HBV და აივ-ით ერთობლივი ინფექცია, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება, ნარკომანია, პაციენტის ასაკი). ვირუსის ფაქტორები მოიცავს მის გენოტიპს, პოპულაციის ჰეტეროგენურობის ხარისხს (კვაზი სახეობა), ინფიცირებული მასალის მოცულობას. ქრონიკული C ჰეპატიტის მიმდინარეობასა და პროგნოზზე HCV გენოტიპის გავლენის შესახებ მონაცემების ხელმისაწვდომობის მიუხედავად, მათი შედეგები ურთიერთგამომრიცხავია. HCV გენოტიპებსა და ინფექციის სხვადასხვა მარშრუტებს შორის დადგენილი კავშირის გათვალისწინებით (ძირითადად lb-ის განაწილება სისხლის გადასხმის დროს, 1a, 2a, 3 - ნარკომანებს შორის), ვარაუდობენ, რომ HCV lb ინფექციით გამოწვეული დაავადების მძიმე მიმდინარეობა შეიძლება გამოწვეული იყოს დამატებითი ფაქტორების გავლენით - ინფექცია სისხლის გადასხმის დროს (დაინფიცირებული მასალის დიდი მოცულობა). ვარაუდობენ, რომ ეს მოცულობა განსაზღვრავს ღვიძლის საწყისი დაზიანების სიმძიმეს და HCV ინფექციის მიმდინარეობას.

HCV ინფექცია იწვევს C მწვავე ჰეპატიტის განვითარებას, რომელიც ვლინდება მანიფესტური (იქტერული) ან უფრო ხშირად ლატენტური (ანიქტერული) ფორმით, ხდება თანაფარდობით 1: 6. მწვავე C ჰეპატიტით დაავადებულთა დაახლოებით 17-25%. სპონტანურად გამოჯანმრთელდება, 75-83%-ს უვითარდება ქრონიკული C ჰეპატიტი. ქრონიკული C ჰეპატიტით დაავადებულთა დაახლოებით 26-35%-ს უვითარდება ღვიძლის ფიბროზი ციროზის ფორმირებით 10-40 წლის განმავლობაში. ღვიძლის ციროზით დაავადებულთა 30-40%-ში შესაძლებელია ღვიძლის კიბოს ჩამოყალიბება.

HCV-ს სპეციფიკური ჰუმორული იმუნური პასუხი ხასიათდება ანტისხეულების წარმოქმნით, რომლებიც მიმართულია სტრუქტურული და ასევე არასტრუქტურული HCV ანტიგენების წინააღმდეგ. HCV ინფექციის დროს არ არსებობს სპეციფიური ანტისხეულების პასუხი. HCV-ით ხელახალი ინფექციის შესაძლებლობა დადასტურებულია არა მხოლოდ სხვა, არამედ ჰომოლოგიური შტამებითაც.

HCV-სპეციფიკური ფიჭური და ჰუმორული იმუნური პასუხი არის პოლიკლონური და მრავალსპეციფიკური. T-helper (Tx) CD4+ პასუხის დეფიციტი და თვისებრივი მახასიათებლები ინფექციის ადრეულ სტადიაზე წამყვან როლს თამაშობს CHC-ის იმუნოპათოგენეზში. CD4+ T-ჰელპერების გააქტიურება მოითხოვს ვირუსის ანტიგენების ამოცნობას, რომლებიც წარმოდგენილია II კლასის ძირითადი ჰისტოთავსებადობის კომპლექსის (HLA) მოლეკულებით ანტიგენის წარმომადგენლობითი უჯრედების ზედაპირზე (მაკროფაგები, დენდრიტული უჯრედები, B-ლიმფოციტები). Txi არის უჯრედული რეაქციის სტიმულატორები და გამოყოფენ ანთების პროფილაქტიკურ ციტოკინებს (ინტერფერონი, ინტერლეიკინ-2, სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორები და აძლიერებენ ციტოტოქსიურ რეაქციებს, აქვთ პირდაპირი ციტოტოქსიური მოქმედება ტრანსფორმირებულ უჯრედებზე, იწვევენ ნორმალური მაკროფაგების ციტოტოქსიკურობას. Tx2 არის ჰუმორული პასუხის სტიმულატორები. და წარმოქმნის მთელ რიგ ინტერლეიკინებს, რომლებსაც აქვთ ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი (ინტერლეიკინები-4 და -10) ინტერფერონ-y-ის მოქმედების დათრგუნვით.

ქრონიკული HCV ინფექციის სხვადასხვა სტადიაზე აქტიურობის პირდაპირი დამოკიდებულებაა დაავადების ეკლის ხანგრძლივობაზე.

HCV ინფექციის ყველაზე მნიშვნელოვანი მახასიათებელია ის, რომ ვირუსი შეიძლება დიდხანს გაგრძელდეს ადამიანის ორგანიზმში. ვირუსისთვის სპეციფიკური იმუნური პასუხის არსებობის მიუხედავად, ის არ იცავს ხელახალი ინფექციისგან. დღემდე, ყველა ფაქტორი არ არის გამოვლენილი.

ვირუსსა და მასპინძელს შორის ურთიერთქმედება, რაც იწვევს იმუნური პასუხის უუნარობას ინფექციის კონტროლისთვის. HCV-ის ბიოლოგიური თვისებებისა და ქრონიკულობის სიხშირის შესახებ მონაცემები (85%-მდე) მიუთითებს ვირუსული ფაქტორების გადამწყვეტ როლზე, რომლებიც მიმართულია მასპინძლის იმუნური პასუხის მოდულაციაზე.

ინფექციის ადრეულ სტადიაზე გადამწყვეტ როლს თამაშობს იმუნური პასუხის ინდუქციის ჩახშობა. ვირუსს შეუძლია გავლენა მოახდინოს CD4+ Tx აქტივაციის პროცესზე ანტიგენ-პრეზიდენტ უჯრედებსა და T-ლიმფოციტებს შორის ურთიერთქმედების დარღვევით.

ქრონიკული HCV ინფექციის პროცესში მნიშვნელოვანია იმუნური პასუხის განხორციელების ჩახშობის მექანიზმები, რომელთა შორის უდიდეს როლს ასრულებს ვირუსის მიერ ჰუმორული და ფიჭური იმუნური პასუხის თავიდან აცილება მუტაციის გზით. HCV ეპიტოპების მუტაცია, რომლებიც ციტოტოქსიური T-ლიმფოციტების სამიზნეა, იწვევს ანტიგენის დამუშავების და ეპიტოპის ამოცნობის დარღვევას და ანტაგონისტურ CTL ურთიერთობებს. ეფექტური T-უჯრედების იმუნური პასუხის ნაკლებობა განპირობებულია HCV რეპლიკაციის დაბალი დონით, რომელიც შეინიშნება ჰეპატოციტების თითქმის 100%-ში, რაც იწვევს HLA-ს და სხვა იმუნოანთებითი მოლეკულების დაბალ ექსპრესიას ინფიცირებული უჯრედების ზედაპირზე.

ინფიცირებული მასალის რაოდენობა დიდ გავლენას ახდენს პროცესის შედეგსა და მიმდინარეობაზე. გავლენა გენოტიპის ინფექციის მიმდინარეობაზე და HCV პოპულაციის ჰეტეროგენურობის ხარისხზე ჯერ არ არის დადასტურებული. გამოვლინდა იმუნოგენეტიკური ფაქტორების როლი HCV ინფექციის განვითარებაში (HLA კლასის II გენოტიპი განსაზღვრავს მწვავე HCV ინფექციის შედეგს; ჰემოქრომატოზის გენის ჰეტეროზიგოტურობა დაკავშირებულია ფიბროზის ხარისხთან; ჰეტეროზიგოტურობა PiMZ ფენოტიპის დეფიციტის ალ-ანტიტრიპსისთვის. და გენეტიკური ფაქტორები, რომლებიც განსაზღვრავენ ფიბროზისადმი მიდრეკილებას).

მასპინძელ ფაქტორებს შორის, რომლებიც გავლენას ახდენენ HCV ინფექციის შედეგსა და მიმდინარეობაზე, შესწავლილი იქნა ასაკის მნიშვნელობა დაინფიცირების დროს, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება, ჰეპატოტროპული ვირუსებით თანაინფექცია, ლიპიდური მეტაბოლიზმის დარღვევები და ა.შ.

HCV-ით ინფიცირებული ჰეპატოციტების დამარცხებისას განიხილება:

• ვირუსის პირდაპირი ციტოპათიური ეფექტი არის ვირიონის კომპონენტების ან ვირუსისთვის სპეციფიკური პროდუქტების მოქმედება უჯრედულ მემბრანებზე და ჰეპატოციტების სტრუქტურებზე. ნაჩვენებია, რომ HCV ძირითადი ცილა ჩართულია უჯრედულ პროცესებში. მას შეუძლია მოახდინოს ზოგიერთი უჯრედული გენის ტრანსკრიფცია და ტრანსლაცია და გამოიწვიოს ჰეპატოციტებში ფენოტიპური ცვლილებები.
• იმუნური შუამავლობით გამოწვეული დაზიანება, რომელიც მიმართულია უჯრედშიდა HCV ანტიგენებზე, რომელიც არის ციტოტოქსიური T-ლიმფოციტის პირდაპირი ურთიერთქმედება სამიზნე უჯრედთან (ციტოტოქსიური რეაქცია, რომელიც იწვევს სამიზნე უჯრედის კოლოიდურ ოსმოსურ ლიზას), ან შუამავლობს ციტოკინებით. გააქტიურებული CD4 და CDS ლიმფოციტები გამოვლინდა პორტალურ ტრაქტებში და ლობულების შიგნით, ასევე HLA კლასის I და II მოლეკულების და ადჰეზიური მოლეკულების ექსპრესია ჰეპატოციტებისა და ნაღვლის სადინარის უჯრედების ზედაპირზე. არ არსებობს პირდაპირი კორელაცია ღვიძლში ვირემიის, HCV რნმ-ის დონეს, აგრეთვე ვირუსის ანტიგენების ექსპრესიას ღვიძლის ქსოვილში და ღვიძლის პროცესის აქტივობას შორის (ლაბორატორიული და ჰისტოლოგიური). HCV ინფექციაზე უფრო აქტიური T-უჯრედების იმუნური პასუხის მქონე პაციენტებს აქვთ ვირემიის დაბალი დონე, ღვიძლის პროცესის უფრო მაღალი აქტივობა. იმუნური რეაქცია ვირუსის ანტიგენებზე, რომელსაც ახორციელებს T-ლიმფოციტები, არის აპოპტოზის მთავარი მიზეზი, რომელიც განიხილება ჰეპატოციტების დაზიანების ერთ-ერთ მთავარ მექანიზმად HCV ინფექციის დროს.
• ვირუსით გამოწვეული დაზიანების აუტოიმუნური მექანიზმი. აუტოიმუნური მექანიზმების ჩართვა ღვიძლის დაზიანებაში დადასტურებულია აუტოიმუნური სეროლოგიური მარკერების გამოვლენის მაღალი სიხშირის საფუძველზე. პაციენტთა დაახლოებით 1/3-ს აქვს არასპეციფიკური აუტოანტისხეულები.

C ჰეპატიტისგან სპონტანური გამოჯანმრთელება შეიძლება ითქვას იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტი სპეციფიური თერაპიის გარეშე თავს კარგად გრძნობს, ხდება სისხლის ბიოქიმიური მაჩვენებლების ნორმალიზება, ღვიძლისა და ელენთის ზომის ზრდა, არ არის HCV რნმ. სისხლი მწვავე ჰეპატიტის შემდეგ სულ მცირე 2 წლის განმავლობაში.

ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტის სიმპტომები

კლინიკური გამოვლინების თავისებურებები.ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტი, როგორც წესი, ვლინდება ცუდი კლინიკური სურათით და ტრანსამინაზების გარდამავალი დონით.

დაავადება ხშირად მიმდინარეობს სუბკლინიკურად, მისი გამორჩეული თვისებაა ტორპიდური, ლატენტური, ოლიგოსიმპტომური მიმდინარეობა, რომელიც ხშირად დიდი ხნის განმავლობაში არ არის აღიარებული. CVHC ვითარდება 6 თვის შემდეგ მწვავე ვირუსული C ჰეპატიტის, ხშირად ლატენტური ფორმით. პერიოდულად შეიძლება აღინიშნოს სისუსტე და დაღლილობა. ლატენტურ ფაზაში ობიექტური გამოკვლევით ვლინდება მკვრივი კონსისტენციის ღვიძლის უმნიშვნელო მატება, რუემია კლინიკური გამოვლინების სრული ან თითქმის სრული არარსებობით. რეპლიკაციურ ფაზაში კლინიკურ სურათს ახასიათებს ძირითადად ასთენოვეგეტატიური სიმპტომები, მადის დაქვეითება და ჰეპატოლიენალური სინდრომის არსებობა. შეიძლება იყოს წონის დაკლება, ტემპერატურის განმეორებითი მატება. დაავადების მიმდინარეობა ტალღოვანია. დაავადებას ახასიათებს მწვავე, ლატენტური და რეაქტივაციის ფაზების თანმიმდევრული ცვლილება, ღვიძლის ციროზი და ჰეპატოციდები. ლულარული კარცინომა.

მწვავე ფაზაში ვირუსის სრული ლიკვიდაცია და გამოჯანმრთელება შესაძლებელია 10-15%-ში, მიუხედავად ფიჭური და ჰუმორული იმუნიტეტის ფაქტორების შემცირებული აქტივობისა. CVHC-ის მწვავე ფაზას უფრო ხშირად ახასიათებს ტალღოვანი მიმდინარეობა სხეულის ტემპერატურის განმეორებითი ზრდით სუბფებრილურ ფიგურებამდე და ALT აქტივობის მატების პიკებით, აგრეთვე სისხლში HCV RNA და HCVAb IgM-ის არსებობით. გამწვავების პერიოდები იცვლება რემისიის ფაზებით.

ლატენტური ფაზა ხასიათდება ვირუსის ელიმინაციის იმუნოკომპეტენტური მექანიზმების უკმარისობით. ამასთან, იმუნურ სისტემას ნაწილობრივ შეუძლია შეინარჩუნოს დამცავი მექანიზმები, რის შედეგადაც, ვირუსის სუსტად აქტიური რეპროდუქციის შენარჩუნებისას, დაავადების კლინიკური გამოვლინებები არ შეინიშნება. ლატენტური ფაზა უფრო ხშირად ფიქსირდება ქალებში, როგორც „ქრონიკული ვირუსის მატარებლები“. ობიექტური გამოკვლევით ვლინდება ღვიძლის უმნიშვნელო მატება, რომელსაც აქვს მკვრივი კონსისტენცია. ზოგიერთ პაციენტში აღინიშნება ALT აქტივობის პერიოდული მატება. ღვიძლის ქსოვილის მორფოლოგიური გამოკვლევით ვლინდება ლობულარული ჰეპატიტის ნიშნები. სისხლში HCV რნმ-ის არსებობა სულაც არ მიუთითებს ვირუსის რეპლიკაციაზე, ვინაიდან ამ შემთხვევაში ღვიძლის ქსოვილში პათოლოგიური ცვლილებები შეიძლება არ იყოს ან მინიმალური იყოს. ვირუსის არსებობა სისხლში ბიოფსიის ჰისტოლოგიური ცვლილებების არარსებობის შემთხვევაში მიუთითებს ვირუსის არავირუსული შტამებით ინფექციაზე, ორგანიზმის ტოლერანტობაზე HCV-ს მიმართ და ვირუსის შესაძლო ექსტრაჰეპატურ რეპლიკაციაზე. როდესაც "გადამზიდავი" აღმოჩენილია უფრო ხშირად გენოტიპი 3a და ნაკლებად ხშირად გენოტიპი lb.

რეაქტიული ფაზის დროს იმუნოკომპეტენტური უჯრედები მთლიანად კარგავენ ფუნქციურ აქტივობას, დამცავ ფუნქციას, რაც იწვევს ინფექციური პროცესის პროგრესირებას. ეს ფაზა ჩვეულებრივ ვითარდება ინფიცირებიდან მრავალი წლის შემდეგ და აღნიშნავს C ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის აშკარა მიმდინარეობის დაწყებას.

კლინიკურ სურათს ძირითადად ახასიათებს ასთენოვეგეტატიური სიმპტომების არსებობა (სისუსტე, შრომისუნარიანობის დაქვეითება), მადის დაქვეითება და ჰეპატოლიენალური სინდრომის არსებობა, შესაძლებელია წონის დაკლება, სხეულის ტემპერატურის განმეორებითი მატება სუბფებრილულ რიცხვებამდე. ყურადღებას იქცევს ექსტრაჰეპატური (სისტემური) გამოვლინების განვითარების შესაძლებლობა. დადასტურებულია კავშირი ქრონიკულ HCV ინფექციასთან ისეთი ექსტრაჰეპატური გამოვლინებების, როგორიცაა მძიმე კრიოგლობულინემია, მემბრანული პროლიფერაციული გლომერუდონეფრიტი და გვიან კანის პორფირია. სავარაუდოა HCV ინფექციის კავშირი იდიოპათიური თრომბოციტოპენიასთან, პლანზე ლიქენისთან, შეგრენის სინდრომთან და B-უჯრედოვან ლიმფომასთან. კრიოგლობულინემიის კლინიკურ გამოვლინებებს შორის უნდა აღინიშნოს სისუსტე, ართრალგია, პურპურა, პერიფერიული პოლინეიროპათია, რეინოს სინდრომი, არტერიული ჰიპერტენზია და თირკმელების დაზიანება. ენდოკრინული პათოლოგიებიდან ჭარბობს ჰიპოთირეოზი, ჰიპერთირეოზი, ჰაშიმოტოს თირეოიდიტი. მხედველობის ორგანოს დაზიანება ვლინდება წყლულოვანი კერატიტით და უვეიტით. კანის სხვადასხვა დაზიანებები აღწერილია CVHC-სთან დაკავშირებით, რომელთაგან კანის ნეკროზული ვასკულიტი პაპულური ან პეტექიური დაზიანებით კრიოგლობულინის დეპონირების გამო ყველაზე ნათლად ასოცირდება ვირუსულ ინფექციასთან. ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტის ნეირომუსკულური და სასახსრე ღვიძლგარე გამოვლინებები უმეტეს შემთხვევაში გამოწვეულია კრიოგლობულინემიით. შეიძლება იყოს კუნთების სისუსტე, მიოპათიური სინდრომი, მიალგია, მიასთენია გრავისი. ქრონიკული C ჰეპატიტის დროს, B ჰეპატიტისგან განსხვავებით, ინტეგრაციული ფორმები არ არის რეგისტრირებული.

ღვიძლის დაზიანების მექანიზმი. HCV ინფექციით შეიმჩნევა ექსტრაჰეპატური დაზიანებების ფართო სპექტრი, პირობითად იყოფა სამ ძირითად ჯგუფად: იმუნოკომპლექსური წარმოშობის ექსტრაჰეპატური დაზიანება (სხვადასხვა ლოკალიზაციის ვასკულიტი; კანის ვასკულიტი, რეინოს სინდრომი, გლომერულონეფრიტი, პერიფერიული ნეიროპათია, პერიარტერიტი, ნოდოსა და სხვ.); იმუნო-უჯრედული და იმუნოკომპლექსური წარმოშობის ექსტრაჰეპატური ცვლილებები (ართრიტი, პოლიმიოზიტი სეგრენის სინდრომი, ფიბროზული ალვეოლიტი და სხვ.); სისხლის სისტემის დაზიანება, B-უჯრედების ავთვისებიანი ლიმფოპროლიფერაციის ჩათვლით. ითვლება, რომ HCV ლიმფოტროპიზმი (სისხლის უჯრედებში რეპლიკაცია, ძირითადად B-ლიმფოციტებში) იწვევს B-ლიმფოციტების ქრონიკულ სტიმულაციას და, შედეგად, მათ გააქტიურებას, იმუნოგლობულინების (სხვადასხვა აუტოანტისხეულები, პოლი- და მონოკლონური IgM რევმატოიდული ფაქტორით) წარმოების გაზრდას. აქტივობა) იმუნური კომპლექსების ფორმირებით, მათ შორის შერეული კრიოგლობულინები.

ექსტრაჰეპატური დაზიანებების განვითარებაში, HCV შესაძლო რეპლიკაციის როლი სხვადასხვა ორგანოებსა და ქსოვილებში (ღვიძლისა და ჰემატოპოეზური სისტემის გარდა) ციტოტოქსიური T-უჯრედების რეაქციების განვითარებით, მიმართული ვირუსის ანტიგენებზე, აუტოანტიგენებზე, რომლებიც წარმოიქმნება შედეგად. ასევე განხილულია ვირუსის პირდაპირი მავნე მოქმედება უჯრედულ დონეზე.

რეაქტიულობის ფაზა თანმიმდევრულად პროგრესირებს ღვიძლის ციროზამდე და ჰეპატოცელულურ კარცინომამდე.

ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტის დიაგნოზი

დიაგნოსტიკის მახასიათებლები. BHC-ის დიაგნოსტიკისთვის აუცილებელია გათვალისწინებულ იქნას ეპიდემიოლოგიური მონაცემები სისხლის გადასხმის, ქირურგიული ჩარევის, ჰემოდიალიზის, ნარკომანიის და ა.შ. ასევე დაავადების არასპეციფიკური კლინიკური გამოვლინებების (სისუსტე, დაღლილობა, მცირე ზომის გადიდება). ღვიძლი და ა.შ.).

C ჰეპატიტის შესახებ 2000 წლის ამერიკული კონსენსუსის მიხედვით, დაავადების დიაგნოსტიკისა და მონიტორინგის ოპტიმალური მიდგომები უკვე შემუშავებულია. HCV ინფექციის დიაგნოსტიკისა და მონიტორინგის სხვადასხვა მეთოდი არსებობს. ტესტები, რომლებიც განსაზღვრავენ ვირუსის ანტისხეულებს, მოიცავს ELISA მეთოდს, რომელიც მოიცავს კომპლექტებს, რომლებიც შეიცავს HCV ანტიგენებს არასტრუქტურული გენიდან და რეკომბინანტული იმუნობლოტირების მეთოდებს (RIBA). იგივე ანტიგენები გამოიყენება ELISA-სა და RIBA-ში. მიზნობრივი ამპლიფიკაციის ანალიზები, მათ შორის პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია (PCR) ან ტრანსკრიფციის შუამავლობით გაძლიერება (TOA), შემუშავებულია HCV რნმ-ის გამოსავლენად. ბიოფსიას შეუძლია ღვიძლის დაზიანების ჰისტოლოგიური დახასიათება, მაგრამ არ სვამს HCV ინფექციის დიაგნოზს.

სეროლოგიური მეთოდები HCV ინფექციის დიაგნოსტიკისთვის. ELISA მეთოდები არის გამეორებადი, იაფი და FDA-ს მიერ დამტკიცებული HCV ინფექციის დიაგნოსტიკისთვის. ისინი შესაფერისია პაციენტების ჯგუფების სკრინინგისთვის და რეკომენდებულია, როგორც პირველადი დიაგნოსტიკური ტესტები პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ღვიძლის დაავადების კლინიკური ნიშნები. მესამე თაობის ELISA მეთოდების მაღალმა მგრძნობელობამ და სპეციფიკამ (მგრძნობელობა 99%-ზე მეტი, სპეციფიკა 99%) შესაძლებელი გახადა უარი ეთქვათ დამადასტურებელი ტესტების ჩატარებაზე რისკის ჯგუფის ინდივიდებში დიაგნოზის დასმისას. ELISA-ს უარყოფითი შედეგები საკმარისია იმუნოკომპეტენტურ პირებში HCV ინფექციის დიაგნოზის გამოსარიცხად. იშვიათად, ცრუ-უარყოფითი შედეგები გვხვდება იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებში და ჰემოდიალიზზე მყოფ პაციენტებში. მეორეს მხრივ, ELISA-ს ცრუ-დადებითი შედეგები შეინიშნება აუტოიმუნური დარღვევების მქონე პაციენტებში, რაც მიუთითებს HCV რნმ-ის გამოვლენის აუცილებლობაზე. RIBA რჩება სასარგებლო დამატებით მეთოდად სისხლის პროდუქტების მასობრივი სკრინინგისთვის.

HCV-ის განსაზღვრის თვისებრივი მეთოდები. ELISA-ს დადებითი შედეგების მქონე პაციენტებში, მუდმივი HCV ინფექციის არსებობა უნდა დადასტურდეს თვისებრივი HCV RNA ტესტით. FDA-ს მიერ დამტკიცებულ ავტომატიზებულ მეთოდს აქვს გამოვლენის ლიმიტი 50 სე/მლ. ახლახან შემუშავდა ახალი ტრანსკრიპციით გამაძლიერებელი მეთოდი PCR-თან შედარებით გამოვლენის ლიმიტით. ტესტის გამოსაყენებლად ჯერ კიდევ საჭიროა FDA-ს ნებართვა. მეთოდების სპეციფიკა 98%-ია. HCV რნმ-ის გამოვლენის ერთი დადებითი შედეგის არსებობა ადასტურებს ვირუსის აქტიურ რეპლიკაციას, უარყოფითი შედეგი არ მიუთითებს პაციენტში ვირემიის არარსებობაზე. HCV რნმ-ის ხარისხობრივი შემდგომი განსაზღვრა საჭიროა HCV აქტიური რეპლიკაციის არარსებობის დასადასტურებლად. ქრონიკული HCV ინფექციის არსებობისას PCR-ით ხელახალი ტესტირება არ არის სასარგებლო არანამკურნალევ პაციენტებში. პრაქტიკულად ყველა პაციენტი რჩება ვირემიული, უარყოფითი შედეგი შეიძლება ასახავდეს ვირუსის ტიტრების გარდამავალ შემცირებას მეთოდის მგრძნობელობის ზღურბლთან შედარებით.

HCV-ის განსაზღვრის რაოდენობრივი მეთოდები.დიაგნოზის ლაბორატორიული დასადასტურებლად აუცილებელია სისხლის გამოკვლევა ELISA-ით HCV-ს ანტისხეულების არსებობისა და ALT-ის აქტივობისთვის. HCV-ის ანტისხეულები შეიძლება გამოვლინდეს არა მხოლოდ სისხლში, არამედ იყოს მოცირკულირე იმუნური კომპლექსების ნაწილი. თუმცა, მხოლოდ ერთჯერადი კვლევების შედეგები, „ფანჯრის“ ფაზის გათვალისწინებით, არ უნდა ჩაითვალოს საბოლოო. აუცილებელია ALT-ის აქტივობის დინამიური მონიტორინგი თვეში მინიმუმ 1-2-ჯერ. თუ ALT აქტივობა ნორმალური რჩება მრავალი თვის განმავლობაში ანტი-HCV-ს არსებობისას, მაშინ ასეთ პაციენტებს განიხილავენ როგორც HCV ვირუსის მატარებლებს.

C ჰეპატიტის ლაბორატორიული დიაგნოზი HCV ინფექციის სპეციფიკური მარკერების გამოვლენის საფუძველზე. CVHC-ის დიაგნოსტიკისთვის შეიძლება გამოვიყენოთ HCV რეპლიკაციის აქტივობის განსაზღვრა, რასაც მოწმობს HCV RNA PCR, HCVAb IgM, სტრუქტურული და არასტრუქტურული ანტისხეულების სპექტრი იმუნობლოტის რეაქციაში, HCV გენოტიპის გარკვევა, შეფასება. ვირემია HCV რნმ-ის რაოდენობრივი განსაზღვრის გამოყენებით. უნდა გვახსოვდეს, რომ HCV RNA შეიძლება არ იყოს ქრონიკული C ჰეპატიტის დიაგნოსტიკური კრიტერიუმი და ამავდროულად განსაზღვროს პროცესის ფაზა (აქტიური, არააქტიური). ქრონიკული ინფექციის დიაგნოზი ეფუძნება სისხლში HCV რნმ-ის გამოვლენას ხარისხობრივი ან რაოდენობრივი ტესტებით მინიმუმ 6 თვის განმავლობაში. პერსპექტიულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ HCV-ით ინფიცირებულთა უმრავლესობას უვითარდება ინფექციის ქრონიკული ფორმა. ვირუსის სპონტანურ ელიმინაციასთან დაკავშირებული ფაქტორებია ახალგაზრდა ასაკი, მდედრობითი სქესი და ძირითადი ჰისტოთავსებადობის კომპლექსის გენების გარკვეული კომბინაცია. იდენტიფიკაცია ხორციელდება ადგილობრივი ან უცხოელი მწარმოებლების სადიაგნოსტიკო პრეპარატებით, რომლებსაც აქვთ სახელმწიფო ნებართვა.

ჩატარებული კვლევების შედეგები შეიძლება განიმარტოს როგორც „დადებითი“, „უარყოფითი“ და „გაურკვეველი“. "გაურკვეველი" შედეგით 2 თვის ან მეტის შემდეგ, უნდა ჩატარდეს დამატებითი გამოკვლევა HCV ინფექციის მარკერების არსებობისთვის. როგორც დამადასტურებელი მეთოდი, PCR შეიძლება გამოყენებულ იქნას HCV რნმ-ის გამოსავლენად (იმ პირობით, რომ გამოყენებული იქნება საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ორგანოების მიერ დამტკიცებული დიაგნოსტიკური საშუალებები). HCV რნმ-ის აღმოჩენა შრატში და HCVAb მიუთითებს მიმდინარე ინფექციაზე. განასხვავოთ წარსული HS და "ცრუ დადებითი" ლაბორატორიული შედეგი. გარდა ამისა, ზოგიერთ ინდივიდს აქვს არასტაბილური ვირემია, რამაც შესაძლოა განსაზღვროს HCV რნმ-ის გამოვლენის „უარყოფითი“ შედეგი.

C ჰეპატიტის დიაგნოზი ლატენტურ ფაზაშიეფუძნება მხოლოდ HCV მარკერების მითითებას.

დიდი დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა აქვს ღვიძლის პუნქციურ ბიოფსიას, რომლითაც შეგიძლიათ არა მხოლოდ შეაფასოთ ანთების აქტივობა, არამედ განსაზღვროთ ფიბროზის სიმძიმე. ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტისთვის დამახასიათებელია შემდეგი მორფოლოგიური გამოვლინებები: ცხიმოვანი და ჰიდროპიური დისტროფიის ერთობლიობა - საკრებულოს აციდოფილური სხეულები; ეტაპობრივი ნეკროზი; ლიმფოიდური ინფილტრაცია ფოლიკულების წარმოქმნით პორტალურ ტრაქტებში და ინტრალობულურად; ლიმფოციტების ჯაჭვები სინუსოიდებში; სანაღვლე გზების დაზიანება, სანაღვლე გზების პროლიფერაცია (იხ. სურ. XIII ფერადი ჩანართი). ფიბროზის სტადიის ანთებითი აქტივობის სიმძიმეს ან ღვიძლის უკვე ჩამოყალიბებული ციროზის არსებობას შეუძლია იწინასწარმეტყველოს პასუხი ინტერფერონ თერაპიაზე. აქტივობის ხარისხის მიხედვით ანთება ფასდება როგორც მინიმალური, უმნიშვნელო, ზომიერი და მძიმე. იგივე 4 გრადუსი გამოიყოფა აგრეთვე ფიბროზის სტადიის შეფასებისას (მინიმალური, მცირე, საშუალო და მძიმე). ინტრალობულარული ჯგუფის ნეკროზი, ხიდის ნეკროზი და აქტიური სეპტა მიუთითებს სწრაფ გადასვლაზე ქრონიკული C ჰეპატიტიდან ღვიძლის ციროზზე. დიაგნოსტიკის კრიტერიუმებია ღვიძლისა და ელენთის გადიდება, ჰიპერენზიემია.

ბოლო წლებში ლიტერატურაში გამოჩნდა ცნობები ვირუსული გენოტიპების F, G, TTV შესახებ, რომლებსაც ჯერ არ მიუღიათ საყოველთაო აღიარება ვირუსების ტაქსონომიისა და ნომენკლატურის საერთაშორისო კომიტეტისგან. G ჰეპატიტის ვირუსი (HGV, GBV-C) შეიცავს რნმ-ს და მიეკუთვნება ფლავივირუსების ოჯახს. პათოგენის გენომი შედგება სტრუქტურული (E1, E2) და არასტრუქტურული (NS2, NS3, NS4, NS5) რეგიონებისაგან, რომლებიც აკოდირებენ შესაბამის ცილებს, რომელთა ფუნქციები მსგავსია HCV. ვირუსის თავისებურება არის დეფექტური ძირითადი (ბირთვი) ცილის არსებობა ან მისი სრული არარსებობა. არსებობს ვარაუდი ვირუსის სამი გენოტიპისა და რამდენიმე ქვეტიპის არსებობის შესახებ. ინფექცია ხდება სისხლის გადასხმის, პარენტერალური ჩარევების, სქესობრივი აქტის დროს, შესაძლებელია დედიდან შვილზე გადაცემის ვერტიკალური გზა. ხშირად ხდება HCV/HGV ინფექციის კომბინაცია, როდესაც პროცესის პროგრესირება დამახასიათებელია ციროზის განვითარებამდე. ქრონიკული G ჰეპატიტი ხასიათდება კეთილთვისებიანი მიმდინარეობით მინიმალური აქტივობით. აქტიური ვირუსის არსებობა ზოგიერთ შემთხვევაში ვლინდება ტუტე ფოსფატაზის აქტივობის მატებით. ღვიძლში მორფოლოგიური ცვლილებები ქრონიკული C ჰეპატიტის სურათს ჰგავს.

ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტის მკურნალობა

ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტის მკურნალობის თავისებურებები. ყველა პაციენტი ქრონიკული C ჰეპატიტით არის ანტივირუსული თერაპიის პოტენციური კანდიდატი. მკურნალობა რეკომენდირებულია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ციროზამდე დაავადების პროგრესირების გაზრდილი რისკი. ღვიძლის შესწავლის ევროპული ასოციაციის (EASL) და ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის (NIH) გაიდლაინების მიხედვით, ეტიოპათოგენეტიკური თერაპიის ჩვენებაა ზომიერი ან მძიმე ნეკროზული ანთება და/ან ღვიძლის ფიბროზი HCV-ის გამოვლენილი დონეებით. დნმ სისხლის შრატში. ამ პირებს ახასიათებთ პორტალური ან ლობულური ფიბროზის ჰისტოლოგიური სურათის არსებობა ან მსუბუქი ანთება და ნეკროზი, ALT დონის მომატება. ზოგიერთ პაციენტში რისკის ფაქტორები და თერაპიის ეფექტურობის ხარისხი ბოლომდე არ არის ნათელი, რაც დამატებით კვლევას მოითხოვს.

ქრონიკული C ჰეპატიტის თერაპიის მიზანია ვირუსის აღმოფხვრა, დაავადების პროგრესირების შენელება, ღვიძლის ჰისტოლოგიის გაუმჯობესება, HCC-ის განვითარების რისკის შემცირება და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება.

ბევრი პაციენტი არ არის ჩართული კვლევაში ნარკოტიკების მოხმარების, ალკოჰოლიზმის, ასაკისა და თანმხლები სომატური და ნეიროფსიქიატრიული დაავადებების გამო. საჭიროა ძალისხმევა ამ პოპულაციების სამკურნალოდ. ვინაიდან HCV-ით ინფიცირებული პირების დიდი რაოდენობა ციხეშია, საჭიროა სპეციალური მიდგომა მათი პრევენციის, დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის.

პაციენტების მკურნალობა უნდა ჩატარდეს ცენტრებში, რომლებიც უზრუნველყოფენ სანიტარიული და ეპიდემიოლოგიური რეჟიმის წესების დაცვას, ჰეპატოლოგების (ინფექციონისტები და გასტროენტეროლოგები) მიერ. თუ პაციენტებს აღენიშნებათ HCV-ით გამოწვეული მძიმე თანმხლები დაავადებები, მკურნალობა უნდა ჩატარდეს ჰეპატოლოგების მიერ სპეციალისტებთან ერთად დაავადების პროფილის მიხედვით.

ეტიოპათოგენეტიკური თერაპიისთვის გამოიყენება ანტივირუსული საშუალებები (ინტერფერონები, ციტოკინები), იმუნოსუპრესანტები (პრედნიზოლონი, აზათიაპრინი) და კომბინირებული პრეპარატები (IFN + ციტოკინები, ან + რიბავირინი, ან + ინტერფერონის ინდუქტორები), ასევე, ჩვენებების მიხედვით, სხვა პათოგენეტიკური აგენტები.

ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტის მკურნალობისას ინტერფერონი მიიღება ვირუსის რეპლიკაციის ფაზაში. IFN-ის ეფექტი განპირობებულია ვირუსების წარმოების დათრგუნვით და მათი ელიმინაციის, იმუნომოდულატორული ეფექტით, HLA ანტიგენების გაზრდილი ექსპრესიით უჯრედულ მემბრანებზე, T უჯრედების ციტოტოქსიურობის გაზრდით და ბუნებრივი kill-Rs, ფიბროგენეზის პროცესების დათრგუნვით და დაქვეითებით. ჰეპატოცელულური კარცინომის განვითარების რისკი. ქრონიკული C ჰეპატიტის სამკურნალოდ შემოთავაზებულია შემდეგი IFN-ები: IFN-aga (reaferon, roferon A და სხვ.), IFN-aga (ინტრონი A, realdiron და სხვ.), ლიმფობლასტური IFN-a და ა.შ. მოქმედება (PegIntron). პეგასისი), რომელიც შეიძლება დაინიშნოს კანქვეშ კვირაში ერთხელ.

ინტერფერონების გამოყენების დადებითი ეფექტი შეინიშნება შემდეგი კლინიკური და ვირუსოლოგიური მონაცემებით:

• სისხლის შრატში ამინოტრანსფერაზების აქტივობის დაბალი დონე (ნორმასთან შედარებით არაუმეტეს 3-ჯერ მომატება);
• HCV რნმ-ის დაბალი დონე სისხლის შრატში;
• ღვიძლის პორტალური ან საფეხურიანი ფიბროზი ანთების და ნეკროზის ზომიერ ნიშნებთან ერთად.
• ღვიძლის ციროზის არარსებობა ან მისი მინიმალური სიმძიმე;
• ქოლესტაზის არარსებობა;
• რკინის ნორმალური დონე სისხლის შრატში და ღვიძლის ქსოვილში;
• HCV ინფექციის მოკლე ხანგრძლივობა;
• HCV გენოტიპები 2 და 3;
• ინფექცია ჰომოგენური ვირუსული პოპულაციით, HCV მუტანტების არარსებობა;
• პაციენტის ასაკი 45 წელზე ნაკლებია.

ინტერფერონები (როფერონი A, ინტრონი A, რეფერონი) შეჰყავთ საშუალოდ 3 მილიონი სე კვირაში 3-ჯერ (ყოველ მეორე დღეს) კანქვეშ ან ინტრამუსკულარულად 12 თვის განმავლობაში, იმ პირობით, რომ HCV რნმ ქრება მკურნალობის დაწყებიდან 3 თვის შემდეგ. HCV რნმ-ის გამოვლენის შემთხვევაში 3 თვის შემდეგ - წაშლილი, არ არის მიზანშეწონილი თერაპიის გაგრძელება მითითებული სქემით. JA 2000 წლის რუსული კონსენსუსის რეკომენდაციის მიხედვით, IFN მონოთერაპიის საფუძველია:

• ახალგაზრდა ასაკი ინფექციის დროს (40 წლამდე);
• ქალი;
• სხეულის ჭარბი წონის ნაკლებობა;
• სისხლის შრატში რკინის მომატებული დონის არარსებობა და GGTP-ს მომატებული აქტივობა;
• ALT-ის მომატებული დონე;
• პროცესის ზომიერი ხარისხის აქტივობის არსებობა და ღვიძლში მინიმალური ფიბროზი;
• HCV რნმ-ის დაბალი დონე და არა C ჰეპატიტის ვირუსის 1 გენოტიპი

ამ ფაქტორების არარსებობა შეიძლება ჩაითვალოს კომბინირებული თერაპიის ჩვენებად.

ინტერფერონული თერაპიისთვის ხელსაყრელი ფაქტორებია ასევე დაავადების ხანგრძლივობა არა უმეტეს 5 წლის განმავლობაში, ღვიძლის ციროზის ჰისტოლოგიური ნიშნების არარსებობა, ალკოჰოლიზმის არარსებობა (ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებების ნორმალური დონე), ნარკომანია, HBV და არარსებობა. აივ ინფექცია, ALT-ის მომატებული დონე შრატში HCV რნმ-ის არსებობისას.

არახელსაყრელი ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ ინფერონოთერაპიის ეფექტურობაზე, არის დაავადების ხანგრძლივობა 5 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში, პაციენტის ასაკი, გამოხატული ჰისტოლოგიური ცვლილებები ღვიძლის პუნქტში.

ინტერფერონის თერაპიის უკუჩვენებები:

აბსოლუტური:

• მძიმე დეპრესია ან დეპრესიის ისტორია;
• უკონტროლო ეპილეფსია ან კრუნჩხვები;
• თრომბოციტოპენია (50000-ზე ნაკლები უჯრედი 1 μl), ლეიკოპენია (1500 უჯრედზე ნაკლები);
• ორგანოების გადანერგვა (ღვიძლის გარდა);
• ღვიძლის დეკომპილირებული ციროზის არსებობა;
• მძიმე გულის დაავადება.

ნათესავი:

• ფილტვების, თირკმელების, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მძიმე თანმხლები დაავადებები, დეკომპენსირებული შაქრიანი დიაბეტი;
• ფარისებრი ჯირკვლის გამოუსწორებელი დაავადებები;
• ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება;
• ფსიქიკური დაავადება, მათ შორის ისტორია;
• აუტოიმუნური ჰეპატიტი და მძიმე ვირუსით გამოწვეული იმუნური დარღვევები;
• ასოცირებული აუტოიმუნური დაავადებები;
• შიდსი;
• დამოკიდებულება;
• ავთვისებიანი სიმსივნეები;
• აუტოანტისხეულების არსებობა მიტოქონდრიის და სხვა უჯრედული და უჯრედულ სტრუქტურების მიმართ.

მკურნალობის ეფექტურობის კრიტერიუმია HCV რეპლიკაციის ფაზის მარკერების (HCV RNA, HCVAb IgM) გაქრობის ნორმალიზება.

ამინოტრანსფერაზების დონე, ღვიძლის ჰისტოლოგიური სურათი. მკურნალობაზე დადებითი პასუხის მაჩვენებელი 40-50%-ია.

ამრიგად, თერაპიის კლინიკური ეფექტურობის განსაზღვრა მოიცავს მის განხორციელებაზე ადრეული პასუხის შეფასებას, ისევე როგორც მკურნალობის შედეგებს მისი დასრულებისთანავე და საკმარისად ხანგრძლივი პერიოდის შემდეგ. თერაპიის ეფექტურობის შეფასებისას უნდა დაიცვან შემდეგი რეკომენდაციები:

• ადრეული ვირუსოლოგიური პასუხი განისაზღვრება HCV-RNA უარყოფითი ხარისხობრივი ტესტის მქონე პაციენტების პროცენტის გამოთვლით ანტივირუსული თერაპიის დაწყებიდან 12 კვირაში.
• პირველადი პასუხი განისაზღვრება, როგორც პაციენტების პროცენტი უარყოფითი HCV-RNA თვისებრივი ტესტის შედეგით და ALT-ის ნორმალიზება ანტივირუსული თერაპიის კურსის დასრულებისთანავე.
• მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი (მდგრადი ბიოქიმიური და ვირუსოლოგიური რემისია) განისაზღვრება, როგორც პაციენტების პროცენტი უარყოფითი HCV-RNA თვისებრივი ტესტის შედეგით და ALT ნორმალიზება თერაპიის დასრულებიდან 24 კვირის განმავლობაში.

C ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის დროს ინტერფერონების ეფექტურობა იზრდება რიბავირინის 800-1200 მგ დოზით, ურსოდეოქსიქოლის მჟავას დოზით 600 მგ/დღეში და ესენციური ფოსფოლიპიდების ერთობლივი გამოყენებით. ინტერფერონ-რეზისტენტული HCV lb ჰეპატიტის დროს ინტერფერონი-ა ინიშნება პირველი 6 თვის განმავლობაში 6 მილიონი სე დოზით კვირაში სამჯერ. სტაბილური რემისია აღინიშნება შემთხვევების 35-40%-ში. ნაწილობრივი რემისიის მქონე პაციენტებში ნაჩვენებია განმეორებითი კურსი, რომელიც გრძელდება 1,5-2 წლამდე.

2002 წლის თებერვალში პარიზში ჩატარებული C ჰეპატიტით დაავადებულთა მენეჯმენტის კონფერენციის რეკომენდაციების თანახმად, HCV გენოტიპ 1-ის მქონე პაციენტებმა უნდა გააგრძელონ მკურნალობა 48 კვირის განმავლობაში, იმ პირობით, რომ 12 კვირის მკურნალობის შემდეგ ვირუსი ან მისი ტიტრი არ არის გამოვლენილი. შემცირდა 2 ლგ-ზე მეტი ეგზემპლარი. თუ მკურნალობამ შედეგი არ მოიტანა, რომლის მიზანი იყო ვირუსის აღმოფხვრა, მისი შეჩერება შესაძლებელია. დაავადების განვითარების ტემპის შესამცირებლად შესაძლებელია კურსის გაგრძელება. მე-2 და მე-3 გენოტიპის მქონე პაციენტებს ნაჩვენებია კომბინირებული თერაპიის ჩვეულებრივი კურსი (IFN + RBV) 24 კვირის განმავლობაში. 4, 5, 6 გენოტიპებისთვის რეკომენდებულია მკურნალობის პერიოდი 48 კვირამდე, თერაპიის რისკისა და სარგებლის თანაფარდობის გათვალისწინებით, შეფასებული ინდივიდუალურად.

პეგილირებული ინტერფერონების ეფექტურობა დასტურდება იმით, რომ პეგინტრონის 1-ჯერ კვირაში შეყვანისას (ყველა ლოზაში), მყისიერი და მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი დაფიქსირდა ბევრად უფრო ხშირად, ვიდრე ინტრონი A-ს გამოყენებით. ვირუსოლოგიური ეფექტურობა პეგინტრონით მკურნალობის დასრულებამდე დამოკიდებულია დოზაზე. პრეპარატის გამოყენება 1,5 მკგ/კგ დოზით კვირაში ერთხელ ზრდის მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხის სიხშირეს 2-ჯერ.

პეგინტრონის 1-ჯერ კვირაში დანერგვა ეფექტურობით აღემატება A ინტროიომებით მონოთერაპიას. პაციენტებში, რომლებიც პასუხობდნენ მკურნალობას, გამოვლინდა ღვიძლის ჰისტოლოგიური სურათის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებსაც არ ჰქონდათ ეფექტი. ფიბროზის ხარისხის დაქვეითება შესაძლებელია დაავადების F3/F4 სტადიის მქონე პაციენტებში.

ამრიგად, IFN-ის პეგილირებული ფორმების განვითარება გაუმჯობესებული ფარმაკოკინეტიკით, უფრო მაღალი ეფექტურობით სტანდარტულ ინტერფერონებთან შედარებით და უფრო მოსახერხებელი რეჟიმით (კვირაში ერთხელ) პაციენტებს უზრუნველჰყო განკურნების უფრო მაღალი შანსი. პეგილირებული ინტერფერონების გამოყენებამ შეამცირა გვერდითი ეფექტების სიხშირე, რომლებიც დაკავშირებულია ინტერფერონის მკურნალობის სტანდარტულ რეჟიმებთან.

იმისდა მიუხედავად, რომ SVR-ს არ აქვს ძლიერი კორელაცია პაციენტის გადარჩენასთან ხანგრძლივი დაკვირვების აუცილებლობის გამო, გამოვლენილი HCV რნმ-ის არარსებობა მიუთითებს ღვიძლის დაზიანების სიმძიმის დაქვეითებაზე, ფიბროზის შემცირებაზე და მინიმუმამდე დაყვანაზე. რისკი

დაავადების განმეორება. გარდა ამისა, იაპონიაში ჩატარებულმა ორმა მსხვილმა კვლევამ აჩვენა, რომ ინტერფერონით მკურნალობა დაკავშირებულია HCC-ის განვითარების შემცირებულ რისკთან, რაც მნიშვნელოვანია იმ პირებისთვის, რომლებიც აღწევენ SVR-ს.

პაციენტებს, რომლებმაც ვერ მიაღწიეს SVR-ს, უტარდებათ მკურნალობის მეორე კურსი. ეს გადაწყვეტილება ეფუძნება შემდეგ ძირითად პუნქტებს:

• წინა პასუხის ბუნება;
• წინა თერაპიის ტიპი და ახალი ტიპის მკურნალობის პოტენციალი;
• ღვიძლის დაზიანების სიმძიმე;
• ვირუსის გენოტიპი და სხვა პროგნოზული ფაქტორების არსებობა;
• წინა თერაპიის მიმართ ტოლერანტობა.

ამჟამად განიხილება SVR-ის მიღწევის შესაძლებლობა პაციენტებში, რომლებიც იღებენ განმეორებით მკურნალობას პეგინტერფერონთან ერთად რიბავირინთან ერთად მონოთერაპიის შემდეგ, ან ინტერფერონით/რიბავირინით სტანდარტული მკურნალობის რეჟიმის გამოყენებისას. თუმცა, განმეორებით მკურნალობამ მკურნალობის რეჟიმის კორექტირების გარეშე შეიძლება გამოიწვიოს განკურნების სიხშირის შემცირება.

სერიოზული პრობლემაა პაციენტები, რომლებმაც არ უპასუხეს პეგინტერფერონის/რიბავირინის თერაპიას ოპტიმალური დოზებით, განსაკუთრებით ღვიძლის ფიბროზის ან ციროზის არსებობისას.

მოწინავე ფიბროზის ან ციროზის მქონე პაციენტებს აქვთ ღვიძლის დეკომპენსაციის გაზრდილი რისკი და უნდა ჩაითვალონ განმეორებითი მკურნალობის კანდიდატებად, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ მონოთერაპია არაეფექტურია. შუალედური ფიბროზის და ღვიძლის აქტიური დაავადების მქონე პაციენტებს ხელახალი მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეთ.

HCV ინფექციით დაავადებულთა დაახლოებით 30%-ს აქვს ნორმალური ALT დონე, ხოლო 40%-ში ფერმენტის აქტივობის დონე 2-ჯერ აღემატება ზედა ნორმალურ დონეს. მიუხედავად ზომიერი ჰისტოლოგიური ცვლილებებისა, ამ პაციენტების უმეტესობა პროგრესირებს ფიბროზისა და ციროზისკენ.

ALT ნორმალური დონის მქონე პაციენტები, ჰეპატიტის მინიმალური და სუსტი ოტოლოგიური აქტივობა ფიბროზის გარეშე შეიძლება იმყოფებოდნენ დინამიური დაკვირვების ქვეშ ანტივირუსული მკურნალობის გარეშე (საკონტროლო გამოკვლევა 6 თვეში ერთხელ).

ეტიოპათოგენეტიკური მკურნალობის ჩატარებისას აუცილებელია გახსოვდეთ ისეთი გვერდითი ეფექტების განვითარების შესაძლებლობა, როგორიცაა პიროგენული

რეაქცია და გრიპის მსგავსი სინდრომი, დეპრესია, უძილობა, ასთენიური სინდრომი, თავის ტკივილი, ქავილი და გამონაყარი, ალოპეცია, ანორექსია, აგრეთვე კლინიკური სისხლის ტესტის ცვლილებები - ნეიტროპენია, თრომბოციტოპენია, ანემია. ასევე შესაძლებელია ბიოქიმიური პარამეტრების შეცვლა: ტუტე ფოსფატაზის, LDH აქტივობის მატება, სისხლის შრატში კრეატინინისა და შარდოვანას აზოტის დონის მატება.

გრიპის მსგავსი სინდრომის განვითარების პრევენცია შესაძლებელია, თუ პარაცეტამოლი (არაუმეტეს 3 გ/დღეში) ან იბუპროფენი (ციროზის არარსებობის შემთხვევაში) მიიღება IFN-ის ინექციით ერთდროულად.

ინტერფერონოთერაპიის მძიმე გართულებებს შორის ხშირად შეინიშნება ფსიქიკური დარღვევები. ხშირად ეტიოპათოგენეტიკური თერაპიის დროს ვითარდება მძიმე დეპრესია, რომელიც საჭიროებს ემოციურ მხარდაჭერას, ფსიქოთერაპიულ დახმარებას და ზოგჯერ ანტიდეპრესანტების დანიშვნას სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბიტორების ჯგუფიდან.

უძილობის განვითარების თავიდან ასაცილებლად, რიბავირინი უნდა იქნას მიღებული საღამოს, მაგრამ არა ღამით. მძიმე შემთხვევებში რეკომენდებულია ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების დანიშვნა.

ცხოვრების წესის ცვლილება, ფიზიკური აქტივობა და მიღებული სითხის რაოდენობის გაზრდა ხელს შეუწყობს ასთენიური სინდრომის წარმოქმნის შეჩერებას.

კანის ქავილი და გამონაყარი, რომელიც აღინიშნება ზემოაღნიშნული მკურნალობით, ექვემდებარება თერაპიას ანტიჰისტამინებით და გლუკოკორტიკოსტეროიდებზე დაფუძნებული მალამოებით.

ხანდახან გამოვლენილი ალოპეცია შექცევადია, ამ შემთხვევებში სასარგებლოა პაციენტებთან ფსიქოთერაპიული საუბრების ჩატარება.

ანორექსიის განვითარებით დიეტას ავსებენ გამდიდრებული საკვები ნარევებით და საჭიროების შემთხვევაში ინიშნება პროკინეტიკა.

მიალგიები ჩერდება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღებით (მათზე უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში).

• ნეიტროფილების აბსოლუტური რაოდენობის შემცირებით 750 უჯრედზე/მკლ-ზე ნაკლები, საჭიროა განიხილოს ინტერფერონის დოზის 2-ჯერ შემცირება.
• ნეიტროპენიის შემთხვევაში, უჯრედების აბსოლუტური რაოდენობით 500/მკლ-ზე ნაკლები, მკურნალობა უნდა შეწყდეს მანამ, სანამ ნეიტროფილების აბსოლუტური რაოდენობა არ გაიზრდება 1000/მკლ-მდე.

თრომბოციტოპენიის განვითარებისათვის საჭიროა შესაბამისი სამედიცინო ტაქტიკა:

• თრომბოციტების რაოდენობის შემცირებით 50000 უჯრედზე/მკლ-ზე ნაკლები, რეკომენდებულია IFN-a-ს დოზის 2-ჯერ შემცირება.
• თრომბოციტების აბსოლუტური რაოდენობის შემცირების შემთხვევაში 25000 უჯრედზე/მკლ-ზე ნაკლები, მკურნალობა უნდა შეწყდეს.

ანემიის გამოვლენისას (ჰემოგლობინის დონის დაქვეითება< 10 г/л, но у 8,5 г/дл) на фоне противовирусного лечения дозу рибавирина снижают до 600-800 мг/сут. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы доза препарата снижается аналогично уже при падении гемоглобина более 2 г/дл от исходного или при его уровне < 12 г/дл. Если появляются жалобы на похудание и утомляемость, необходимо исследовать функцию щитовидной железы (анализ крови на антитела к тиреоглобулину и антитиреопероксидазную активность сыворотки крови) каждые 2 месяца. У пациентов с нарушениями функции щитовидной железы в анамнезе контроль ТТГ должен проводиться один раз в месяц.

მკურნალობის დროს შეიძლება გაუარესდეს აუტოიმუნური დაავადებები: აუტოიმუნური ჰეპატიტი, იდიოპათიური თრომბოციტოპენია, ჰემოლიზური ანემია, შაქრიანი დიაბეტი. სხვა აუტოიმუნური სინდრომები და დაავადებები, რომლებიც ჩნდება ან ვლინდება IFN-a-ს მიღების ფონზე, მოიცავს ფსორიაზი, რევმატოიდული ართრიტი, SLE მსგავსი სინდრომი, სარკოიდოზი, PBC. ასეთი გართულებების წარმოშობის პროგნოზირება რთულია. თერაპიის დაწყებამდე აუცილებელია, პირველ რიგში, C ჰეპატიტის დიაგნოზის გულდასმით გადამოწმება და მეორეც, აუტოანტისხეულების საწყისი სპექტრის მაქსიმალურად სრულად განსაზღვრა. აუტოიმუნური გართულებების განვითარების გაზრდილი რისკი გასათვალისწინებელია პაციენტებში HLA DR3, DR4, DR52 და DQ2 ჰაპლოტიპებით, ანუ ჰაპლოტიპებით, რომლებიც დაკავშირებულია აუტოიმუნურ ჰეპატიტთან და სხვა აუტოიმუნურ დაავადებებთან. IFN თერაპიის კონტროლისთვის რეკომენდებულია პაციენტის ყოველთვიური კლინიკური გამოკვლევა ტრანსამინაზების (ALAT, AST) და სხვა ბიოქიმიური პარამეტრების აქტივობის დასადგენად, აგრეთვე ჰემოგრამა.

გასათვალისწინებელია, რომ კომბინირებული თერაპიის დროს საგრძნობლად უფრო ხშირად შეინიშნება ისეთი გვერდითი მოვლენები, როგორიცაა ანემია, სისუსტე, დეპრესია.

HCV ინფექცია ხშირია ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ და მისი პროგრესირება დამოკიდებულია პაციენტის იმუნურ სტატუსზე. HCV-ით ხელახალი ინფექციის სიხშირე კორელირებს ოპერაციის დროს ვირუსულ დატვირთვას, დონორის ასაკს და იმუნოსუპრესიის სიმძიმეს კონკრეტულ ინდივიდში პოსტოპერაციულ პერიოდში.

ბიოქიმიური რემისია მკურნალობის ბოლოს ფასდება ALT ნორმალიზებით. თერაპიის დასრულების შემდეგ სრული რემისიის კრიტერიუმია ALT დონის ნორმალიზება და HCV RNAhi სისხლში გაქრობა.

IFN თერაპიის დროს ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება განუვითარდეს C ქრონიკული ჰეპატიტის რეციდივები მკურნალობის დროს, რაც, ზოგიერთი ავტორის აზრით, განპირობებულია რეფერონის მიმართ ანტისხეულების წარმოქმნით. ასეთ შემთხვევებში სასურველია შემოწმდეს IFN-ზე ანტისხეულების არსებობა და მათი აღმოჩენის შემთხვევაში გააუქმოს რეფერონი და გააგრძელოს მკურნალობა ბუნებრივი ლეიკოციტური ინტერფერონით.

სტაბილურ ბიოქიმიურ რემისიაში იგულისხმება ALT ნორმალური აქტივობის შენარჩუნება თერაპიის შეწყვეტიდან 6 თვის ან მეტი ხნის შემდეგ. სტაბილური სრული რემისია პაციენტებში ქრონიკული C ჰეპატიტით მოიცავს AST, ALT-ის ნორმალურ აქტივობას, HCV რნმ-ის არარსებობას თერაპიის შეწყვეტიდან 6 თვის ან მეტი ხნის შემდეგ.

თუ პაციენტი არ პასუხობს ინტერფერონის თერაპიას მკურნალობიდან 3 თვის განმავლობაში, ანუ მას კვლავ აქვს ჰიპერენზიმია და ვირემია, მაშინ IFN-ით მკურნალობა უნდა შეწყდეს. ვირუსოლოგიური კონტროლი ტარდება მკურნალობის მე-12 კვირას (3 თვე).

თუ IFN თერაპიის 6 ან 12-თვიანი კურსის დასრულების შემდეგ დაავადების რეციდივი განვითარდა, შესაძლებელია IFN მკურნალობის მეორე კურსი, რომელზეც პასუხი შეიძლება იყოს უფრო მაღალი ვიდრე პირველი. განმეორებით IFN-os ინიშნება 3 ან 5 მილიონი სე დოზით დღეში ინტრამუსკულურად 3-ჯერ კვირაში მინიმუმ 12 თვის განმავლობაში. მკურნალობის ამ უწყვეტი განმეორებითი კურსით, პასუხი მიიღწევა პაციენტების 40-80%-ში.

თუმცა, თუ IFN თერაპიის 6-თვიანი კურსის ბოლოს მხოლოდ ALT აქტივობა დაუბრუნდა ნორმას და ვირემია არ გაქრა, მაშინ განმეორებითი IFN თერაპიისას მხოლოდ ALT ნორმალიზდება და HCV რნმ იშვიათად ქრება მათში.

მკურნალობის პასუხი ითვლება სტაბილურად, თუ უარყოფითი HCV RNA ტესტი და ნორმალური ALT დონე შეინიშნება მკურნალობის სრული კურსის დასრულებიდან 6 თვის შემდეგ.

ამჟამად, IFN თერაპიის განმეორებითი კურსის ეფექტის გასაზრდელად გამოიყენება IFN-a-ს კომბინაცია რიბავირინთან დოზით 14 მგ/კგ დღეში.

იმ პაციენტებშიც კი, რომლებმაც არ უპასუხეს IFN თერაპიის პირველ კურსს, განმეორებითი კურსი რიბავირინთან ერთად იძლევა დადებითი პასუხის საშუალებას შემთხვევათა 20-25%-ში. ადამიანებში, რომლებმაც უპასუხეს ინტერფერონის თერაპიის პირველ კურსს (მინიმუმ დროებით), განმეორებითი მკურნალობა რიბავირინთან ერთად ზრდის ეფექტს 50-70%-მდე.

სტაბილური სრული რემისიის მიღწევის შემდეგ, მკურნალობის დასრულებიდან 6 თვის შემდეგ, რეკომენდებულია პაციენტის მონიტორინგი მინიმუმ 2 წლის განმავლობაში, სიხშირით 1 ყოველ 6 თვეში და შემდგომი ღვიძლის ბიოფსიით.

როგორც ზემოთ აღინიშნა, რიბავირინი (არვირონი, ვირაზოლი, რებეტოლი, რიბავინი, რიბამიდილი), გუანოზინის ანალოგი, ფართოდ გამოიყენება ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ. პრეპარატს აქვს ვიროსტატიკური მოქმედება დნმ-ის და რნმ-ის შემცველი მრავალი ვირუსის მიმართ, მათ შორის ისეთების მიმართ, რომლებიც არ არიან მგრძნობიარე სხვა ანტივირუსული პრეპარატების მიმართ. ქრონიკული C ჰეპატიტის დროს რიბავირინის გამოყენება არ ამცირებს ვირემიას, მაგრამ მას აქვს იმუნომოდულატორული ეფექტი და, შესაძლოა, იმუნოსუპრესიული ეფექტი, ახდენს ALT-ის დონის ნორმალიზებას და აუმჯობესებს ღვიძლის ჰისტოლოგიურ სურათს. რიბავირინით მონოთერაპია ერთი წლის განმავლობაში შედარებით კარგად მოითმენს პაციენტებს.

შემთხვევების მხოლოდ 10-15%-ში პრეპარატმა გამოიწვია გვერდითი რეაქციები დაღლილობის, თავბრუსხვევის, გულისრევის, კანის ქავილის სახით და ზოგიერთ პაციენტში - ჰემოლიზი, რასაც მოჰყვა შრატში რკინის დონის მატება, ასევე ჰეპატოციტებში რკინის კონცენტრაციის მატება, რაც, როგორც ცნობილია, ხელს უწყობს ფიბროზის პროგრესირებას და IFN თერაპიის ეფექტურობის გაუარესებას. რიბავირინი მიიღება პერორალურად დოზით 1200 მგ დღეში, გაყოფილი ორ დოზად (დილა და საღამო).

რიბავირინის გამოყენების უკუჩვენებაა გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მძიმე დაავადებები, ფარისებრი ჯირკვალი, ჰემოგლობინოპათიები, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა, აუტოიმუნური ჰეპატიტი და ღვიძლის დეკომპენსირებული ციროზი, ორსულობა, ასაკი 18 წლამდე. პრეპარატის გამოყენებისას მიზანშეწონილია მკურნალობის დაწყებამდე, შემდეგ კი მკურნალობის მე-2, მე-4, მე-8 კვირაში და საჭიროებისამებრ რეგულარულად ჩატარდეს სისხლის კლინიკური ანალიზი (ერითროციტები, ლეიკოციტები, ლეიკოციტების ფორმულა, თრომბოციტები), გამოკვლევა. ელექტროლიტების, კრეატინინის დონის განსაზღვრა, ღვიძლის ფუნქციური ტესტების ჩატარება. რეპროდუქციული ასაკის ქალებმა უნდა გამოიყენონ ეფექტური კონტრაცეპტივები მკურნალობის დასრულებიდან 6 თვის განმავლობაში.

აღწერილია რიბავირინის ზოგიერთი წამლის ურთიერთქმედება. ამრიგად, მაგნიუმის და ალუმინის ან სიმეთიკონის შემცველ საშუალებებთან ერთდროულად მიღებისას, პრეპარატის ბიოშეღწევადობა მცირდება.

ქრონიკული ჰეპატიტის ანტივირუსული თერაპიის უკუჩვენებები რიბავირინით იყოფა აბსოლუტურ და ფარდობითად.

აბსოლუტური უკუჩვენებები:

• ტერმინალური თირკმლის უკმარისობა;
• ანემია და ჰემოგლობინოპათიები;
• ორსულობა და ლაქტაცია;
• მკურნალობის დროს კონტრაცეფციის წესების შეუსრულებლობა;
• გულ-სისხლძარღვთა სისტემის არაკომპენსირებული დაავადებები.

შედარებითი უკუჩვენებები:

• ჰიპერმგრძნობელობა რიბავირინის მიმართ;
• ფარისებრი ჯირკვლის დაავადება;
• ჰემოგლობინოპათიები (თალასემია, ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია);
• ეპილეფსია;
• ღვიძლის დეკომპენსირებული ციროზი;
• აუტოიმუნური ჰეპატიტი, სხვა აუტოიმუნური დაავადებები;
• ასაკი 18 წლამდე;
• ხანდაზმული ასაკი;
• უკონტროლო არტერიული ჰიპერტენზია;
• ჰემოგლობინის დონე< 12 г/л у женщин и < 13 г/л у мужчин.

ოპტიმალური ანტივირუსული რეჟიმი მოიცავს პეგილირებულ ინტერფერონ-a2a დოზით 180 მკგ კვირაში ან პეგილირებულ ინტერფერონს 1,5 მკგ/კგ სხეულის მასაზე კვირაში + რიბავირინი სხეულის წონის შესაბამისი დოზებით. მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია HCV გენოტიპზე.

თუ მოხდა რეციდივი და რიბავირინის მიმართ უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, რეკომენდებულია IFN + რიბავირინით კომბინირებული თერაპიის დაწყება 6 თვის განმავლობაში ან მონოთერაპიის განმეორებითი კურსი 3 მილიონი სე დოზით 12-18-24 თვის განმავლობაში. ორივე შემთხვევაში მუდმივი პასუხი შეიძლება მიღებულ იქნას პაციენტების 60%-ში ან მეტში. C ქრონიკული ჰეპატიტის რეციდივის კომბინირებული თერაპია 10-ჯერ უფრო ეფექტურია, ვიდრე მონოთერაპია IFN-a.

უნდა აღინიშნოს, რომ რიბავირინმა შეიძლება გამოიწვიოს გვერდითი მოვლენები (დაღლილობა, დეპრესია, თავბრუსხვევა, გულისრევა, ქავილი), ასევე შესაძლებელია განვითარდეს ჰემოლიზი, რასაც მოჰყვება რკინის კონცენტრაციის მომატება სისხლის შრატში და ღვიძლის უჯრედებში. თავის მხრივ, ჰეპატოციტებში რკინის დაგროვება ზრდის ფიბროზს და ამცირებს თერაპიის ეფექტურობას. ასეთი ეფექტის განვითარების თავიდან ასაცილებლად მიზანშეწონილია შარდვა კომბინირებული თერაპიის დაწყებამდე, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებსაც კომბინირებული თერაპიის დაწყებამდეც აღენიშნებოდათ სისხლის შრატში რკინის დონის მატება. ჩვენ შემოგვთავაზეს ასეთი პაციენტების მკურნალობის სქემა წინასწარი ციტაფერეზით. ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის სამკურნალოდ ასევე გამოიყენება ინტერფერონების, კერძოდ, ციკლოფერონის პარატი-ინდუქტორები. პრეპარატი ინიშნება ინტრამუსკულარულად 2 მლ მკურნალობის კურსის 1, 2, 4, 6, 8, 10 და 12 დღეებში, რასაც მოჰყვება გადასვლა პერორალურ მიღებაზე.მიზანშეწონილია ციკლოფერონის და ინტერფერონის შერწყმა.

ურსოდეოქსიქოლის მჟავას გამოყენება ქრონიკული C ჰეპატიტის სამკურნალოდ არის დამხმარე საშუალება. ქოლესტაზის სინდრომის არსებობისას, UDCA ამცირებს ჰეპატიტის ბიოქიმიური რეციდივის სიხშირეს.

ამჟამად მიმდინარეობს კვლევები ქრონიკული C ჰეპატიტის მკურნალობის ეფექტურობის შესახებ შემდეგი პრეპარატებით მონოთერაპიაში, ასევე პეგილირებულ ინტერფერონებთან კომბინაციაში.

• ინტერლეუკინი-2,-12,
• ამანტადინი,
• მიკოფენოლატი მოფეტილი,
• დიჰიდროქლორიდი ჰისტამინი,
• თიმოსინ-ა,
• VX-497.

ინტერლეიკინ-2-ის (rIL-2) ფარმაკოდინამიკური აქტივობის სპექტრის დამთხვევა იმუნური დისფუნქციების სტრუქტურასთან CVHC-ში ადასტურებს მის გამოყენებას ამ დაავადების მკურნალობის სქემებში. შინაური პრეპარატი Roncoleukin შეიცავს ადამიანის რეკომბინანტულ IL-2-ს (rIL-2), როგორც აქტიურ ინგრედიენტს. rIL-2-ის იმუნოთერაპიული ეფექტი რეალიზებულია ენდოგენური ინტერლეიკინ-2-ის დეფიციტის შევსებით, იმუნოკომპეტენტური უჯრედების კლონური პროლიფერაციის სტიმულირებით, გააქტიურებული იმუნოკომპეტენტური უჯრედების სიცოცხლის გახანგრძლივებით აპოპტოზის დონის შემცირებით, Tsh/Tn2 ბალანსის აღდგენით და კორექტირებით. ციტოკინის რეგულირების პროფილი, მონონუკლეარული ფაგოციტების ფუნქციური აქტივობის გაზრდა და ენდოგენური ინტერფერონების წარმოება.

რონკოლეუკინის გამოყენება მონოთერაპიის რეჟიმში ხორციელდება ორი მკურნალობის რეჟიმის მიხედვით:

• სქემა I - პრეპარატის ინტრავენური შეყვანა დოზით 0,5 მგ 2-3-ჯერ კვირაში 8 კვირის განმავლობაში; მხოლოდ 16-24 შესავალი,
• სქემა II - პრეპარატის ინტრავენური შეყვანა 0,5 მგ 3 ჯერ კვირაში პირველი ორი კვირის განმავლობაში და შემდგომი კანქვეშა 0,5 მგ 3 ჯერ კვირაში დარჩენილი 6 კვირის განმავლობაში, სულ 24 ინექცია.

დღეისათვის ყველაზე მეტი მონაცემი ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტების რონკოლეუკინის მკურნალობის მიზანშეწონილობისა და ეფექტურობის შესახებ, ისევე როგორც მისი ტოლერანტობის შესახებ, მოპოვებულია მონოთერაპიის რეჟიმის გამოყენებით.

რონკოლეუკინთან კომბინირებული თერაპიის სქემა IFN-a-ს პრეპარატებთან ერთად პირველად იქნა შემოთავაზებული და პათოგენეტიკურად გამართლებული ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტების მკურნალობისთვის, პროცესის მინიმალური ბიოქიმიური ჰისტოლოგიური აქტივობით, მათ შორის პაციენტებში, რომლებიც არ პასუხობდნენ ინტერფერონის თერაპიას. ამ სქემის მიხედვით, რონკოლეუკინი ინიშნება IFN-a პრეპარატებით ინტრავენურად მკურნალობის ფონზე 0,5 მგ დოზით კვირაში 2-ჯერ პირველი 8 კვირის განმავლობაში; სულ 16 შესავალი.

რონკოლევკინით მკურნალობის პროცესში მცირდება ვირუსული დატვირთვა, მათ შორის მონოციტებში და უმჯობესდება ღვიძლის ჰისტოლოგიური სურათი. პრეპარატი ხელს უწყობს იმუნიტეტის თავდაპირველად შემცირებული უჯრედული რგოლის გააქტიურებას და აქვს მოდულაციური ეფექტი ჰუმორულ ბმულზე. უნდა აღინიშნოს, რომ პრეპარატი კარგად გადაიტანა, არ აღენიშნებოდა სერიოზული გვერდითი მოვლენები.მისი მიღებისას ტემპერატურის მოკლევადიანი მატება სუბფებრილულ მნიშვნელობებამდე დაფიქსირდა პაციენტების 14%-ში.

დაგროვილმა გამოცდილებამ შესაძლებელი გახადა რონკოლეუკინის თერაპიის პრინციპების დადგენა:

• IFN-თერაპიის უკუჩვენებების მქონე პაციენტებში გამოყენების შესაძლებლობა;
• პათოლოგიური პროცესის მინიმალური ჰისტოლოგიური და ბიოქიმიური აქტივობის მქონე პაციენტებში გამოყენების შესაძლებლობა;
• IFN-თან და მის ინდუქტორებთან შერწყმის შესაძლებლობა, მათ მიმართ განვითარებადი წინააღმდეგობის დაძლევა.

იტალიელი კლინიკების აზრით, ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტთა უმრავლესობაში, რომლებსაც ადრე არ უპასუხეს ინტერფერონ-ა-ს მონოთერაპიაზე, კომბინირებული სამკომპონენტიანი თერაპია - ინტერფერონი-ა + რიბავირინი + ამანტადინი (მიდანტანი, სიმეტრელი) შეიძლება ეფექტური იყოს. მათი კლინიკური კვლევის შედეგების მიხედვით, დაასკვნეს, რომ ამანტადინის ჰიდროქლო-RVDa-ს (200 მგ დღეში პერორალურად) დამატება ინტერფერონ-ოსრ თერაპიაში რიბავირინთან ერთად გაორმაგდა იმ პაციენტთა რიცხვს, რომლებიც მკურნალობის 12 თვის შემდეგ თერაპიაზე მკაფიო პასუხი იყო მიღწეული (68%-მდე). ამავდროულად, სამკომპონენტიანი თერაპიის დასრულებიდან ერთი წლის შემდეგ, სტაბილური პასუხი დაფიქსირდა პაციენტების 25%-ში, ხოლო პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ორკომპონენტიან მკურნალობას, ეს მაჩვენებელი არ აღემატებოდა 4%-ს.

კლინიკური კვლევების ეტაპზე არსებობს ფარმაკოლოგიური ნივთიერება სამუშაო სახელწოდებით VX-497, რომელიც მოქმედების მექანიზმით რიბავირინის მსგავსია, მაგრამ, დეველოპერების აზრით, მასზე ათჯერ უფრო ეფექტურია.

ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტების თერაპია თანმხლები დაავადებებითმოითხოვს სპეციალურ მიდგომას, ინტერფერონული თერაპიის სპეციალური ტაქტიკის შემუშავებას. ამავდროულად, მნიშვნელოვანია დარწმუნდეთ, რომ ინტერფერონის გამოყენება მიზანშეწონილია კონკრეტულ პაციენტში (HCV რეპლიკაციის არსებობა, AST აქტივობის მუდმივი ან ტალღოვანი მატება ღვიძლში ზომიერ ან მძიმე მორფოლოგიურ აქტივობასთან ერთად). მნიშვნელოვანია წამყვანი პათოლოგიის შეფასება. თანმხლები დაავადების პროგრესირების ტემპი შეიძლება იყოს გადამწყვეტი ფაქტორი.მისი სწრაფი განვითარების არსებობისას CHC-ით ინტერფერონით თერაპია უმეტეს შემთხვევაში თავიდან უნდა იქნას აცილებული.

ამასთან დაკავშირებით, ასევე უნდა გვახსოვდეს წამლის ურთიერთქმედების ალბათობა ინტერფერონებსა და პაციენტის მიერ მიღებულ სხვა პრეპარატებს შორის, განსაკუთრებით იმის გამო, რომ ისინი ბოლომდე არ არის შესწავლილი. სიფრთხილით, ინტერფერონი-ა გამოიყენება ერთდროულად ოპიოიდურ ანალგეტიკებთან, საძილე და სედატიურ საშუალებებთან, იმ წამლებთან ერთად, რომლებსაც პოტენციურად აქვთ მიელოსუპრესიული ეფექტი. ინტერფერონებს შეუძლიათ გავლენა მოახდინონ ჟანგვითი მეტაბოლურ პროცესებზე. ეს გასათვალისწინებელია დაჟანგვით მეტაბოლიზებულ წამლებთან (ქსანტინის წარმოებულების - ამინოფილინის და თეოფილინის ჩათვლით) ერთდროულად მიღებისას. ინტერფერონის თეოფილინთან ერთდროული გამოყენებისას აუცილებელია ამ უკანასკნელის კონცენტრაციის კონტროლი სისხლის შრატში და, საჭიროების შემთხვევაში, დოზირების რეჟიმის კორექტირება. ქიმიოთერაპიულ საშუალებებთან (ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი, ტენიპოზიდი) კომბინაცია ზრდის ტოქსიკური გვერდითი ეფექტების და ინტერფერონოთერაპიის 1 სიმძიმისა და ხანგრძლივობის განვითარების რისკს, რამაც შეიძლება სერიოზულად შეუქმნას საფრთხე პაციენტის სიცოცხლეს.

ქრონიკული C ჰეპატიტის სამკურნალოდ კიბოს მქონე პაციენტებშიშეგიძლიათ გამოიყენოთ IFN-ის სტანდარტული დოზები შემდეგ პირობებში: C ჰეპატიტის აქტივობის კლინიკური ლაბორატორიული და მორფოლოგიური მაჩვენებლების არსებობა, ძირითადი დაავადების რემისია, ქიმიოთერაპიის ან სხივური თერაპიის არარსებობა.

ექსპერიმენტულ კვლევებში გამოვლინდა ინტერფერონოთერაპიის ტოქსიკური ეფექტი ცხოველების რეპროდუქციულ ფუნქციაზე. ამ მონაცემების მნიშვნელობა ადამიანებისთვის უცნობია. თუმცა, ორსულობის დროს ქრონიკული C ჰეპატიტის მკურნალობა ეტიოტროპული საშუალებებით არ ტარდება. ბავშვის ინფიცირება შესაძლებელია, თუ ორსულობისა და მშობიარობის დროს დედას აქვს აქტიური ვირუსული რეპლიკაცია, მაგრამ ამ შემთხვევაშიც დაავადების გადაცემის ვერტიკალური მექანიზმი რეალიზდება მხოლოდ 4-10%-ში.

არ არის ცნობილი, გამოიყოფა თუ არა ინტერფერონ-ა-ს პრეპარატების კომპონენტები დედის რძეში. ძუძუთი კვებაზე მყოფ ჩვილებში გვერდითი რეაქციების შესაძლო რისკის გამო, თუ ინტერფერონით თერაპია აუცილებელია, დედამ უნდა შეწყვიტოს ძუძუთი კვება. რეპროდუქციული ასაკის ქალებმა ინტერფერონის პრეპარატებით მკურნალობისას უნდა გამოიყენონ კონტრაცეფციის საიმედო მეთოდები.

ქრონიკული C ჰეპატიტის მკურნალობა აუტოიმუნური დარღვევების მქონე პაციენტებშიამჟამად განუვითარებელია. ინტერფერონის პრეპარატებით თერაპია ამ შემთხვევებში მკაცრად ინდივიდუალური უნდა იყოს. აუტოიმუნური დაავადების გამოხატული კლინიკური და ლაბორატორიული გამოვლინებით მკურნალობის დასაწყისში უპირატესობა უნდა მიენიჭოს პრედნიზოლონით თერაპიას.

ბოლო კვლევებმა აჩვენა მკურნალობის ეფექტურობა იმ ადამიანებისთვის, რომლებიც ინექციურ ნარკოტიკებს აკეთებენ. ეს ძალზე მნიშვნელოვანია, რადგან ინექციური ნარკოტიკების მომხმარებლები შეადგენენ C ჰეპატიტით დაავადებულთა უმრავლესობას. მათი წარმატებული მკურნალობა მნიშვნელოვნად შეამცირებს HCV ინფექციის გავრცელებას.

ალკოჰოლი მნიშვნელოვანი კოფაქტორია HCV ინფექციის ციროზამდე ან HCC პროგრესირებაში. ალკოჰოლიზმის ისტორია არ წარმოადგენს უკუჩვენებას მკურნალობის დანიშვნაზე, თუმცა, ალკოჰოლური სასმელების მიღება მედიკამენტების კურსის განმავლობაში ზრდის გვერდით მოვლენებს. პაციენტებს მკაცრად უნდა ურჩიონ, არ მიიღონ ალკოჰოლი, ან მინიმუმ შეამცირონ მისი დოზა 10 გ-მდე ან ნაკლები დღეში. ჰეპატიტის მკურნალობის დაწყებამდე ძალიან მნიშვნელოვანია ალკოჰოლზე დამოკიდებულების თერაპიის დაწყება; ასეთ ადამიანებში ანტივირუსული თერაპია განიხილება მხოლოდ როგორც ძირითადი დაავადების ყოვლისმომცველი მკურნალობის ნაწილი.

პროგნოზი

ქრონიკული HCV ინფექციის ყველაზე სერიოზული შედეგებია ღვიძლის ფიბროზი, რომელიც პროგრესირებს ციროზამდე, ღვიძლის ბოლო სტადიის დაავადება და HCC. ღვიძლის ციროზის სიხშირე მწვავე ინფექციიდან 20 წლის შემდეგ არის 17-55% რეტროსპექტივში და 7-16% პერსპექტიულ კვლევებში. ამავდროულად, ღვიძლის დაავადების პროგრესირების რისკზე ისეთი ვირუსული ფაქტორები, როგორიცაა ვირუსული დატვირთვა, გენოტიპი და კვაზი სახეობების რაოდენობა, არ არის დადგენილი მნიშვნელოვანი გავლენა. მძიმე გართულებების განვითარების რისკი იზრდება მოხუცების, მამაკაცების ინფექციით, იმუნოდეფიციტის მდგომარეობით, B ჰეპატიტით. გართულებების განვითარებაში მნიშვნელოვან როლს თამაშობს 60 გ-ზე მეტი ალკოჰოლის რეგულარული მოხმარება დღეში (6 ჭიქა ლუდი, 4 ჭიქა ღვინო ან 3 კოქტეილი) მამაკაცებისთვის და 40 გ დღეში ქალებისთვის. გაზრდილი რკინის შემცველობა, ღვიძლის არაალკოჰოლური სტეატოზი, შისტოსომური ერთობლივი ინფექცია, პოტენციურად ჰეპატოტოქსიური პრეპარატების გამოყენება და გარემოს დაბინძურების არსებობა შეიძლება უარყოფითად იმოქმედოს პროცესის მიმდინარეობაზე.

14.11.2019

ექსპერტები თანხმდებიან, რომ აუცილებელია საზოგადოების ყურადღების მიქცევა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების პრობლემებზე. ზოგიერთი მათგანი იშვიათია, პროგრესირებადი და რთული დიაგნოსტიკა. მათ შორისაა, მაგალითად, ტრანსთირეტინის ამილოიდური კარდიომიოპათია.

14.10.2019

12, 13 და 14 ოქტომბერს რუსეთი მასპინძლობს ფართომასშტაბიან სოციალურ კამპანიას სისხლის კოაგულაციის უფასო ტესტისთვის - "INR Day". აქცია თრომბოზის მსოფლიო დღეს ემთხვევა.

07.05.2019

მენინგოკოკური ინფექციის სიხშირე რუსეთის ფედერაციაში 2018 წელს (2017 წელთან შედარებით) გაიზარდა 10%-ით (1). ინფექციური დაავადებების პრევენციის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული გზა ვაქცინაციაა. თანამედროვე კონიუგირებული ვაქცინები მიზნად ისახავს მენინგოკოკური დაავადების და მენინგოკოკური მენინგიტის თავიდან აცილებას ბავშვებში (თუნდაც ძალიან მცირეწლოვან ბავშვებში), მოზარდებში და მოზრდილებში.

ვირუსები არა მხოლოდ ჰაერში ტრიალებს, არამედ შეუძლიათ მოაჯირებზე, სავარძლებზე და სხვა ზედაპირებზე მოხვედრა, მათი აქტივობის შენარჩუნებისას. ამიტომ, მოგზაურობისას ან საზოგადოებრივ ადგილებში, მიზანშეწონილია არა მხოლოდ გამორიცხოთ კომუნიკაცია სხვა ადამიანებთან, არამედ თავიდან აიცილოთ ...

კარგი მხედველობის დაბრუნება და სათვალეებთან და კონტაქტურ ლინზებთან სამუდამოდ დამშვიდობება ბევრი ადამიანის ოცნებაა. ახლა ის შეიძლება რეალობად იქცეს სწრაფად და უსაფრთხოდ. მხედველობის ლაზერული კორექციის ახალი შესაძლებლობები იხსნება სრულიად უკონტაქტო Femto-LASIK ტექნიკით.

როგორ მოვკლათ C ჰეპატიტის ვირუსი, აქტუალური საკითხია ინფექციის გავრცელებასთან და მის უნართან, გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები. არსებობს ათობით ტრადიციული და არატრადიციული თერაპია. არსებობს დაავადების წინააღმდეგ ბრძოლის ექსპერიმენტული და კლასიკური სქემები. დაფიქსირებულია C ჰეპატიტით თვითგანკურნების შემთხვევები, ექიმები გვირჩევენ მკურნალობის რეჟიმს. მაგრამ ბოლო სიტყვა ყოველთვის პაციენტთან არის. რას უნდა ვენდო და როგორ უნდა მოექცნენ?

C ჰეპატიტის დიაგნოზის დროს, ანტივირუსული მკურნალობა ყოველთვის არ არის საჭირო დაუყოვნებლივ დაიწყოს. პაციენტთა დაახლოებით 5-20%-ში სხეულს შეუძლია თავისით მოკლას ვირუსული ჰეპატიტის ინფექცია. Როგორ? იმუნური სისტემა აქტიურდება. თუ ის ძლიერია, პაციენტი ახალგაზრდაა და ჰეპატიტის გარდა სხვა არაფრით არ ავადდება, ექიმმა შეიძლება გადადოს თერაპიული კურსი.ამავდროულად, ყურადღება ექცევა არა მარტო ინფიცირებულის ასაკს, არამედ:

• აღმოჩენილი ვირუსის გენოტიპი;
• ინფექციის ხანგრძლივობა;
• ვირუსოლოგიური დატვირთვა;
• პაციენტის ციროზის განვითარების ტენდენცია.

დაავადების სამკურნალო საშუალების არჩევისას ექიმები განსაკუთრებულ ყურადღებას აქცევენ ბოლო ფაქტორს. იმის დასადგენად, თუ რამდენად სავარაუდოა პაციენტს ციროზი, ექიმი ატარებს კვლევას კონკრეტული იმუნოგენეტიკური მარკერების დასადგენად.

ასევე მნიშვნელოვანია პაციენტის დაკითხვა. ღვიძლის ციროზის განვითარების ტენდენცია გენეტიკურად არის განსაზღვრული.

თუ გართულების განვითარების რისკი მაღალია, მკურნალობა იწყება დაუყოვნებლივ, თვითგანკურნების სხვა წინაპირობების შემთხვევაშიც კი. ციროზი შეუქცევადი პროცესია. ნორმალური ჰეპატოციტების უმეტესობის ჩანაცვლება არაფუნქციური ბოჭკოვანი ქსოვილით არის ორგანოს გადანერგვის მიზეზი. და ეს საფრთხეს უქმნის პაციენტის სიცოცხლეს. ჯერ ერთი, ღვიძლმა შეიძლება არ გაიდგას ფესვები. მეორეც, რთულია დონორის ორგანოს პოვნა.

თერაპიის მთავარი ამოცანაა ვირუსის აღმოფხვრა, ანუ მისი ორგანიზმიდან მოცილება. თუ ეს შეუძლებელია, მკურნალობის კურსი მიზნად ისახავს ღვიძლში ანთების პროგრესირების შენელებას. ეს ხელს უშლის ინფექციის პროგრესირებას კიბოს ან ციროზში.

თერაპიის ეფექტურობა დამოკიდებულია შემდეგ ფაქტორებზე:

1. პაციენტის ასაკი და მისი საწყისი ჯანმრთელობა.
2. ღვიძლის მდგომარეობა ჰეპატიტის დიაგნოზის დროს.
3. ვირუსული დატვირთვა, ანუ გამოვლენილი პათოგენის რაოდენობა სისხლში.
4. ჰეპატიტის ფორმები. ის მწვავე და ქრონიკულია.

წამლისმიერი მკურნალობა ეფუძნება ანტივირუსული საშუალებების გამოყენებას, ინიშნება პირდაპირი მოქმედების პრეპარატები, რომლებიც გავლენას ახდენენ ჰეპატიტის გამომწვევი აგენტის ცილოვან ნაერთებზე. პათოგენი ვერ აგრძელებს გამრავლებას.

ბოლო დრომდე რიბავირინისა და ინტერფერონის კომბინაცია ითვლებოდა C ჰეპატიტის თერაპიის ოქროს სტანდარტად. თუმცა, ეს მკურნალობა არ იყო უსაფრთხო. გარდა ამისა, თერაპიის ეფექტურობა არ აღემატებოდა 50%-ს. ახლა არის უფრო ეფექტური და უსაფრთხო მედიკამენტები, რომლებსაც შეუძლიათ ვირუსის სრულად აღმოფხვრა. მათ შორისაა ლედიპასვირი, სოფოსბუვირი, დაკლინაზა.

ანტივირუსულ თერაპიას აქვს უკუჩვენებები. Მათ შორის:

• შეუწყნარებლობა პრეპარატის ცალკეული კომპონენტების მიმართ;
• წარსულში მსგავსი მედიკამენტებით წარუმატებელი მკურნალობა.

გარდა ამისა, ახალი თაობის იარაღს აქვს მაღალი ღირებულება. ყოველთვიურად 500-დან 2500 დოლარამდე უნდა დახარჯოთ. ამიტომ, სიახლეები ხელმისაწვდომია შეზღუდული რაოდენობის პაციენტებისთვის. ექიმები იძულებულნი არიან დანიშნონ თერაპიის ძველი რეჟიმი.

სავალდებულოა როგორც ახალი თაობის წამლების, ასევე ინტერფერონის მკურნალობისას დამხმარე საშუალებები. მთავარია ჰეპატოპროტექტორები. ისინი იცავენ ღვიძლის უჯრედებს, მხარს უჭერენ მათ მუშაობას. ექიმები ხშირად უნიშნავენ Essentiale-ს და Silimar-ს.

თერაპიის არჩევანი ყოველთვის ინდივიდუალურია და გამოკვლევის შედეგებზე დაყრდნობით. ნარკოტიკების გამოყენების ხანგრძლივობა მინიმუმ 3 თვეა. ზოგიერთ შემთხვევაში პაციენტს წამლების მიღება წლების განმავლობაში უწევს.

კვლევების შედეგებმა დაადასტურა C ჰეპატიტის ვირუსის მაღალი რეზისტენტობა. მას შეუძლია აქტიური დარჩეს გამხმარ სისხლში დაახლოებით 6 კვირის განმავლობაში. ჰაერში ვირუსის სიცოცხლის ხანგრძლივობა პირდაპირ დამოკიდებულია ტემპერატურაზე:

1. თუ ატმოსფერო თბება +2-22 გრადუსამდე, გამომწვევი შეიძლება დარჩეს აქტიური 7 დღემდე.
2. როდესაც ჰაერის ტემპერატურა ერთი მიმართულებით იცვლება, ვირუსის აქტივობა მცირდება.

გამოდის, რომ თუ ამოცანაა გარე გარემოში გამომწვევის მოკვლა, აუცილებელია მისთვის არახელსაყრელი პირობების შექმნა, გამომწვევი არ განადგურდება სიცივით, ის მხოლოდ შეამცირებს აქტივობას. მაგრამ ადუღება კლავს ვირუსს.

თუ C ჰეპატიტის ვირუსი ექვემდებარება ულტრაიისფერ შუქს, პათოგენი მყისიერად კვდება.

ვირუსის ორგანიზმში მოხვედრის შემდეგ ადამიანი შეიძლება დიდხანს გრძნობდეს თავს კარგად, ინფიცირებულზე ეჭვის გარეშეც კი. ამ შემთხვევაში ჰეპატიტის გამომწვევი შეიძლება გათავისუფლდეს გარე გარემოში ნერწყვთან, სისხლთან და სხვა ბიოლოგიურ სითხეებთან ერთად.

საშიში შეიძლება იყოს:

• ინსტრუმენტების (კოსმეტიკური და სამედიცინო), საპარსების და სხვა ნივთების ზედაპირზე გამომშრალი სისხლი;
• ინფიცირებული სისხლი, სპერმა და ნერწყვი, რომელიც დაეცა ჯანმრთელი ადამიანის დაზიანებულ კანზე ან ლორწოვან გარსზე.

ადამიანის სხეულის გარეთ, ოთახის ტემპერატურაზე, C ჰეპატიტის ვირუსი აქტიური რჩება მინიმუმ 16 საათის განმავლობაში. ზოგიერთ შემთხვევაში, პათოგენი სიცოცხლისუნარიანი რჩება 4 დღემდე.

უნდა გვახსოვდეს, რომ შეუძლებელია ჰაერწვეთოვანი წვეთებით ან კონტაქტით (ხელის ჩამორთმევით, ჩახუტებით) დაინფიცირება.

შემოწირულ სისხლში ინფექცია შეიძლება დიდხანს გაგრძელდეს. წყალსაცავში პათოგენი ცოცხლობს დაახლოებით 10 თვე.

ვირუსი, რომელიც იწვევს C ჰეპატიტის განვითარებას, არ არის მდგრადი სხვადასხვა სადეზინფექციო საშუალებების მიმართ. თუმცა, საჯარო ადგილების მონახულების შემდეგ ხელების უბრალოდ დაბანა შეიძლება არ იყოს საკმარისი.

ვირუსული აგენტის სწრაფად აღმოსაფხვრელად აუცილებელია კანის დაზიანებული ზედაპირის დეზინფექცია ნებისმიერი ანტისეპტიკით. პათოგენის განადგურება შესაძლებელია:

• ბორის, ჰიდროქლორინის ან ფოსფორის მჟავა;
• წყალბადის ზეჟანგი;
• მირამისტინი ან ქლორექსიდინი.

ქირურგიული ოპერაციების დროს გამოიყენება იოდის ხსნარი, რომელიც გამოიყენება ინტერვენციის უბნის დასამუშავებლად. ეს ხელს უშლის ვირუსის შეღწევას ღია ჭრილობაში.

რა უნდა გავაკეთოთ ქირურგიულ ინსტრუმენტებთან? ისინი ყოველთვის სტერილიზდებიან სპეციალურ მოწყობილობებში, სადაც აღჭურვილობა ექვემდებარება მაღალ ტემპერატურას ან ულტრაიისფერ სხივებს.

სილამაზის სალონებში ალკოჰოლის შემცველი სითხეების გამოყენება შესაძლებელია დეზინფექციისთვის. ძლიერი ანტისეპტიკური საშუალებაა, მაგალითად, ეთილის სპირტი, მასში ვირუსი მეორე წუთში კვდება. ეთილი ხელს უწყობს C ჰეპატიტის გამომწვევი აგენტის ცილოვანი სტრუქტურის განადგურებას.

პოტენციურად დაბინძურებული ობიექტის სპირტით დამუშავებისას არ უნდა დაუშვათ მისი აორთქლება რამდენიმე წუთის განმავლობაში. წინააღმდეგ შემთხვევაში, დეზინფექცია არ არის ეფექტური.

თქვენ შეგიძლიათ მოიცილოთ ინფექცია ნივთებზე მათი მოხარშვით. თუ წყლის ტემპერატურა 50 გრადუსზე მეტია, პათოგენი ნახევარ საათში მოკვდება. როდესაც ტემპერატურა 100 გრადუსს მიაღწევს, ვირუსი მეორე წუთში ნადგურდება.

ამიტომ, 40-60 გრადუსზე გამხმარი სისხლით ნივთების უბრალოდ დაბანა შეიძლება არ იყოს საკმარისი.

თუ ინფიცირებული სისხლი კანზე მოხვდება, საჭიროა:

1. გამოიყენეთ გაუფერულება. ამისათვის ფხვნილს ხსნიან წყალში 1-დან 100-მდე თანაფარდობით. ხსნარი ეფექტურია ჰეპატიტის ვირუსების, ტუბერკულოზის წინააღმდეგ.
2. თუ კანი დაზიანებულია ბასრი საგნით, აუცილებელია ჭრილობის შეკუმშვა, მისგან სისხლის გამოწურვის მცდელობა. ამის შემდეგ, მოჭრილი ადგილი უნდა დამუშავდეს საპნიანი წყლით და შეზეთოთ ეთილის სპირტით ან იოდით.
3. თუ დაბინძურებული სისხლი თვალებში მოხვდა, ისინი კარგად უნდა დაიბანოთ ბორის მჟავას 1%-იანი ხსნარით.
4. თუ არსებობს ვირუსის პირის ღრუში მოხვედრის შესაძლებლობა, აუცილებელია ნერწყვის მაქსიმალური ოდენობის გამოყოფა, ხოლო ღრუს 70%-იანი სპირტის ან მანგანუმის ხსნარით გამორეცხვა.
5. თუ ვირუსი მოხვდება ცხვირის ღრუში, თქვენ უნდა დაასხათ ვერცხლის ხსნარი. აფთიაქებში მას პროტარგოლს უწოდებენ.

უმეტეს შემთხვევაში ზემოაღნიშნული ნაბიჯების შესრულების შემდეგ C ჰეპატიტის ვირუსი კვდება. ამის დასადასტურებლად, თქვენ უნდა გაიაროთ ყოვლისმომცველი გამოკვლევა. იგი ტარდება სავარაუდო ინფექციიდან 1, 4 და 12 კვირაში.

ვინაიდან C ჰეპატიტის ეფექტური მკურნალობა მოითხოვს მნიშვნელოვან ფინანსურ ხარჯებს, არატრადიციული მკურნალობის რეჟიმები პოპულარობას იძენს. ერთ-ერთი მათგანია პროფესორ ნეუმივაკინის მეთოდი, რომელიც დაფუძნებულია წყალბადის ზეჟანგის გამოყენებაზე.

პრეპარატი უნდა იქნას გამოყენებული შემდეგნაირად:

• პირველ დღეს მიიღეთ 2-3 წვეთი პეროქსიდი გახსნილი სუფრის კოვზ წყალში დღეში სამჯერ;
• ყოველდღიურად პეროქსიდის რაოდენობა იზრდება 1 წვეთით;
• როდესაც დოზა მიაღწევს 10 წვეთს, შეწყვიტეთ დოზის გაზრდა და მიიღეთ პრეპარატი კიდევ 10 დღის განმავლობაში.

კიდევ ერთი საკითხია პრეპარატის მოქმედება სხეულზე.

ნეუმივაკინი ხაზს უსვამს, რომ შესაძლებელია სერიოზული დაავადებები:

• ღებინება;
• დიარეა;
• თავბრუსხვევა;
• სისუსტე.

ამიტომ ნეუმივაკინის მეთოდით თერაპიის დაწყებამდე მნიშვნელოვანია ექიმთან კონსულტაცია. ექსპერიმენტული სქემის გამოყენების უკუჩვენება შეიძლება იყოს გადატანილი ორგანოს გადანერგვა.

ვირუსთან ბრძოლის ხალხური მეთოდები

თუ პაციენტს აქვს უკუჩვენებები C ჰეპატიტის წამლის მკურნალობაზე, შეგიძლიათ გამოიყენოთ ჰერბალოლოგების გამოცდილება. ისინი გვირჩევენ გამოიყენონ სამკურნალო მცენარეები, რომლებსაც აქვთ ანთების საწინააღმდეგო, იმუნოსტიმულატორული, ტკივილგამაყუჩებელი და ანტისპაზმური მოქმედება.

მცენარეული თერაპია მიზნად ისახავს ორგანიზმის მიერ ინტერფერონის სინთეზს. ადამიანის უჯრედებს მისი გამომუშავება თავად შეუძლიათ.ინტერფერონი დამთრგუნველად მოქმედებს ვირუსზე და ხელს უშლის ჰეპატიტის გართულებების განვითარებას.

ამ გამოყენებისთვის:

• რძის თესლისგან დამზადებული დეკორქცია;
• ალკოჰოლური ნაყენი რძის წიპწის თესლიდან;
• გამხმარი დენდელიონის ფესვისგან დამზადებული ფხვნილი;
• დაუმუშავებელი შვრიისგან დამზადებული დეკორქცია;
• წამალია დაფუძნებული კავკასიურ ჰელბორზე;
• სიმინდის სტიგმებისგან დამზადებული ინფუზია;
• შავი რადიშ ნატურალური თაფლით შერეული წვენი;
• წყლის ნაყენი მრავალწლიანი გვირილისგან;
• ლოვაჟის ნაყენი (თესლები და ფოთლები).

გარდა ამისა, შეგიძლიათ გამოიყენოთ ლიმონის, მოცვის, სტაფილოსა და კომბოსტოს ნატურალური წვენები. რამდენი უნდა მიიღოთ და რა სქემით, ექიმი გეტყვით.

ექიმებმა დაამტკიცეს, რომ ადამიანის ორგანიზმს შეუძლია C ჰეპატიტის გამომწვევი ვირუსი დამოუკიდებლად მოიცილოს. ეს შესაძლებელია, თუ ადამიანს აქვს ძლიერი იმუნური სისტემა. იმუნიტეტის მდგომარეობა მნიშვნელოვან როლს ასრულებს დაავადების სტანდარტულ მკურნალობაში. თერაპიის დროის შესამცირებლად, ასევე ჰეპატიტის სახიფათო შედეგების თავიდან ასაცილებლად, უნდა დაიცვათ გარკვეული დიეტა, უარი თქვათ მავნე ჩვევებზე.

გარდა ამისა, გჭირდებათ:

1. დაიცავით სასმელის რეჟიმი, დალიეთ დღეში მინიმუმ 7-8 ჭიქა სუფთა უგაზო წყალი.
2. უარი თქვით ცხიმიან, შემწვარ და ცხარე საკვებზე, შოკოლადზე, მაფინებსა და შებოლილ ხორცზე.
3. უარი თქვით ალკოჰოლზე.
4. მიირთვით მკვებავი, მცენარეული დიეტა.
5. მოერიდეთ ხანგრძლივ მარხვას.
6. მიირთვით ფრაქციულად. მიზანშეწონილია დღეში 5-6-ჯერ ჭამა, 200 გრამიანი პორციების მომზადება.
7. შეზღუდეთ შაქრის მიღება.

რომელი ვირუსის გენოტიპის მოკვლა უფრო რთულია?

საერთო ჯამში, ექიმებმა მოახერხეს ამ ვირუსის 11 განსხვავებული გენოტიპის იდენტიფიცირება, მაგრამ მხოლოდ ექვსს აღიარებს ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია:

• პირველი იყოფა 3 ქვეტიპად: a, b, c;
• მეორე a, b, c და d კვაზიტიპები;
• მესამე გენოტიპი იყოფა a, b, c, d, e, f ქვეტიპებად;
• მეოთხე შტამს ასევე აქვს კვაზიტიპი g;
• C ჰეპატიტის მეხუთე და მეექვსე გენოტიპს აქვს მხოლოდ ერთი a-შტამი.

ყველაზე გავრცელებული არის გენოტიპი 1. C ჰეპატიტით დაავადებული ყველა პაციენტის დაახლოებით 46% არის ინფიცირებული. ნაკლებად ხშირად, დაახლოებით 30% შემთხვევაში, დიაგნოზირებულია პათოგენის 3 შტამი.

ტრადიციული მკურნალობის რეჟიმი, რომელიც დაფუძნებულია ინტერფერონის გამოყენებაზე, ყველაზე ცუდად რეაგირებს 1b გენოტიპზე. ვინაიდან შემუშავებულია ინტერფერონისგან თავისუფალი თერაპიის სქემები, შესაძლებელია ამ ტიპის ინფექციის მოშორება.

C ჰეპატიტის მკურნალობა ხანგრძლივი და ძვირია. ამიტომ, ექიმები გირჩევენ პროფილაქტიკური ზომების მიღებას, რაც თავიდან აიცილებს ინფექციას. თუ ეს შეუძლებელია, მკურნალობა უნდა დანიშნოს ექიმმა. თუ წამლის თერაპია რაიმე მიზეზით შეუძლებელია, ექიმმა შეიძლება გირჩიოთ არატრადიციული მეთოდები.

RCHD (ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს ჯანდაცვის განვითარების რესპუბლიკური ცენტრი)
ვერსია: ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს კლინიკური ოქმები - 2015 წ

ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტი c (B18.2)

გასტროენტეროლოგია

ზოგადი ინფორმაცია

Მოკლე აღწერა

რეკომენდირებულია
საექსპერტო საბჭო
RSE REM-ზე "რესპუბლიკური ცენტრი
ჯანმრთელობის განვითარება"
ჯანდაცვის სამინისტრო
და სოციალური განვითარება
ყაზახეთის რესპუბლიკა
2015 წლის 10 დეკემბრით დათარიღებული
ოქმი No19

პროტოკოლის სახელი:ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტი მოზრდილებში

ქრონიკული C ჰეპატიტი- C ჰეპატიტის ვირუსით გამოწვეული ღვიძლის დაავადება, რომელიც გრძელდება 6 თვე ან მეტი. შემთხვევების 10 - 40% -ში ქრონიკული C ჰეპატიტი გადადის ღვიძლის ციროზში, ხოლო 5% შემთხვევაში - ჰეპატოცელულურ კარცინომამდე (უფრო ხშირად პაციენტებში ციროზით ან მძიმე ფიბროზით).

პროტოკოლის კოდი:

ICD-10 კოდები:
B18 ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტი
B18.2 ქრონიკული ვირუსული C ჰეპატიტი

პროტოკოლში გამოყენებული აბრევიატურები
ANA- ანტიბირთვული ანტისხეულები
AMA- ანტიმიტოქონდრიული ანტისხეულები
ანტი-HBc - ანტისხეულები HBcAg-ის მიმართ
ანტი-HBe - ანტისხეულები HBeAg-ის მიმართ
ანტი-HBs - ანტისხეულები HBsAg-ის მიმართ
ანტი HCV- ანტისხეულები C ჰეპატიტის ვირუსის მიმართ
ანტი HDV- ანტისხეულები D ჰეპატიტის ვირუსის მიმართ
ანტი-აივ - ანტისხეულები აივ-ის მიმართ
HBeAg- B ჰეპატიტის ვირუსის შიდა ანტიგენი
HBsAg- B ჰეპატიტის ზედაპირული ანტიგენი
HCV RNA - HCV RNA
IgG- G კლასის იმუნოგლობულინები
IQR- კვარტალური თანაფარდობა
LBx - ღვიძლის ბიოფსია
ALT - ალანინ ამინოტრანსფერაზა
ᲮᲔᲚᲝᲕᲜᲔᲑᲐ - ანტირეტროვირუსული თერაპია
AST - ასპარტატ ამინოტრანსფერაზა
AFP - ალფა-ფეტოპროტეინი
APTT - გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო
HAART - მაღალი აქტიური ანტირეტროვირუსული თერაპია
CAA - ვირუსული ჰეპატიტი A
HBV - ვირუსული ჰეპატიტი B
VGE - ვირუსული ჰეპატიტი E
VGN - ნორმის ზედა ზღვარი
HCV - ვირუსული C ჰეპატიტი
აივ - შიდსის ვირუსი
VN
VRV - ვარიკოზული ვენები
GGTP - გამა-გლუტამილ ტრანსპეპტიდაზა
HCC - ჰეპატოცელულარული კარცინომა
D + OPR - დასაბუვირის კომბინაცია ომბიტასვირთან, პარიტაპრევირთან, რიტონავირთან
IL28B - ინტერლეუკინი 28B
BMI - სხეულის მასის ინდექსი
IR - ინსულინის წინააღმდეგობა
ELISA - დაკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზი
IHA - იმუნოქიმიური ანალიზი
CT - CT სკანირება
ᲡᲐᲡᲢᲣᲛᲠᲝ - საერთაშორისო არასაკუთრების სახელი
INR - საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა
MRI - მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია
UAC - სისხლის ზოგადი ანალიზი
OAM - შარდის ზოგადი ანალიზი
OBP - მუცლის ორგანოები
OGS - მწვავე C ჰეპატიტი
OST - ოპიოიდური ჩანაცვლებითი თერაპია
PV - პროთრომბინის დრო
HTP - ანტივირუსული თერაპია
PegIFN - პეგილირებული ინტერფერონი
PI - პროთრომბინის ინდექსი
PIN - ინექციური ნარკოტიკების მომხმარებლები
PCR - პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქციის
RBV - რიბავირინი
RVO - ადრეული ვირუსოლოგიური პასუხი
რნმ - რიბონუკლეინის მჟავა
DM - შაქრიანი დიაბეტი
SMV - სიმეპრევირი
ESR - ერითროციტების დალექვის სიჩქარე
შიდსი - შეძენილი იმუნოდეფიციტის სინდრომი
CVD - გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები
ᲡᲐᲢᲔᲚᲔᲕᲘᲖᲘᲝ - თრომბინის დრო
TP - ღვიძლის გადანერგვა
TSH - ფარისებრი ჯირკვლის მასტიმულირებელი ჰორმონი
UVO - მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი
ულტრაბგერა - ულტრაბგერითი პროცედურა
FPP - ღვიძლის ფუნქციის ტესტები
ჰგ - ქრონიკული ჰეპატიტი
CHC - ქრონიკული C ჰეპატიტი
ღვიძლის ციროზი
SHF - ტუტე ფოსფატაზა
EGDS - ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია
ეკგ - ელექტროკარდიოგრამა

პროტოკოლის შემუშავების თარიღი: 2014 წელი.

პროტოკოლის გადასინჯვის თარიღი: 2015 წელი

პროტოკოლის მომხმარებლები:გასტროენტეროლოგები, ინფექციონისტები, თერაპევტები, ზოგადი პრაქტიკოსები, ასევე შესაბამისი სპეციალობის ექიმები, რომლებიც მკურნალობენ და მკურნალობენ C ჰეპატიტით დაავადებულებს დაავადების სხვადასხვა სტადიაზე.

მეთოდოლოგია:პროტოკოლი შემუშავდა წამყვანი საერთაშორისო საზოგადოებების (WHO, EASL, AASLD, CASL, SASL, FASL, EACS, ROPIP) კლინიკური გაიდლაინების საფუძველზე და ადაპტირებულია ყაზახეთში გამოყენებული დიაგნოსტიკური და მკურნალობის მეთოდებთან. ამ პროტოკოლში გამოყენებული რეკომენდაციების კლასიფიკაცია წარმოდგენილია ცხრილში 1.

მაგრამ	მაღალი ხარისხის მეტა-ანალიზი, RCT-ების სისტემატური მიმოხილვა ან დიდი RCT მიკერძოების ძალიან დაბალი ალბათობით (++).
IN	კოჰორტის ან შემთხვევის კონტროლის მაღალი ხარისხის (++) სისტემური მიმოხილვა ან მაღალი ხარისხის (++) კოჰორტის ან შემთხვევის კონტროლის კვლევები მიკერძოების ძალიან დაბალი რისკით ან RCT-ები მიკერძოების არა მაღალი (+) რისკით
FROM	კოჰორტა ან შემთხვევის საკონტროლო ან კონტროლირებადი კვლევა რანდომიზაციის გარეშე მიკერძოების დაბალი რისკით (+)
დ	შემთხვევის სერიის აღწერა ან უკონტროლო კვლევა ან ექსპერტის დასკვნა

კლასიფიკაცია

კლინიკური კლასიფიკაცია:
არ არსებობს HCV-ის ზოგადად მიღებული კლასიფიკაცია.
დიაგნოზის დასმისას აუცილებელია მიუთითოთ ვირუსოლოგიური სტატუსი (გენოტიპი და ვირუსული დატვირთვა), აქტივობა (ბიოქიმიური ან/და ჰისტოლოგიური), აგრეთვე დაავადების სტადია (არაპირდაპირი ელასტოგრაფია ან მორფოლოგიური კვლევების მიხედვით).

კლინიკური სურათი

სიმპტომები, კურსი

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები:
ქრონიკული C ჰეპატიტის დიაგნოსტიკის მთავარი კრიტერიუმია HCV რნმ-ის არსებობა სისხლში 6 თვეზე მეტი ხნის განმავლობაში.

ჩივილები და ანამნეზი:
ქრონიკული C ჰეპატიტი არის ასიმპტომური ან ოლიგოსიმპტომური და შეიძლება თან ახლდეს ისეთი არასპეციფიკური სიმპტომებით, როგორიცაა:
· დაღლილობა;
გრიპის მსგავსი სიმპტომები
· სახსრების ტკივილი;
· ქავილი;
ძილის დარღვევა და მადა;
· გულისრევა;
დეპრესია (შეფასებული ყველა პაციენტში ბეკის სკალის გამოყენებით).

ქრონიკული C ჰეპატიტი შეიძლება დაკავშირებული იყოს ექსტრაჰეპატურ გამოვლინებებთან, როგორიცაა:
დეპრესია (შეფასებული ყველა პაციენტში ბეკის სკალის გამოყენებით);
· კრიოგლობულინემია;
B-უჯრედოვანი ლიმფოპროლიფერაციული დაავადებები;
გვიან კანის პორფირია;
ვასკულიტი;
პლანშეტური ლიქენი;
· სიოგრენის სინდრომი;
· გლომერულონეფრიტი;
შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2.
ანამნეზის აღებისას მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული სისხლის გადასხმის, ორგანოებისა და ქსოვილების გადანერგვის ჩვენებები, არაუსაფრთხო ინვაზიური (არასამედიცინო) მანიპულაციები, მიეკუთვნებიან რისკ ჯგუფებს (ნარკოტიკების მომხმარებლები, პრომისკუური სქესის მქონე ადამიანები, პაციენტები ქრონიკულ ჰემოდიალიზზე, პაციენტები ონკოჰემატოლოგიური დაავადებები, აივ-ით და სხვა პარენტერალური ინფექციით მცხოვრები ადამიანები, HCV-ით დაავადებული ადამიანების სექსუალური პარტნიორები, ჯანდაცვის მუშაკები, HCV ინფიცირებული დედებისგან დაბადებული ბავშვები, ღვიძლის ფუნქციის პათოლოგიური ტესტების მქონე ადამიანები). ამ რისკის ფაქტორების მქონე პირებს უნდა ჩაუტარდეთ სკრინინგი HCV-ზე (ანტი-HCV)

ფიზიკური გამოკვლევა:

CHC-ის საწყის ეტაპზე ფიზიკური გასინჯვისას არ არის გამოვლენილი პათოლოგია, გარდა მცირე ჰეპატომეგალიისა. დაავადების პროგრესირებასთან ერთად შეიძლება მოხდეს ღვიძლის მატება და გასქელება. სპლენომეგალია და ღვიძლის ქრონიკული დაავადების სხვა სტიგმები შეიძლება გამოვლინდეს მოგვიანებით ეტაპებზე.
ვირუსული C ჰეპატიტი უმეტესად ასიმპტომურია. C ქრონიკული ჰეპატიტის ციროზზე გადასვლისას, შემთხვევათა 6,4%-ში აღინიშნება ღვიძლის დისფუნქციითა და პორტალური ჰიპერტენზიით გამოწვეული სიმპტომები:
პერიფერიული შეშუპება;
ასციტები
· სიყვითლე;
სისხლჩაქცევები და სისხლდენა
ვარსკვლავური ჰემანგიომა (ტელანგიექტაზიები);
თმის ცვენა გულმკერდისა და მუცლის კანზე (მამაკაცებში);
გინეკომასტია;
საყლაპავის და კუჭის ვარიკოზული ვენები;
ღვიძლის ენცეფალოპათიასთან დაკავშირებული კოგნიტური უკმარისობა.
ზოგიერთ შემთხვევაში, HCV გამოვლენილია HCC-ის მქონე პაციენტებში, რომელიც, როგორც წესი, ასიმპტომურია, გარდა მოწინავე სტადიის შემთხვევებისა, როდესაც სიმსივნე აღწევს მნიშვნელოვან ზომას, რაც იწვევს ღვიძლის ფუნქციის გაუარესებას (სიყვითლე, ასციტი, ღვიძლის ენცეფალოპათია). ტკივილები მარჯვენა ზედა კვადრატში, ასთენია და წონის დაკლება.

დიაგნოსტიკა

ძირითადი და დამატებითი დიაგნოსტიკური ღონისძიებების ჩამონათვალი

ძირითადი (სავალდებულო) დიაგნოსტიკური გამოკვლევები, რომლებიც ტარდება ამბულატორიულ დონეზე:ჩამოთვლილია მე-2 ცხრილში.

ამბულატორიულ დონეზე ჩატარებული დამატებითი დიაგნოსტიკური გამოკვლევები:ჩამოთვლილია მე-2 ცხრილში.

გამოკვლევების მინიმალური ჩამონათვალი, რომელიც უნდა ჩატარდეს გეგმიური ჰოსპიტალიზაციისთვის მიმართვისას: საავადმყოფოს შინაგანაწესის შესაბამისად, ჯანდაცვის სფეროში უფლებამოსილი ორგანოს მოქმედი ბრძანების გათვალისწინებით.

სტაციონარულ დონეზე ჩატარებული ძირითადი (სავალდებულო) დიაგნოსტიკური გამოკვლევები შეესაბამება ამბულატორიულ დონეზე და წარმოდგენილია ცხრილში 2.

საავადმყოფოს დონეზე ჩატარებული დამატებითი დიაგნოსტიკური გამოკვლევები,შეესაბამება ამბულატორიულ დონეზე და წარმოდგენილია ცხრილში 2.

ინსტრუმენტული კვლევა

რენტგენოლოგიური გამოკვლევა
ღვიძლის რენტგენოლოგიური გამოკვლევა (ძირითადად ულტრაბგერითი) საშუალებას გაძლევთ ამოიცნოთ სტეატოზის, მძიმე ფიბროზისა და ღვიძლის ციროზზე გადასვლა (ღვიძლის კონტურების დამრგვალება, არათანაბარი ზედაპირი და ღვიძლის მსხვილმარცვლოვანი პარენქიმა), პორტალური ჰიპერტენზიის ნიშნები და. თრომბოზი (დიამეტრის მატება, კავერნოზული ტრანსფორმაცია, პორტალური და ელენთის ვენების არსებობა, ასციტები, სპლენომეგალია), აგრეთვე სივრცის დაკავება წარმონაქმნების (HCC) არსებობა. ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას სხვა გამოსახულების ტექნოლოგიები (CT, MRI).

ენდოსკოპია
საშუალებას გაძლევთ დაადგინოთ პორტალური ჰიპერტენზიის ისეთი ნიშნები, როგორიცაა ვარიკოზული ვენები (საყლაპავი და კუჭი) და პორტალური გასტროპათია პაციენტებში ღვიძლის ციროზით CHC-ის შედეგად.

ფიბროზის სტადიის შესწავლა
ღვიძლის დაავადების სიმძიმის შეფასება უნდა ჩატარდეს AVT-მდე. ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირებას განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს, ვინაიდან AVT-ის ეფექტურობა უკუპროპორციულია ფიბროზის სტადიასთან. გამოხატული ფიბროზის არარსებობა მნიშვნელოვანია AVT-ის დასაწყებად. ციროზის აშკარა კლინიკური ნიშნების მქონე პაციენტებს არ სჭირდებათ ღვიძლის ბიოფსია ფიბროზის სტადიის შესაფასებლად. პაციენტები ღვიძლის ციროზის ნიშნებით უნდა შემოწმდეს HCC-ზე. მძიმე ფიბროზი შეიძლება მოხდეს პაციენტებში ნორმალური ALT აქტივობით, ამიტომ დაავადების სიმძიმე უნდა შეფასდეს ALT მნიშვნელობების მიუხედავად. ნემსის ბიოფსია რჩება საცნობარო მეთოდად ღვიძლის ფიბროზის სტადიის შესაფასებლად. ბიოფსიის მძიმე გართულებების რისკი ძალიან დაბალია (1/4000-დან 1/10000-მდე). სისხლდენის დარღვევების მქონე პაციენტებში ღვიძლის ტრანსიუგულარული ბიოფსია შეიძლება გამოყენებულ იქნას პორტალურ ვენაში წნევის ერთდროული შეფასებით.
CHC-ში ბიოფსიის ნაცვლად შეიძლება გამოყენებულ იქნას ალტერნატიული, არაინვაზიური მეთოდები (არაპირდაპირი ელასტოგრაფია და ბიომარკერები).
არაპირდაპირი ელასტოგრაფია შეიძლება გამოყენებულ იქნას ღვიძლის ფიბროზის სტადიის შესაფასებლად CHC-ის მქონე პაციენტებში, მაგრამ მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული ფაქტორები, რომლებმაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს შედეგების სანდოობაზე, როგორიცაა დაავადების მძიმე აქტივობა, სიმსუქნე.
ორივე მეთოდი (არაპირდაპირი ელასტოგრაფია და ბიომარკერები) ზუსტია ციროზისა და ნულოვანი ფიბროზის შესაფასებლად, მაგრამ ნაკლებად ზუსტია ფიბროზის შუალედურ სტადიებზე. ბიომარკერებისა და არაპირდაპირი ელასტოგრაფიის კომბინაცია აუმჯობესებს ფიბროზის სტადიის სიზუსტეს და ამცირებს ნემსის ბიოფსიის საჭიროებას. ბიომარკერების და არაპირდაპირი ელასტოგრაფიის ურთიერთგამომრიცხავი შედეგების შემთხვევაში შესაძლებელია ღვიძლის პუნქციური ბიოფსიის გამოყენება. ჰისტოლოგიური შეფასება ასევე საჭიროა შერეული ეტიოლოგიისთვის (მაგ., HCV HBV-ით, მეტაბოლური სინდრომი, ალკოჰოლიზმი ან აუტოიმუნური დაავადება)

ნემსის ღვიძლის ბიოფსია (PBP)- შედარებით უსაფრთხო მეთოდი ღვიძლში მორფოლოგიური ცვლილებების შესაფასებლად CHC-ის მქონე პაციენტებში. PBP საშუალებას გაძლევთ შეაფასოთ ფიბროზული პროცესის სიმძიმე და ნეკროანთებითი ცვლილებები. PBP შედეგები არის მარტივი ინტერპრეტაცია და ნახევრად რაოდენობრივი. PBP ტარდება დინამიკაში CHC-ში ღვიძლის დაზიანების პროგრესირების შესაფასებლად. PBP არის ერთადერთი ხელმისაწვდომი მეთოდი თანმხლები დაავადებების (სტეატოჰეპატიტი, ჰემოქრომატოზი, აუტოიმუნური ჰეპატიტი და ა.შ.) წვლილის შესაფასებლად პათოლოგიურ პროცესზე და მათი გავლენის შესახებ CHC მკურნალობის მიმდინარეობასა და ეფექტურობაზე. უნდა გვახსოვდეს, რომ PBP-ს აქვს მთელი რიგი შეზღუდვები. კერძოდ, მნიშვნელოვანია პუნქციის ჩამტარი ექიმის და მორფოლოგის გამოცდილება, რომელიც აფასებს მორფოლოგიურ ცვლილებებს; ღვიძლის ქსოვილის ნიმუშების მცირე მოცულობა; ინვაზიურობა და დისკომფორტი პაციენტებისთვის; გართულებების განვითარების რისკი. PBP მოითხოვს მისი განხორციელების წესების მკაცრ დაცვას სპეციალიზებული განყოფილებების პირობებში და კვალიფიციური მორფოლოგების ხელმისაწვდომობის პირობებში. ღვიძლის ნემსით ბიოფსიის ჩატარების წესები წარმოდგენილია დანართ 1-ში, ხოლო შედეგების ინტერპრეტაცია მოცემულია ცხრილებში 4 და 5.

ცხრილი 4. ჰეპატიტის ნეკროანთებითი აქტივობის ხარისხის მორფოლოგიური დიაგნოზი

ჰისტოლოგიური დიაგნოზი	მეტავირი	Knodell (IV)	იშაკ
მინიმალური აქტივობის CG	A1	0-3	0-3
მსუბუქი აქტივობის CG	A1	4-5	4-6
ზომიერი აქტივობის CG	A2	6-9	7-9
გამოხატული აქტივობის CG	A3	10-12	10-15
CG მძიმე აქტივობის ხიდის ნეკროზით	A3	13-18	16-18

ცხრილი 5. ღვიძლის დაავადების სტადიის მორფოლოგიური დიაგნოზი (ფიბროზის სიმძიმე)

ფიბროზის ეტაპი	მეტავირი*	Knodell (IV)	იშაკ
ფიბროზი არ არის	F0	0	0
მრავლობითი პორტალური ტრაქტის პორტალური ფიბროზი	F1	1	1
პორტალური ტრაქტის უმეტესობის პორტალური ფიბროზი	F1	1	2
მრავალჯერადი ხიდის ბოჭკოვანი სეპტა	F2	3	3
ბევრი ხიდის ბოჭკოვანი სეპტა	F3	3	4
არასრული ციროზი	F4	4	5
სრულად ჩამოყალიბებული ციროზი	F4	4	6

* მეტავირის ქულა უფრო ხშირად გამოიყენება ღვიძლის დაავადების სტადიის დასადგენად.
ღვიძლის ელასტიურობის გაზომვა (არაპირდაპირი ელასტოგრაფია ან ელასტომეტრია)ტარდება ფიბროსკანის მოწყობილობაზე და საშუალებას გაძლევთ განსაჯოთ ღვიძლის ელასტიური თვისებების ცვლილება ასახული ვიბრაციის იმპულსების და მათი შემდგომი კომპიუტერული ანალიზის საფუძველზე. არაპირდაპირი ელასტოგრაფიის შედეგების ინტერპრეტაცია მოცემულია ცხრილში 6.

მეთოდის უპირატესობებში შედის:
· არაინვაზიურობა
განმეორებადობა
ღვიძლის ქსოვილის ბიოფსიის სავარაუდო მოცულობაზე დიდი (100-200-ჯერ მეტი)
სწრაფი და მარტივი გამოსაყენებელი (გამოკვლევას საშუალოდ 5 წუთი სჭირდება)
· მყისიერი შედეგი
თერაპიის ეფექტურობის შეფასება
ბავშვების გამოკვლევის შესაძლებლობა

ელასტომეტრიის შედეგების ინტერპრეტაცია რთულია შემდეგ შემთხვევებში:
ჭარბი წონა (BMI> 35 კგ / მ 2)
ღვიძლის მძიმე სტეატოზი
მაღალი ბიოქიმიური აქტივობა (ALT/AST ნორმის ზედა ზღვარს 3 ან მეტჯერ აღემატება)
გამოხატული ქოლესტაზი
გულის შეგუბებითი უკმარისობა

წარმატებული კვლევის შედეგის კრიტერიუმები:
ინტერკვარტილური კოეფიციენტი (IQR) - ელასტიურობის ინდექსის არაუმეტეს 30%.
მინიმუმ 10 საიმედო გაზომვა კვლევის ერთ წერტილში
წარმატებული გაზომვების მინიმუმ 60%.

ჭარბი წონის, ცხიმოვანი ჰეპატოზის დროს მიზანშეწონილია ელასტომეტრიის ჩატარება XL სენსორის გამოყენებით.

ცხრილი 6. არაპირდაპირი ელასტოგრაფიის შედეგების ინტერპრეტაცია

ჰისტოლოგიური მონაცემები	ღვიძლის არაპირდაპირი ელასტომეტრიის შედეგები FibroScan აპარატის გამოყენებით
სცენა ფიბროზი METAVIR-ის მიხედვით	ფარგლები მნიშვნელობები, kPa	დიაგნოსტიკური სიზუსტე, %
F0	1,5 - 5,8	88,6
F1	5,9 - 7,2	87,2
F2	7,3 - 9,5	93,2
F3	9,6 - 12,4	90,9
F4	12.4-ზე მეტი	95,5

ბიომარკერებიგანისაზღვრება ლაბორატორიული ტესტების გამოყენებით და საშუალებას იძლევა შეფასდეს ნეკროანთებითი პროცესის აქტივობა (ActiTest და ანალოგები) და ღვიძლის ფიბროზის სიმძიმე (FibroTest და ანალოგები). ბიომარკერული ტესტების შედეგების ინტერპრეტაცია მოცემულია ცხრილებში 7 და 8.

ცხრილი 7 ActiTest-ის შედეგების ინტერპრეტაცია

ნეკროანთებითი აქტივობის ხარისხი METAVIR-ის მიხედვით	ActiTest შედეგები
A0	0,00 - 0,17
A0 - A1	0,18 - 0,29
A1	0,30 - 0,36
A1 - A2	0,37 - 0,52
A2	0,53 - 0,60
A2 - A3	0,61 - 0,62
A3	0,63 - 1,00

ცხრილი 8. FibroTest-ის შედეგების ინტერპრეტაცია

ფიბროტესტის შედეგები	მეტავირი	კნოდელი	იშაკ
0,00 - 0,21	F0	F0	F0
0,22 - 0,27	F0-F1	F0-F1	F1
0,28 - 0,31	F1	F1	F2
0,32 - 0,48	F1-2	F1-F3	F2-3
0,49 - 0,58	F2	F1-F3	F3
0,59 - 0,72	F3	F3	F4
0,73 - 0,74	F3-4	F3-F4	F5
0,75 - 1,00	F4	F4	F6

ჩვენებები ექსპერტის რჩევისთვის:
კონსულტაცია ოფთალმოლოგთან (ფონდის მდგომარეობა) - AVT-მდე და მის დროს;
ფსიქიატრთან კონსულტაცია - დეპრესიის ეჭვის შემთხვევაში;
· დერმატოლოგის/ალერგოლოგის/რევმატოლოგის კონსულტაცია - კანის/ალერგიული და აუტოიმუნური რეაქციების არსებობისას;
ონკოლოგის კონსულტაცია - HCC-ზე ეჭვის შემთხვევაში;
სხვა სპეციალისტების კონსულტაცია - კლინიკური ჩვენებების მიხედვით.

ლაბორატორიული დიაგნოსტიკა

ლაბორატორიული კვლევა:

HCV-ით დაავადებული ყველა პაციენტისთვის საჭირო ტესტები:
CBC თრომბოციტების რაოდენობით. შეიძლება გამოვლინდეს ანემია (ჰიპერსპლენიზმის, VRV-დან სისხლდენის შედეგად), ლეიკოპენია, თრომბოციტოპენია (ჰიპერსპლენიზმის და HCV პირდაპირი მიელოდეპრესიული ეფექტის შედეგად), დაჩქარებული ESR (ინფექციური გართულებებით).
ბიოქიმიური პროფილიმოიცავს ALT, AST, GGTP, ალბუმინის, ბილირუბინის, ტუტე ფოსფატაზას, INR ან PV, ისევე როგორც რუტინის (გლუკოზა, კრეატინინი, ქოლესტერინი) და ზოგიერთი სპეციფიკური ინდიკატორის განსაზღვრას, როგორიცაა გამა გლობულინები, IgG (სკრინინგი აუტოიმუნური ჰეპატიტისთვის), შრატის რკინა და ფერიტინი (სკრინინგი ჰემოქრომატოზისა და მეორადი რკინის გადატვირთვისთვის), ცერულოპლაზმინი (სკრინინგი ვილსონის დაავადებისთვის), AFP (სკრინინგი HCC-ზე). ALT და AST აქტივობა შეიძლება იყოს მინიმალური (< ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (>10 ULN) და ყოველთვის არ არის დაკავშირებული ჰისტოლოგიურ აქტივობასთან. CHC-ში ბილირუბინის დონე ჩვეულებრივ ნორმალურია. მისი მატება შეიძლება შეინიშნოს მწვავე ჰეპატიტის დროს ან მიუთითებდეს ღვიძლის აქტივობის გაუარესებაზე დაავადების გვიან სტადიაზე, რასაც ასევე ახლავს ალბუმინის დონის დაქვეითება და INR ან PV-ის მატება. ტუტე ფოსფატაზის და GGTP ინდიკატორები შეიძლება გაიზარდოს მწვავე ჰეპატიტის დროს და დარჩეს ნორმალურ დონეზე ქრონიკული ჰეპატიტის დროს.
კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევის გეგმაში ასევე შედის OAM, კოპროგრამა.
სეროლოგიური კვლევები (IHA / ELISA)მოიცავს ანტი-HCV გამოვლენას, სხვა პარენტერალური ინფექციების მარკერებს, როგორიცაა HBV (HBsAg, HBeAg, ანტი-HBs, ანტი-HBe, ანტი-HBc სულ/IgM), HDV (ანტი-HDV HBsAg მატარებლებში), აივ (ანტი-აივ). ) და (თუ არსებობს მწვავე ჰეპატიტის ეჭვი) HAV (ანტი-HAV) და HEV (ანტი-HEV)
მოლეკულური დიაგნოსტიკამოიცავს HCV რნმ-ის თვისობრივ გამოვლენას უაღრესად მგრძნობიარე რეალურ დროში PCR-ის გამოყენებით დახურული ტიპის ავტომატურ ანალიზატორებზე 15 სე/მლ გამოვლენის ქვედა ზღვარით. ზოგადად, ვირუსოლოგიური დიაგნოსტიკა ტარდება შემდეგი პრინციპების საფუძველზე:
ანტი-HCV-ის დადგენა არის HCV დიაგნოსტიკის პირველი ხაზი (რეკომენდაცია A1);
· თუ მწვავე HCV არის ეჭვი ან იმუნოსუპრესირებულ პაციენტებში, უნდა განისაზღვროს HCV RNA (რეკომენდაცია A1);
· თუ ანტი-HCV ტესტი დადებითია, საჭიროა დადგინდეს HCV RNA, მგრძნობიარე მოლეკულური მეთოდი (რეკომენდაცია A1);
· პაციენტებს დადებითი ანტი-HCV ტესტით და უარყოფითი HCV RNA მოლეკულური ტესტით უნდა ჩაუტარდეთ ტესტირება HCV რნმ-ზე 3 თვის შემდეგ ვირუსის კლირენსის დასადასტურებლად (რეკომენდაცია A1).
ICA / ELISA და PCR-ის შედეგების ინტერპრეტაცია ტარდება ცხრილი 3-ის მიხედვით.

ცხრილი 3. ICA/ELISA და PCR შედეგების ინტერპრეტაცია

მარკერები	ინტერპრეტაცია	შემდგომი ტაქტიკა
ანტი-HCV (+) HCVRNA (+)	HCV	დაავადების აქტივობისა და სტადიის დადგენა, AVT ჩვენებების განსაზღვრისას - რაოდენობრივი PCR ტესტი და გენოტიპირება
ანტი-HCV (-) HCVRNA (+)	ლაბორატორიის შეცდომა OGS (პირველ კვირებში) - ELISA (+) 50% -ში მწვავე გამოვლინების დროს, ამიტომ PCR ACS-ზე ეჭვით ტარდება ყველა შემთხვევაში, მათ შორის ELISA (-) შემთხვევაში. HCV იმუნოსუპრესირებულ პირებში - პაციენტები, რომლებიც იღებენ იმუნოსუპრესიულ პრეპარატებს - ჰემოდიალიზზე - გადანერგვის შემდეგ - აივ ინფექციით დაავადებული პაციენტები	ELISA და PCR დინამიკაში
ანტი-HCV (+) HCVRNA (-)	- გამოჯანმრთელებული პაციენტები C ჰეპატიტის (პასინფექციის) შემდეგ - ცრუ დადებითი ELISA შედეგი - სისხლის გადასხმისას პასიურად შეძენილი ანტისხეულები - პასიურად შეძენილი დედის ანტისხეულები - წყვეტილი ვირემია	PCR 3 თვის შემდეგ ვირუსის კლირენსის დასადასტურებლად

კვლევები ჩატარდა პაციენტებში დაგეგმილ AVT-მდე
მოლეკულური დიაგნოსტიკამოიცავს: HCV რნმ-ის რაოდენობრივ განსაზღვრას უაღრესად მგრძნობიარე რეალურ დროში PCR-ის გამოყენებით 15 სე/მლ ქვედა გამოვლენის ლიმიტით ავტომატურ დახურული ტიპის ანალიზატორზე, ასევე HCV გენოტიპის განსაზღვრას.
ამჟამად ცნობილია ვირუსის 6 განსხვავებული ტიპი, რომლებიც მითითებულია 1-დან 6-მდე რიცხვებით. ასევე არის ასოებით მითითებული ქვეტიპები (მაგალითად, ქვეტიპი 1a და 1b). ყაზახეთის რესპუბლიკის ტერიტორიაზე უპირატესად გავრცელებულია გენოტიპები 1b, 2 და 3.
ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური ტესტები (TSH)
Ორსულობის ტესტი
ინტერლეიკინ-28B გენის პოლიმორფიზმის განსაზღვრა. IL28B გენში პოლიმორფიზმის ანალიზის შედეგი სასარგებლოა მკურნალობის ეფექტურობის პროგნოზირებისთვის და თერაპიული რეჟიმის არჩევის შესახებ HCV გენოტიპ 1-ის მქონე პაციენტებში.

ბოლო წლების განმავლობაში, IL28B გენის პოლიმორფიზმის შესწავლის მიზანშეწონილობა, როგორც SVR მიღწევის პროგნოზირებადი, დადასტურდა როგორც PegINF-ით ორმაგი თერაპიის შემთხვევაში, ასევე სამმაგი თერაპიის შემთხვევაში პროტეაზას ინჰიბიტორების ჩართვით პაციენტებში HCV გენოტიპი 1. IL28B გენი, რომელიც აკოდირებს ტიპის 3 ინტერფერონ ლამბდას, მდებარეობს მე-19 ქრომოსომაზე. C (ციტოზინი) ან T (თიმინი) ალელების ერთი ნუკლეოტიდური პოლიმორფიზმი rs12979860 პოზიციაზე აქვს მაღალი პროგნოზირებადი მნიშვნელობა SVR-ის მიღწევასთან მიმართებაში. CC გენოტიპი დაახლოებით 2-ჯერ უფრო ხშირია პაციენტებში HCV-ის სპონტანური კლირენსით მწვავე C ჰეპატიტის დროს, ვიდრე მათ, რომლებშიც ინფექციამ მიიღო ქრონიკული კურსი. კავკასოიდური გენოტიპის 1 CHC პაციენტებს შორის, რომლებიც მკურნალობდნენ PegINF-ით და ჰქონდათ CC, CT და TT გენოტიპები, მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი მიღწეული იყო შესაბამისად 69%, 33% და 27%. IL28B გენის პოლიმორფიზმის განსაზღვრის პროგნოზირებადი მნიშვნელობა SVR-ის მიღწევასთან დაკავშირებით AVT დაგეგმვის ეტაპზე უფრო მაღალია, ვიდრე ვირუსული დატვირთვის დონის, ფიბროზის სტადიის, პაციენტის ასაკისა და სქესის პროგნოზირებადი ძალა.

დიფერენციალური დიაგნოზი

დიფერენციალური დიაგნოზი:
შესრულებულია სხვა ჰეპატიტებთან ერთად (ცხრილი 9)

ცხრილი 9. CHC-ის დიფერენციალური დიაგნოზი

ნოზოლოგიის სახელი	მახასიათებლები
ვირუსული ჰეპატიტი B	HBsAg, HBV დნმ-ის არსებობა სისხლის შრატში
ვირუსული ჰეპატიტი D	ანტი-HDV (სულ, IgM), HDV რნმ-ის არსებობა სისხლის შრატში
უალკოჰოლო სტეატოჰეპატიტი	ცხიმოვანი ინფილტრაციის გამოვლენა მორფოლოგიური ან ერთ-ერთი ვიზუალური კვლევის დროს (ულტრაბგერითი, CT, MRI) პაციენტებში, რომლებიც არ სვამენ ალკოჰოლს ტოქსიკურ დოზებში (20 გ ეთანოლზე ნაკლები ქალებისთვის და 30 გ ეთანოლზე ნაკლები დღეში. მამაკაცები), მეტაბოლური სინდრომის კომპონენტების არსებობა (დისლიპიდემია, დიაბეტი, ჰიპერტენზია, სიმსუქნე)
ღვიძლის ალკოჰოლური დაავადება	ალკოჰოლის ისტორია (ალკოჰოლის მოხმარება ტოქსიკურ დოზებში, CAGE და AUDIT კითხვარების დადებითი შედეგები), ალკოჰოლური "სტიგმები" - ცხვირის ფრთების ჰიპერემია, პაროტიდური ჯირკვლების გადიდება, დუპუტრენის კონტრაქტურა, მაკროციტოზი, დე რიტის კოეფიციენტის მნიშვნელობა. (AST/ALT) არის 2-ზე მეტი მძიმე ფიბროზის/CP-ის არარსებობის შემთხვევაში, მომატებული GGT ნორმალური ტუტე ფოსფატაზას აქტივობით, გაზრდილი IgA კონცენტრაცია სისხლის შრატში
ვილსონ-კონოვალოვის დაავადება	45 წელზე უმცროსი პაციენტების ასაკი, კაიზერ-ფლაიშერის რგოლის არსებობა, შრატში ცერულოპლაზმინის დაქვეითება, შარდში სპილენძის ყოველდღიური გამოყოფის ზრდა, ATP7B გენის მუტაციები.
აუტოიმუნური ჰეპატიტი	აუტოანტისხეულების დიაგნოსტიკური ტიტრები, IgG მომატება, ჰიპერ-გამაგლობულინემია, დამახასიათებელი ჰისტოლოგიური ცვლილებები (სასაზღვრო ჰეპატიტი, ლიმფოპლაზმოციტური ინფილტრაცია)
პირველადი ბილიარული ქოლანგიტი (ციროზი)	ქოლესტაზის კლინიკური და ბიოქიმიური სინდრომის არსებობა, ანტიმიტოქონდრიული ანტისხეულების არსებობა, IgM-ის მომატება, დამახასიათებელი ჰისტოლოგიური ცვლილებები (არაჩირქოვანი დესტრუქციული ქოლანგიტი)
პირველადი სკლეროზული ქოლანგიტი	ქოლესტაზის კლინიკური და ბიოქიმიური სინდრომის არსებობა, ნაღვლის სადინარების დეფორმაციისა და სტრიქტურების გამოვლენა MR-ში და ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოგრაფია, დამახასიათებელი ჰისტოლოგიური ცვლილებები (ნაღვლის სადინარის ფიბროზი).
ალფა-1 ანტიტრიფსინის დეფიციტი	ალფა-გლობულინების დონის დაქვეითება შრატის ცილების ელექტროფორეზის, შრატის ალფა-1-ანტიტრიფსინის, A1AT გენის მუტაციების დროს.
მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი	შრატის რკინის, ფერიტინის, TIBC-ის დაქვეითების, HFE გენის მუტაციების მომატება
ნარკოტიკებით გამოწვეული ღვიძლის დაზიანება	ჰეპატოტოქსიური პრეპარატების მიღების ისტორია წინა 6 თვის განმავლობაში, თანმხლები დაავადებების არსებობა, რომლებიც საჭიროებენ მიმდინარე თერაპიას

მკურნალობა საზღვარგარეთ

გაიარეთ მკურნალობა კორეაში, ისრაელში, გერმანიაში, აშშ-ში

მიიღეთ რჩევა სამედიცინო ტურიზმის შესახებ

მკურნალობა

მკურნალობის მიზნები
HCV ერადიკაცია ღვიძლის ციროზის, HCC და სიკვდილის თავიდან ასაცილებლად (რეკომენდაცია A1)
· ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში დეკომპენსაციის სიხშირის და HCC რისკის დაქვეითება (პაციენტთა ამ ჯგუფისთვის HCC-ზე სკრინინგი უნდა გაგრძელდეს) (რეკომენდაცია A1)
თერაპიის საბოლოო წერტილი - მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი (SVR) - HCV რნმ-ის შეუმჩნეველი დონე (<15 МЕ/мл) на 24 неделе после окончания терапии (рекомендация A1)

მკურნალობის ტაქტიკა:

არანარკოტიკული მკურნალობა:
დამცავი რეჟიმი (ინსოლაციის თავიდან ასაცილებლად, სხეულის გადახურება, დაავადების მოწინავე სტადიაზე და პორტალური ჰიპერტენზია - ფიზიკური აქტივობის შეზღუდვა, მუშაობის რეჟიმის გაადვილება)
უამრავი სასმელი 2-3 ლიტრამდე დღეში
პროგრესირების რისკის ფაქტორების მინიმიზაცია (ალკოჰოლის, თამბაქოს, მარიხუანას, ჰეპატოტოქსიური პრეპარატების, მათ შორის დიეტური დანამატების, სხეულის წონის ნორმალიზება და ა.შ. ელიმინაცია).

სამედიცინო მკურნალობა:
CHC-ის მკურნალობის საფუძველია AVT, რომელიც დაფუძნებულია პეგილირებული ინტერფერონების, რიბავირინის, აგრეთვე პირდაპირი ანტივირუსული საშუალებების კომბინაციაზე. ყაზახეთის რესპუბლიკაში CHC-ის სამკურნალოდ დამტკიცებული აუცილებელი მედიკამენტების სია წარმოდგენილია ცხრილში 10. ყაზახეთის რესპუბლიკაში სხვა ანტივირუსული პრეპარატების დამტკიცების შემდეგ ისინი უნდა იქნას გამოყენებული ოფიციალურად დამტკიცებული ინსტრუქციების შესაბამისად.

ცხრილი 10. ყაზახეთის რესპუბლიკაში CHC-ის სამკურნალოდ დამტკიცებული მედიკამენტების სია

ᲡᲐᲡᲢᲣᲛᲠᲝ	ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი	გამოშვების ფორმა
	ინტერფერონები. ათქ კოდი L03AB11	ინექცია 180 მკგ/0,5 მლ
პეგილირებული ინტერფერონი ალფა-2ბ	ინტერფერონები. ათქ კოდი L03AB10	ინექცია 50 მკგ/0,5 მლ 80 მკგ/0,5 მლ 100 მკგ/0,5 მლ 120 მკგ/0,5 მლ 150 მკგ/0,5 მლ
რიბავირინი	ათქ კოდი J05АB04	კაფსულები/ტაბლეტები 200 მგ
სიმეპრევირი	ათქ კოდი J05AE14	კაფსულები 150 მგ
	ATX კოდი J05A	ტაბლეტების ნაკრები შეიცავს: დასაბუვირი 250 მგ; ომბიტასვირი 12,5 მგ + პარიტაპრევირი 75 მგ + რიტონავირი 50 მგ

ჩვენებები HTP-ის დაწყებისთვის:
ყველა CHC პაციენტი ღვიძლის კომპენსირებული დაავადებით უნდა ჩაითვალოს მკურნალობისთვის (რეკომენდაცია A1)
ფიბროზის F3-F4 სტადიის მქონე პაციენტების მკურნალობა METAVIR-ის მიხედვით უნდა ჩატარდეს პრიორიტეტულად (რეკომენდაცია A1)
METAVIR-ის F2 სტადიის ფიბროზის მქონე პაციენტების მკურნალობა ნაჩვენებია რუტინულად, პრიორიტეტით თერაპიის მიღებისას შემდეგი დაავადებების მქონე პაციენტებისთვის / რომლებიც მიეკუთვნებიან შემდეგ კატეგორიებს:
- ორგანოს გადანერგვა (რეკომენდაცია B1)
- ექსტრაჰეპატური გამოვლინებები, როგორიცაა ტიპი 2 ან 3 არსებითი შერეული კრიოგლობულინემია შორეული ორგანოების ჩართულობით (ვასკულიტი და ა.შ.), გვიან კანის პორფირია (რეკომენდაცია B1)
- აივ-1 კოინფექცია (რეკომენდაცია B1)
- HBV კოინფექცია (რეკომენდაცია C2)
- ტიპი 2 დიაბეტი და IR (რეკომენდაცია B2)
- პაციენტები ქრონიკულ ჰემოდიალიზზე (რეკომენდაცია C2)
- HCV ინფიცირებული ქალები, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას (რეკომენდაცია C1)
ნაკლებად მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში (F0-F1), თერაპია შეიძლება განიხილებოდეს ინდივიდუალურად (რეკომენდაცია B1).

ინტერფერონზე დაფუძნებული AVT-ის დაწყების უკუჩვენებები
აბსოლუტური უკუჩვენებები:
უკონტროლო დეპრესია
ფსიქოზი
ეპილეფსია (როდესაც შეუძლებელია დაავადების კონტროლის მიღწევა)
უკონტროლო აუტოიმუნური დაავადებები
18 წლამდე ასაკის ბავშვები (სამმაგი თერაპიისთვის)
ორსულობა და კონტრაცეფციის დაცვის სურვილი
მძიმე თანმხლები დაავადებები
- გულის უკმარისობა
- ცუდად კონტროლირებული SD
- ცუდად კონტროლირებადი ჰიპერტენზია
- ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება (COPD)

შედარებითი უკუჩვენებები:
ჰემატოლოგიური ცვლილებები
Hb<130 г/л (муж), 120 г/л (жен)
ნეიტროფილები<1500/мл
თრომბოციტები<90,000/мл
კრეატინინი >1,5 მგ/დლ (132,6 მკმოლ/ლ)
დეკომპენსირებული CPU
სხვები მითითებულია ნარკოტიკების გამოყენების ინსტრუქციებში

უკუჩვენებები AVT-ის დაწყებისას D+OPA-ზე დაფუძნებული
ღვიძლის დეკომპენსირებული ციროზი (Child-Pugh კლასი B და ზემოთ), ისტორიის ჩათვლით
ბავშვთა ასაკი 18 წლამდე
კონტრაცეფციის შეუსრულებლობა, ორსულობა, ძუძუთი კვება
ლაქტაზას დეფიციტი, გალაქტოზას შეუწყნარებლობა, გლუკოზა-გალაქტოზას მალაბსორბცია
რიტონავირზე ალერგიული რეაქციების ისტორია
უკუჩვენებები რიბავირინის დანიშვნისას (მასთან ერთად)

ვირუსოლოგიური რეაგირების მონიტორინგი
AVT-ის დროს, სწრაფი ვირუსოლოგიური პასუხი (RVR), ადრეული ვირუსოლოგიური პასუხი (RVR, რომელიც შეიძლება იყოს სრული ან არასრული), სრული ნელი ვირუსოლოგიური პასუხი (SVR), დაუყოვნებელი პასუხი ან მკურნალობის შემდგომი პასუხი (ART), მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი (SVR). შეფასებული, ნულოვანი პასუხი, ნაწილობრივი პასუხი, ვირუსოლოგიური გარღვევა და რეციდივი 11-ში წარმოდგენილი კრიტერიუმების მიხედვით.

ცხრილი 11. ინტერფერონზე დაფუძნებული ანტივირუსული თერაპიის მონიტორინგი. მკურნალობის რეაქციის ვარიანტები

კომბინაცია/პასუხი	განმარტება
PegIFN/RBV
სწრაფი ვირუსოლოგიური პასუხი (RVR)	სისხლში HCV რნმ-ის შეუცნობელი დონე მკურნალობის მე-4 კვირაში
ადრეული ვირუსოლოგიური პასუხი (EVR) = ადრეული სრული ვირუსოლოგიური პასუხი	სისხლში HCV რნმ-ის დაუდგენელი დონე მკურნალობის მე-12 კვირაში, რომელიც გრძელდება მკურნალობის დასრულებამდე
ნელი ვირუსოლოგიური პასუხი (SVR) = ადრეული არასრული ვირუსოლოგიური პასუხი	სისხლში HCV რნმ-ის დონის დაქვეითება 2 log10-ზე მეტი საწყის დონეზე თერაპიის მე-12 კვირაში, მაგრამ დაუდგენელი დონე არ არის მიღწეული. მკურნალობის 24 კვირაში HCV რნმ-ის დონე აღარ არის გამოვლენილი და რჩება შეუმჩნეველი მკურნალობის დასრულებამდე.
მკურნალობის შემდგომი პასუხი (PRT)	HCV რნმ-ის შეუცნობელი დონე თერაპიის ბოლოს
მდგრადი ვირუსოლოგიური პასუხი (SVR)	HCV რნმ-ის შეუცნობელი დონე სისხლში მკურნალობის დასრულებიდან 24 კვირის შემდეგ
ნულოვანი პასუხი	სისხლში HCV RNA დონის 2 log10-ზე ნაკლები შემცირება მკურნალობის მე-12 კვირაში
ნაწილობრივი პასუხი	თერაპიის მე-12 კვირაში სისხლში HCV რნმ-ის დონის 2 log10-ზე მეტი დაქვეითება, მაგრამ მკურნალობის მე-12 ან 24 კვირაში არ არის მიღწეული HCV რნმ-ის შეუცნობელი დონე.
ვირუსოლოგიური გარღვევა	HCV რნმ-ის ხელახლა გამოჩენა სისხლში ანტივირუსული თერაპიის დროს ნებისმიერ დროს HCV რნმ-ის შეუცნობელი დონის მიღწევის შემდეგ
რეციდივი	სისხლში HCV რნმ-ის გამოჩენა წარმატებული თერაპიის კურსის დასრულებიდან 24 კვირის განმავლობაში (ანუ მკურნალობის ბოლოს HCV რნმ-ის გამოუცნობი დონის მიღწევის შემდეგ)

ზოგადი რეკომენდაციები HTP ჩატარებისთვის
AVT-ის სრული დაცვა მნიშვნელოვანი ფაქტორია SVR-ის მისაღწევად (რეკომენდაცია A1)
PegIFN-α2a (180 მკგ/კვირაში) და PegIFN-α2b (1,5 მკგ/კგ/კვირაში) შეიძლება გამოყენებულ იქნას ორმაგ და სამმაგ თერაპიაში (რეკომენდაცია B1)
· ჭარბი წონა უარყოფითად აისახება SVR-ზე (რეკომენდაცია A2). AVT-მდე ჭარბი წონის დაკარგვამ შეიძლება გაზარდოს SVR-ის მიღწევის ალბათობა (რეკომენდაცია C2)
ინსულინის რეზისტენტობა ასოცირდება AVT-ის უკმარისობასთან, მაგრამ ამ დროისთვის არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულების საფუძველი ინსულინის სინთეზატორების გამოყენებისთვის ამ კატეგორიის პაციენტებში (რეკომენდაცია C2)
პაციენტებს ურჩევენ თავი შეიკავონ ალკოჰოლის დალევისგან AVT-ის დროს (რეკომენდაცია C1)
არ არის რეკომენდებული PegIFN-ის დაბალი დოზებით ხანგრძლივი შემანარჩუნებელი თერაპია (რეკომენდაცია A1)
AVT-ის ეფექტურობის მონიტორინგისთვის უნდა იქნას გამოყენებული რეალურ დროში PCR ანალიზი ქვედა გამოვლენის ლიმიტით<15 МЕ/мл на анализаторах закрытого типа (рекомендация B1)
AVT-ის ეფექტურობის შესაფასებლად, ვირუსოლოგიური პასუხი განისაზღვრება თერაპიის დროს (4 კვირის შემდეგ), თერაპიის ბოლოს და ასევე მკურნალობის დასრულებიდან 24 კვირაში (SVR) (რეკომენდაცია A2).
დაბალი VL მაღალი VL-სგან განასხვავების წყვეტის დონე არის HCV RNA დონე 400,000 სე/მლ (რეკომენდაცია C2)
· ყველა შესაძლო წამლის ურთიერთქმედება უნდა შეფასდეს AVT-ის დაწყებამდე. გამომდინარე იქიდან, რომ შესაძლო ურთიერთქმედების მქონე წამლების სია მუდმივად განახლებულია, პირველ რიგში აუცილებელია პრეპარატის სამედიცინო გამოყენების ინსტრუქციების მითითება და ხელმისაწვდომი ონლაინ რესურსების გამოყენება (მაგალითად, www.hep-druginteractions. org)
თერაპიის დროს და მისი დასრულებიდან პირველი 6 თვის განმავლობაში აუცილებელია ეფექტური (ორმაგი) კონტრაცეფციის დაცვა

რეკომენდაციები AVT-სთვის პაციენტებში CHC-ით გამოწვეული გენოტიპი 1 ვირუსით
გენოტიპ 1 ვირუსით გამოწვეული CHC-ის მქონე პაციენტებში შეიძლება გამოყენებულ იქნას ორმაგი თერაპიის სქემები, ინტერფერონზე დაფუძნებული სამმაგი თერაპიის რეჟიმი და ინტერფერონისგან თავისუფალი თერაპია პირდაპირი ანტივირუსული აგენტებით.
HCV 1 გენოტიპის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ AVT, დაავადების სტადიით პაციენტებში, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ AVT, SVR-ის მიღწევის მაღალი ალბათობით (დაავადების სტადიით) პაციენტებში HCV გენოტიპი 1, წინა წარუმატებლობის ორმაგი თერაპიის დროს, განმეორებითი მკურნალობა უნდა იყოს სამმაგი თერაპიით ან ინტერფერონისგან თავისუფალი პირდაპირი ანტივირუსული თერაპიით (რეკომენდაცია A1).
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გენოტიპი 1 CHC ინტერფერონის მიმართ უკუჩვენებებით, მკურნალობა უნდა იყოს ინტერფერონისგან თავისუფალი პირდაპირი ანტივირუსული საშუალებებით (რეკომენდაცია A1)
ყველა სხვა შემთხვევაში, 1-ლი გენოტიპის ვირუსით გამოწვეული CHC-ის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ AVT, არჩევანი ორმაგი, სამმაგი თერაპიის სასარგებლოდ ინტერფერონზე დაფუძნებული ან ინტერფერონისგან თავისუფალი თერაპიის სასარგებლოდ განისაზღვრება ინდივიდუალურად.

რეკომენდაციები ორმაგი AVT-სთვის პაციენტებში CHC-ით გამოწვეული გენოტიპების 1 და 4 ვირუსებით
· ორმაგი თერაპიისას RBV-ის დოზა უნდა დარეგულირდეს პაციენტის წონის მიხედვით, 15 მგ/კგ (რეკომენდაცია B2).
· თერაპიის ხანგრძლივობა განისაზღვრება პაციენტის საწყისი მახასიათებლებით, ვირუსით, ასევე ვირუსოლოგიური პასუხით მკურნალობის 4, 12, (24) კვირაზე. SVR-ის ალბათობა პირდაპირპროპორციულია HCV რნმ-ის კლირენსის სიჩქარის (რეკომენდაცია B1).

პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს RVO-ს, მაღალი საბაზისო VL-ით (>400000 სე/მლ) და/ან რომლებსაც აქვთ არასასურველი ფაქტორები, ასევე პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს RVR-ს (RVR-ის გარეშე), თერაპიის რეკომენდებული ხანგრძლივობაა 48 კვირები.
პაციენტებში საწყის დონეზე დაბალი VL (<400,000 МЕ/мл), отсутствием неблагоприятных факторов и достигших БВО при лечении в режиме двойной терапии, можно рассмотреть вариант сокращения длительности лечения до 24 недель.
· პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს MVO-ს, მკურნალობის ოპტიმალური ხანგრძლივობა უნდა იყოს 72 კვირა (რეკომენდაცია B2).
· თერაპია უნდა შეწყდეს მე-12 კვირას, თუ HCV რნმ-ის დონე ამ დროისთვის შემცირდა 2 log10 სე/მლ-ით ნაკლებით, ან თუ HCV RNA გამოვლინდა მკურნალობის 24 კვირაში (რეკომენდაცია B1).
· გენოტიპ 1 ვირუსით გამოწვეული HCV-ის ორმაგი თერაპიის სქემაში მკურნალობის ალგორითმი წარმოდგენილია დანართ 2-ის სქემაში 1.

რეკომენდაციები სამმაგი AVT-სთვის პაციენტებში CHC-ით გამოწვეული გენოტიპი 1 ვირუსით
· სამმაგი თერაპიის სქემებში მეორე თაობის პროტეაზას ინჰიბიტორი სიმეპრევირი (SMB) გამოიყენება PegINF-თან და RBV-თან ერთად (რეკომენდაცია A1).
პირველი თაობის პროტეაზას ინჰიბიტორების (ტელაპრევირი და ბოცეპრევირი) გამოყენება არ არის რეკომენდებული.
· სამმაგი თერაპიის დროს RBV-ს დოზა უნდა განისაზღვროს ინსტრუქციის მიხედვით. პროტეაზას ინჰიბიტორის დოზა არ შეიძლება შემცირდეს და პრეპარატის მიღების შეწყვეტის შემთხვევაში მისი განახლება შეუძლებელია.
AVT უკმარისობის მქონე პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ დაუზუსტებელი ვირუსოლოგიური პასუხი (რეციდივი, ნაწილობრივი პასუხი, ნულოვანი პასუხი, ვირუსოლოგიური გარღვევა) არ უნდა მიიღონ შემცირებული განმეორებითი AVT კურსი.
· პაციენტები, რომლებიც ვერ ახერხებენ პროტეაზას ინჰიბიტორებით სამმაგ თერაპიას, არ უნდა განმეორდეს იმავე სქემით მკურნალობა.
სიმეპრევირით (SMV) სამმაგი თერაპიის ძირითადი პრინციპები:
- CMW-ის რეკომენდირებული დოზაა 150 მგ დღეში, მიღებული 1 დოზით საკვებთან ერთად
- თუ CMW-ის მიღების დაგვიანება იყო 12 საათზე ნაკლები, მაშინ გამოტოვებული დოზა უნდა იქნას მიღებული რაც შეიძლება მალე და შემდეგ უნდა განახლდეს ჩვეულებრივი დოზირების რეჟიმი. თუ სიმეპრევირის მიღების დაგვიანება 12 საათზე მეტია, მაშინ გამოტოვებული დოზა არ უნდა იქნას მიღებული და შემდეგი დოზა უნდა იქნას მიღებული ჩვეულებრივ დაგეგმილ დროს.
- პაციენტებში ციროზის არსებობის მიუხედავად, ადრე არანამკურნალევი, ისევე როგორც პაციენტებში რეციდივით, თერაპიის საერთო ხანგრძლივობაა 24 კვირა, რომელიც შედგება სამმაგი თერაპიის 12-კვირიანი კურსისგან, რასაც მოჰყვება ორმაგი თერაპიის 12-კვირიანი კურსი. რეკომენდაცია A1)
- პაციენტებში ციროზით და აივ ინფექციით, ადრე არანამკურნალევი ან წინა რეციდივით, თერაპიის საერთო ხანგრძლივობაა 48 კვირა, რომელიც შედგება სამმაგი თერაპიის 12-კვირიანი კურსისგან, რასაც მოჰყვება ორმაგი თერაპიის 36-კვირიანი კურსი. რეკომენდაცია A1)
- პაციენტებში ციროზის არსებობის მიუხედავად, წინა ნაწილობრივი ან ნულოვანი პასუხით, თერაპიის საერთო ხანგრძლივობაა 48 კვირა, რომელიც შედგება სამმაგი თერაპიის 12-კვირიანი კურსისგან, რასაც მოჰყვება ორმაგი თერაპიის 36-კვირიანი კურსი (რეკომენდაცია A1 )
- სიმეპრევირით სამმაგი თერაპიის დროს, HCV RNA ტესტირება უნდა ჩატარდეს 4, 12 და 24 კვირაში და მკურნალობის ბოლოს (რეკომენდაცია A2)
- სიმეპრევირით სამმაგი თერაპია უნდა შეწყდეს თუ HCV RNA დონე ≥ 25 სე/მლ მკურნალობის 4 ან 12 ან 24 კვირაზე (რეკომენდაცია A1)
- ყაზახეთის რესპუბლიკაში C ჰეპატიტის ვირუსის 1 გენოტიპი თითქმის ყველა პაციენტში წარმოდგენილია ქვეტიპით „ბ“ (HCV გენოტიპი 1b). თუ გამოვლინდა HCV გენოტიპი 1a, მკურნალობის დაწყებამდე აუცილებელია კვლევის ჩატარება ვირუსის NS3 Q80K პოლიმორფიზმის არსებობის შესახებ და თუ ეს პოლიმორფიზმი გამოვლინდა, სამმაგი თერაპია PegINF-α, RBV და CMV-ზე დაფუძნებული არ არის მიზანშეწონილი. მისი სავარაუდო არაეფექტურობის გამო
- HCV გენოტიპ 1-ის მკურნალობის ალგორითმი CMS-ით სამმაგი თერაპიის გამოყენებით წარმოდგენილია დანართ 2-ის სქემა 2-ში.

რეკომენდაციები ინტერფერონისგან თავისუფალი თერაპიისთვის პირდაპირი ანტივირუსული აგენტებით პაციენტებში გენოტიპი 1 CHC
. ინტერფერონისგან თავისუფალი რეჟიმის დროს გამოიყენება დასაბუვირის კომბინაცია ომბიტასვირთან, პარიტაპრევირთან, რიტონავირთან (D + ODA)
D+OPA-ს რეკომენდებული დოზაა დასაბუვირის ერთი ტაბლეტი 250 მგ ორჯერ დღეში (დილა და საღამო) და ორი ტაბლეტი ომბიტასვირი/პარიტაპრევირი/რიტონავირი 12.5/75/50 მგ ერთხელ დღეში (დილით). ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში, ისევე როგორც გენოტიპ 1a ვირუსით ინფიცირებულ ყველა პაციენტში, D + ODA გამოიყენება RBV-სთან ერთად.
. პაციენტებისთვის HCV გენოტიპი 1a, ციროზის გარეშე, რომლებიც იწყებენ მკურნალობას პირველად ან IFN და RBV თერაპიის წარუმატებლობის შემდეგ, თერაპიის ხანგრძლივობაა 12 კვირა.
. პაციენტებისთვის CHC-ით გამოწვეული გენოტიპ 1a ვირუსით კომპენსირებული ციროზით, თერაპიის ხანგრძლივობაა 24 კვირა.
. 1b გენოტიპის ვირუსით გამოწვეული CHC პაციენტებისთვის, რომლებიც იწყებენ მკურნალობას პირველად ან IFN და RBV თერაპიის წარუმატებლობის შემდეგ, ციროზის ან კომპენსირებული ციროზის გარეშე, თერაპიის ხანგრძლივობაა 12 კვირა.
.RBV გამოყენებისას მისი დოზა უნდა განისაზღვროს ინსტრუქციის მიხედვით.
. გენოტიპ 1 ვირუსით გამოწვეული CHC-ის მკურნალობის ალგორითმი D+OPA-ზე დაფუძნებული ინტერფერონის თავისუფალი რეჟიმის გამოყენებით წარმოდგენილია დანართ 2-ის სქემაში 3.

რეკომენდაციები AVT-ზე 2.3 (5.6) გენოტიპის ვირუსებით გამოწვეული CHC-ის მქონე პაციენტებში
გენოტიპის 2.3 ვირუსით გამოწვეული CHC-ის მქონე პაციენტებში გამოიყენება PegIFN-ისა და RBV-ის კომბინაციაზე დაფუძნებული რეჟიმი.
· პაციენტებში CHC-ით გამოწვეული გენოტიპების 2 და 3 ვირუსებით, RBV-ის დოზა უნდა იყოს 800 მგ/დღეში (რეკომენდაცია A2). არასასურველი ფაქტორების არსებობისას (BMI >25, IR, MS, მძიმე ფიბროზი, ციროზი ან ხანდაზმული ასაკი), RBV დოზა უნდა შეირჩეს 15 მგ/კგ გაანგარიშებით.
პაციენტებში CHC-ით გამოწვეული გენოტიპების 5 და 6 ვირუსებით, RBV დოზა უნდა იყოს 15 მგ/კგ (რეკომენდაცია A2)
· მაღალი ან დაბალი საწყისი ვირუსული დატვირთვა შეიძლება იყოს სასარგებლო კრიტერიუმი ორმაგი თერაპიის მქონე პაციენტების მკურნალობისას (რეკომენდაცია B2).
· თერაპიის ხანგრძლივობა განისაზღვრება პაციენტის საწყისი მახასიათებლებით, ვირუსით, ასევე ვირუსოლოგიური პასუხით მკურნალობის 4, 12, (24) კვირაზე. SVR ალბათობა პირდაპირპროპორციულია HCV RNA კლირენსის სიჩქარის (რეკომენდაცია B1)
პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს RVR-ს და არ აქვთ არასასურველი ფაქტორები, თერაპიის ხანგრძლივობაა 24 კვირა
პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს RVR-ს (BVR-ის გარეშე), თერაპიის ხანგრძლივობაა 24 კვირა. შესაძლებელია განიხილოს თერაპიის ხანგრძლივობის გაზრდა ამ კატეგორიის პაციენტებში 48 კვირამდე, განსაკუთრებით არასასურველი ფაქტორების არსებობისას, რათა გაიზარდოს SVR-ის მიღწევის ალბათობა.
პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს MVO-ს, თერაპიის ხანგრძლივობა უნდა იყოს 48 კვირა
თერაპია უნდა შეწყდეს მე-12 კვირაში, თუ HCV RNA შემცირდა 2 log10 სე/მლ-ზე ნაკლებით იმ დროისთვის ან თუ HCV RNA გამოვლინდა მკურნალობის 24 კვირაში (რეკომენდაცია B1)
წინა თერაპიის წარუმატებლობის მქონე პაციენტებს, თუ მითითებულია, შეიძლება განმეორებითი მკურნალობა ჩაუტარდეთ PegIFN და RBV-ზე დაფუძნებული AVT-ით, სანამ მკურნალობის სხვა ვარიანტები არ იქნება ხელმისაწვდომი (რეკომენდაცია B2)
· 2.3 გენოტიპის ვირუსებით გამოწვეული HCV-ის მკურნალობის ალგორითმი ორმაგი თერაპიის რეჟიმში წარმოდგენილია დანართ 2-ის სქემაში 3.

AVT-ის გვერდითი ეფექტების კორექცია
ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტების კორექტირება უნდა განხორციელდეს მე-12 ცხრილის მიხედვით

ცხრილი 12. ყველაზე გავრცელებული AVT გვერდითი ეფექტების კორექცია (რეკომენდაცია C2)

გვერდითი მოვლენები	ტაქტიკა
გრიპის მსგავსი სიმპტომები, მიალგია, ართრალგია	პარაცეტამოლი (0,5-1 გ IFN-მდე 30 წუთით ადრე) ნაზი რეჟიმი სასმელი (2-3 ლიტრი დღეში)
კანის დაზიანებები ინექციის ადგილზე	· აღჭურვილობის შემოწმება ინექცია სხვა ზონაში
მძიმე კონტროლირებადი დეპრესია	PegIFN-α 2a დოზის შემცირება სქემის მიხედვით: 180მგ/კვირაში→135მგ/კვირაში→90მგ/კვირაში PegIFN-α 2c-ის დოზის შემცირება სქემის მიხედვით: 1.5 მგ/კგ/კვირაში→1მგ/კგ/კვირაში→0.5მგ/კგ/კვირაში ან თრომბოპოეტინის აგონისტის Eltrombopag-ის გამოყენება (25-25 მგ/დღეში) თრომბოციტების სამიზნე დონის მიღწევამდე
ნეიტროფილების აბსოლუტური რაოდენობა < 750/мм³
თრომბოციტები< 50,000/мм³
ჰემოგლობინი<100 г/л	200 მგ RBV დოზის შემცირება (მინიმალური დოზა 400 მგ/დღეში)
მძიმე უკონტროლო დეპრესია	PegIFN-α 2a / 2c გაუქმება თუ ნეიტროფილების და თრომბოციტების რაოდენობამ დაიწყო ზრდა, შეგიძლიათ განაახლოთ PegIFN-ის ინექციები, მაგრამ შემცირებული დოზით. თრომბოპოეტინის აგონისტის Eltrombopag-ის გამოყენება (25-50 მგ/დღეში) სამიზნე დონის მისაღწევად
ნეიტროფილების აბსოლუტური რაოდენობა < 500/мм³
თრომბოციტები< 25,000/мм³
ჰემოგლობინი<8 5г/л	RBV-ის გაუქმება
ALT-ის ზრდა ნორმაზე 10-ჯერ მეტი (თუ ეს ასე არ იყო თერაპიის დაწყების დროს)	ყველა თერაპიის გაუქმება
მძიმე ბაქტერიული ინფექცია/სეფსისი (ნეიტროფილების რაოდენობის მიუხედავად)
ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დარღვევა	ჰიპოთირეოზის და ჰიპერთირეოზის კორექცია შესაბამისი პროტოკოლების მიხედვით კლინიკურად გამოხატული ჰიპერთირეოზის შემთხვევაში - AVT-ის შეწყვეტა
აუტოიმუნური დაავადებების გამწვავება	ყველა თერაპიის გაუქმება
სისხლში ბილირუბინის დონის მატება ღვიძლის ტრანსამინაზების დონის გაზრდის გარეშე სიმეპრევირით სამმაგი თერაპიის დროს	არ არის საჭირო მკურნალობის რეჟიმის შეცვლა
ფოტომგრძნობელობის რეაქციები	სიმეპრევირით მკურნალობისას თავიდან უნდა იქნას აცილებული მზის გადაჭარბებული ზემოქმედება და ხელოვნური გარუჯვის საშუალებების გამოყენება.
გამონაყარი	მძიმე გამონაყარის განვითარებით - ყველა თერაპიის გაუქმება

ზრდის ფაქტორები შეიძლება გამოყენებულ იქნას PegIFN-ის ან RBV-ის შეწყვეტის თავიდან ასაცილებლად, თუ დოზის შემცირება ვერ აუმჯობესებს ჰემოგრამას (რეკომენდაცია C2)
რეკომბინანტული ერითროპოეტინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როდესაც Hb დონე ეცემა 100 გ/ლ-ზე დაბლა, დოზის შემცირების ან RBV-ის მოხსნის თავიდან ასაცილებლად, განსაკუთრებით პაციენტებში ციროზით (რეკომენდაცია C2)
• თრომბოპოეტინის აგონისტი შეიძლება გამოყენებულ იქნას თრომბოციტოპენიის კორექციისთვის, რათა თავიდან იქნას აცილებული დოზის შემცირება ან PegIFN-ის შეწყვეტა, განსაკუთრებით ციროზის მქონე პაციენტებში (რეკომენდაცია C2); ამავდროულად, აუცილებელია თრომბოზული გართულებების განვითარების რისკის გათვალისწინება (ციროზის მქონე ადამიანებში და ალბუმინის დონის შემცირებით<35 г/л и возрасте старше 60 лет)
არასაკმარისი მტკიცებულებაა იმისა, რომ AVT-ის დროს ნეიტროპენია დაკავშირებულია ინფექციური გართულებების სიხშირესთან და რომ გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორის გამოყენება ამცირებს ინფექციების სიხშირეს და/ან ზრდის SVR-ის მიღწევის ალბათობას (რეკომენდაცია B1).
· პაციენტები დეპრესიის ნიშნებით ან ანამნეზში უნდა ეწვიონ ფსიქიატრს AVT-ის დაწყებამდე. ანტიდეპრესანტების დანიშვნაზე ნაჩვენებია პაციენტები, რომლებსაც აქვთ დეპრესია, რომელიც აფერხებს AVT-ს დროს. პროფილაქტიკური ანტიდეპრესანტული თერაპია ზოგიერთ შემთხვევაში შეუძლია შეამციროს დეპრესიის სიხშირე SVR-ის მიღწევაზე გავლენის გარეშე (რეკომენდაცია B2)

პაციენტები კომპენსირებული ციროზით
მკურნალობა მკაცრად რეკომენდებულია კომპენსირებული ციროზის მქონე პაციენტებში, რათა თავიდან იქნას აცილებული CHC-ის გართულებები, რომლებიც ვითარდება პაციენტების ამ ჯგუფში მოკლე და საშუალოვადიან პერიოდში. ფართო კოჰორტულმა კვლევებმა და მეტა-ანალიზებმა აჩვენეს, რომ SVR მოწინავე ფიბროზის მქონე პაციენტებში დაკავშირებულია დეკომპენსაციის და HCC-ის მნიშვნელოვან შემცირებასთან.

უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, ღვიძლის კომპენსირებული ციროზის მქონე პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ მკურნალობა მოკლევადიანი და გრძელვადიანი გართულებების განვითარების თავიდან ასაცილებლად (რეკომენდაცია B2).
გვერდითი მოვლენების მონიტორინგი და მართვა, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ პორტალური ჰიპერტენზია, დაბალი თრომბოციტების რაოდენობა (<100,000/мл), лейкоцитов, эритроцитов и низким уровнем альбумина в плазме (35г/л) должен быть особенно тщательным. Факторы роста (рекомбинантный эритропоэтин, агонист тромбопоэтина) могут быть полезны для данной группы пациентов, находящихся на интерферонотерапии (рекомендация C2)
SVR-ის არსებობის მიუხედავად, ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ სულ მცირე 3-6 თვეში ერთხელ OB-ს ულტრაბგერითი და განსაზღვრონ AFP დონე HCC-ზე სკრინინგისთვის (რეკომენდაცია A1).

პაციენტები, რომლებსაც შეუძლიათ ღვიძლის ტრანსპლანტაცია
ღვიძლის ტრანსპლანტაცია არის არჩევითი მკურნალობა ღვიძლის დაავადების ბოლო სტადიის მქონე პაციენტებისთვის. თუმცა, HCV-ით, ტრანსპლანტაციის შემდეგ ხდება ტრანსპლანტაციის ხელახალი ინფექცია.

პაციენტებში, რომლებიც ელოდებიან ღვიძლის ტრანსპლანტაციას, AVT, როდესაც SVR მიიღწევა, ხელს უშლის ტრანსპლანტაციის შესაძლო ხელახლა ინფექციას (რეკომენდაცია B2)
AVT შეიძლება დაიწყოს LT-ის მოლოდინში, რათა მიაღწიოს SVR-ს ან მინიმუმ შემცირდეს HCV რნმ შეუმჩნეველ დონემდე LT-მდე (რეკომენდაცია C2)
Child-Pugh B ციროზის მქონე პაციენტებში, AVT შეიძლება განიხილებოდეს ინდივიდუალურად მაღალ სპეციალიზებულ ცენტრებში, სასურველია პაციენტებში დადებითი პასუხის პროგნოზირებით (რეკომენდაცია C2).
Child-Pugh C ციროზის მქონე პაციენტებში AVT არ არის რეკომენდებული, რადგან ის ასოცირდება სიცოცხლისათვის საშიში გართულებების მაღალ რისკთან (რეკომენდაცია A1)
· მკურნალობა შეიძლება დაიწყოს PegIFN-ისა და RBV-ის დაბალი დოზებით, რასაც მოჰყვება დოზის გაზრდა ან სრული დოზა. ამ უკანასკნელ შემთხვევაში, დოზის შემცირება და მკურნალობის შეწყვეტა საჭირო იქნება შემთხვევების 50%-ზე მეტ შემთხვევაში (რეკომენდაცია A2)

პაციენტები ღვიძლის გადანერგვის შემდეგ
ღვიძლის დაავადების პროგრესირება პაციენტებში LT-ის შემდეგ და ტრანსპლანტაციის ხელახალი ინფექციის შემდეგ უფრო სწრაფია და მიმღებთა მესამედს უვითარდება ციროზი LT-დან 5 წლის განმავლობაში. წარმატებული AVT დადებითად მოქმედებს გრაფტის შენარჩუნებასა და პაციენტის გადარჩენაზე.

პაციენტებში ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ CHC-ის ჰისტოლოგიური დადასტურების შემთხვევაში აუცილებელია AVT-ის დანიშვნის შესაძლებლობა (რეკომენდაცია B2) მძიმე ფიბროზის ან პორტალური ჰიპერტენზიის არსებობა LT-დან 1 წლის შემდეგ არის დაავადების სწრაფი პროგრესირების და ტრანსპლანტაციის დაკარგვის პროგნოზირებადი. , ამ შემთხვევაში AVT უნდა ჩატარდეს რაც შეიძლება მალე ადრე (რეკომენდაცია B2)
გენოტიპ 1 ვირუსით ინფიცირებულ პაციენტებში შეიძლება დაინიშნოს ინტერფერონისგან თავისუფალი თერაპია პირდაპირი ანტივირუსული საშუალებებით. მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობა პაციენტებში ღვიძლის ნორმალური ფუნქციით და ფიბროზის სტადიის 2 ან ქვემოთ მეტავირის შკალაზე D+OPA-ით ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ რიბავირინთან ერთად არის 24 კვირა, მიუხედავად HCV ქვეტიპის 1 გენოტიპისა. D + ODA კალცინეურინის ინჰიბიტორებთან ერთად გამოყენებისას აუცილებელია კალცინეურინის ინჰიბიტორების დოზის კორექცია. კლინიკურ კვლევებში პაციენტებში ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ, RBV დოზები ინდივიდუალურად იყო მორგებული, რომელიც მერყეობდა 600 მგ-დან 800 მგ-მდე დღეში.
· ღვიძლის ბიოფსია უნდა ჩატარდეს ყოველ ჯერზე, როცა FPP გაუარესდება AVT-ის დროს (რეკომენდაცია C2)

აივ-ით ერთობლივად ინფიცირებული პაციენტები
ღვიძლის დაავადების პროგრესირება უფრო სწრაფია HCV/HIV-ის ერთობლივი ინფექციით, განსაკუთრებით CD4 უჯრედების დაბალი რაოდენობისა და დასუსტებული იმუნური სისტემის შემთხვევაში. ამ მიზეზით, პაციენტებში HCV/HIV-ის ერთობლივი ინფექციით, ადრეული ART უნდა განიხილებოდეს.
ჩვენებები AVT-ის დანიშვნის შესახებ HCV/HIV-ის ერთობლივი ინფექციის მქონე პაციენტებისთვის მსგავსია HCV მონოინფექციით დაავადებულთათვის (რეკომენდაცია B2)
· HCV/HIV-ის ერთობლივი ინფექციის მქონე პაციენტებისთვის PegIFN-α-ზე დაფუძნებული AVT სქემები შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც HCV მონოინფექციის მქონე პაციენტებისთვის (რეკომენდაცია B2). გასათვალისწინებელია, რომ გენოტიპ 1 ვირუსით გამოწვეული CHC-ის მქონე პაციენტებში თერაპიის ხანგრძლივობის 24 კვირამდე შემცირება დაუშვებელია.
აივ და HCV გენოტიპი 1-ით ინფიცირებული პაციენტები შეიძლება ჩაითვალოს სამმაგი თერაპიის კანდიდატებად, მაგრამ განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს წამლის არასასურველი ურთიერთქმედების თავიდან აცილებას (რეკომენდაცია B1).
პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ CD4 ლიმფოციტების რაოდენობა >500 უჯრედი/მკლ, ინიშნება მხოლოდ HCV AVT
CD4 ლიმფოციტების რაოდენობის შემცირებით<350 клеток/мкл возможно одновременное назначение АРВТ и ПВТ, но необходимо учитывать возможное лекарственное взаимодействие и усугубление нежелательных побочных явлений
მძიმე იმუნოდეფიციტის შემთხვევაში (CD4 ლიმფოციტები<200 клеток/мкл), следует начать с АРВТ и после повышения иммунитета (CD4 лимфоциты >350 უჯრედი/მკლ) HTP შეიძლება დაკავშირდეს
ზიდოვუდინი (AZT), სტავუდინი (D4T) და დიდანოზინი (ddI) არ უნდა იქნას გამოყენებული CHC მკურნალობის დროს PegIFN და RBV
სამმაგი თერაპია SMV-ით შეიძლება გამოყენებულ იქნას შემდეგი ARV პრეპარატებით დოზის კორექტირების გარეშე: რილპრივირინი, რალტეგრავირი, მარავიროკი, ტენოფოვირი, აბაკავირი, ზიდოვუდინი, ემტრიციტაბინი, სტავუდინი, დიდანოზინი და ლამივუდინი.
D + ODA და ARVT კომბინაციის გამოყენებისას უნდა იხელმძღვანელოთ წამლების ურთიერთქმედების გამოყენების ინსტრუქციებით და დოზირების რეჟიმით.
შესაძლოა უფრო ადრე (CD4 რაოდენობა >350 და<500 клеток/мкл) назначение АРВТ пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС, учитывая взаимоотягощающее действие вирусов на течение обоих заболеваний (в случае принятия соответствующих рекомендаций в Национальном протоколе по АРВТ при ВИЧ-инфекции)

პაციენტები HBV ერთობლივი ინფექციით

უფრო ხშირად პაციენტებში HCV/HBV ერთობლივი ინფექციით, HBV დნმ-ის დონე დაბალია ან შეუმჩნეველია. მიუხედავად იმისა, რომ ეს მაჩვენებელი შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს, HCV, როგორც წესი, მთავარი ფაქტორია CG– ის აქტივობაში.

პაციენტებს უნდა უმკურნალონ PegIFN-α, RBV და PI-ებით ისევე, როგორც პაციენტები HCV მონოინფექციით (რეკომენდაცია B2)
თუ HBV-ის რეპლიკაცია მნიშვნელოვანია HCV-ის ერადიკაციამდე, დროს ან მის შემდეგ, შეიძლება დაინიშნოს ნუკლეოზიდის/ნუკლეოტიდის ანალოგები (რეკომენდაცია C2)
ამ კატეგორიის პაციენტებში PegIFN-α თერაპიის ხანგრძლივობა უნდა შეესაბამებოდეს CHB-ის მკურნალობის შესაბამის სტანდარტებს.

თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტები/ჰემოდიალიზი

HCV ინფექცია ყველაზე ხშირია ჰემოდიალიზზე მყოფ პაციენტებში და დაკავშირებულია საერთო და ღვიძლთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის გაზრდილ რისკთან. პრეპარატის დოზების მოდიფიკაცია თირკმლის ფუნქციის მიხედვით ნაჩვენებია ცხრილში 13.

· ჰემოდიალიზზე მყოფი პაციენტები, განსაკუთრებით ისინი, რომლებსაც უტარდებათ თირკმლის ტრანსპლანტაცია, უნდა ჩაითვალონ AVT-ზე (რეკომენდაცია A2)
HTP უნდა შეიცავდეს PegIFN-α შემცირებული დოზით (რეკომენდაცია A1)
RBV შეიძლება გამოყენებულ იქნას შემცირებული დოზებით სიფრთხილით (რეკომენდაცია B2)
თირკმლის მსუბუქი და ზომიერი უკმარისობის მქონე პაციენტებში სიმეპრევირის დოზის კორექცია საჭირო არ არის. პრეპარატის უსაფრთხოება და ეფექტურობა პაციენტებში თირკმლის მძიმე უკმარისობით (კრეატინინის კლირენსი 30 მლ/წთ-ზე ნაკლები) ან თირკმელების ქრონიკული ქრონიკული დაავადების ბოლო სტადიის მქონე პაციენტებში, მათ შორის ჰემოდიალიზზე მყოფ პაციენტებში, არ არის შესწავლილი.

ცხრილი 13. თირკმელების ფუნქციის მიხედვით წამლების დოზის მოდიფიკაცია

სხვა ორგანოების გადანერგვის მქონე პაციენტები
თირკმლის ტრანსპლანტაციამდე AVT-მა შეიძლება თავიდან აიცილოს ღვიძლთან დაკავშირებული სიკვდილიანობა ტრანსპლანტანტ პაციენტებში და თირკმლის ტრანსპლანტაციის დისფუნქციის სპეციფიკური მიზეზები. თუ შესაძლებელია, AVT უნდა ჩატარდეს პოტენციურ მიმღებებში თირკმლის ტრანსპლანტაციამდე (რეკომენდაცია B1)
ტრანსპლანტაციის შემდეგ, PegIFN-α-ზე დაფუძნებული AVT დაკავშირებულია გრაფტის უარყოფის მნიშვნელოვან რისკთან და შეიძლება დაინიშნოს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს მკაცრი (სასიცოცხლო) ჩვენებები, მაგალითად, აგრესიული ქოლესტაზური ჰეპატიტი (რეკომენდაცია A1).

პაციენტები, რომლებიც აქტიურად იყენებენ წამლებს ან იმყოფებიან მუდმივ ჩანაცვლებით თერაპიაზე
PWID რეგულარულად და ნებაყოფლობით უნდა შემოწმდეს ანტი-HCV-ზე და თუ უარყოფითია, ყოველ 6-12 თვეში ერთხელ მაინც (რეკომენდაცია B1)
ინმ-ებს უნდა მიეცეთ რჩევები ნარკოტიკების მოხმარებისგან თავის შეკავების შესახებ (რეკომენდაცია B1)
ინმ-ებს უნდა მიეცეთ კონსულტაცია ალკოჰოლისგან თავის შეკავების შესახებ (რეკომენდაცია A1)
ინმ-ები შეიძლება ჩაერთონ ყაზახეთის რესპუბლიკაში განხორციელებულ ზიანის შემცირების ინტეგრირებულ პროგრამებში, მათ შორის დაკავების ადგილებში (რეკომენდაცია B1)
· ნარკოტიკების წარსული ან მიმდინარე ინექციური მოხმარება არ არის დაკავშირებული SVR-ის შემცირებასთან და მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილება უნდა იქნას მიღებული თითოეულ შემთხვევაში (რეკომენდაცია B1)
სამედიცინო ჩვენებების გარდა, AVT ჩატარების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებამდე აუცილებელია შეფასდეს სოციალური ფაქტორები და პაციენტის მიერ თერაპიის პროგნოზირებული ერთგულება (რეკომენდაცია A1)
მკურნალობამდე განათლება უნდა მოიცავდეს განხილვას HCV გადაცემის, ფიბროზის პროგრესირების რისკ-ფაქტორების, მკურნალობის ვარიანტების, ხელახალი ინფექციის რისკსა და ზიანის შემცირების ღონისძიებების კომპლექსს (რეკომენდაცია B1)
ამ კატეგორიის პაციენტებში AVT უნდა ჩატარდეს მულტიდისციპლინური ჯგუფის მიერ ფსიქიატრი/ნარკოლოგის მონაწილეობით (რეკომენდაცია A1)
· ინდივიდუალურად, პირდაპირი ანტივირუსული აგენტები შეიძლება გამოყენებულ იქნას ინმ-ებში OST-ზე (რეკომენდაცია B1). როდესაც ამას აკეთებთ, მონიტორინგი ოპიოიდური ტოქსიკურობის ან მოხსნის ნიშნებზე (რეკომენდაცია B1)
OST არ არის უკუჩვენება ღვიძლის ტრანსპლანტაციისთვის (რეკომენდაცია A1)

პაციენტები ჰემოგლობინოპათიებით
CHC-სთან დაკავშირებული ყველაზე გავრცელებული ჰემოგლობინოპათია არის თალასემია, რომელიც საჭიროებს ხშირი სისხლის გადასხმას. რამდენიმე გამოქვეყნებულმა კლინიკურმა კვლევამ აჩვენა ანემიის უფრო მაღალი სიხშირე ამ პაციენტებში PegIFN და RBV მკურნალობის დროს. ამიტომ, მათი მკურნალობა შესაძლებელია სტანდარტული კომბინირებული თერაპიით, მაგრამ ისეთი გართულებები, როგორიცაა ანემია, მჭიდროდ უნდა კონტროლდებოდეს ზრდის ფაქტორებით და საჭიროების შემთხვევაში სისხლის გადასხმით.
CHC ასევე ხშირად გვხვდება ადამიანებში, რომლებსაც აქვთ ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია. ამ პოპულაციისთვის AVT გამოყენებით კლინიკური კვლევების შედეგები არ გამოქვეყნებულა. ცალკეული შემთხვევები წარმატებით მკურნალობდა PegIFN და RBV.

იმ პაციენტების დაკვირვება, რომლებსაც ჯერ არ მიუღიათ მკურნალობა ან რომლებშიც წინა თერაპია წარუმატებელი აღმოჩნდა
პაციენტები, რომლებსაც ჯერ არ მიუღიათ მკურნალობა ან რომლებშიც წინა თერაპია წარუმატებელი აღმოჩნდა, უნდა იმყოფებოდნენ ყურადღებით. მიზეზები, რის გამოც პაციენტმა არ მიიღო მკურნალობა, ისევე როგორც მკურნალობის წარუმატებლობის მიზეზები, უნდა იყოს დოკუმენტირებული. ორმაგი ან სამმაგი თერაპიის წარუმატებლობის შემთხვევაში საჭიროა ნათლად დაფიქსირდეს თერაპიაზე ვირუსოლოგიური პასუხის ვარიანტი.

CHC-ის მქონე პაციენტები, რომლებსაც არ უტარებიათ მკურნალობა და ვინც არ უპასუხა წინა თერაპიას, უნდა იმყოფებოდნენ მუდმივი სამედიცინო ზედამხედველობის ქვეშ (რეკომენდაცია C2)
ფიბროზის სტადიის დიაგნოსტიკის არაინვაზიური მეთოდები საუკეთესოდ შეეფერება პაციენტების დაკვირვებას (რეკომენდაცია C2)
HCC სკრინინგი უნდა ჩატარდეს რეგულარულად (რეკომენდაცია A2) 6 თვიანი ინტერვალით HCV ციროზის გარეშე და ყოველ 3 თვეში ერთხელ ციროზის დროს.
ზოგადად, მიზანშეწონილია ამ კატეგორიის პაციენტებისთვის დინამიური გამოკვლევის ჩატარება, მათ შორის CBC თრომბოციტების დათვლით, FPP, AFP, OBP-ს ულტრაბგერითი, ღვიძლის არაპირდაპირი ელასტოგრაფია (გარდა დამოწმებული ციროზის მქონე პაციენტებისა), ენდოსკოპია (ციროზით). )

ორსული ქალები CHC
ყაზახეთის რესპუბლიკის მოსახლეობაში ორსულ ქალებში ანტი-HCV გადაზიდვის სიხშირე არ აღემატება 2%-ს.
ქრონიკული HCV ინფექციის არსებობა ღვიძლის კომპენსირებული დაავადებით არ არის უკუჩვენება ორსულობის, ვაგინალური მშობიარობისა და ძუძუთი კვებისათვის.
HCV-ით ინფიცირებულ დედებში დაბადებულ ბავშვებში ინფექციის რისკი არის 1-5%.
ორსულობის დროს HTP აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია

სამედიცინო მკურნალობა ტარდება ამბულატორიულ საფუძველზე.

ცხრილი 14. ამბულატორიულ დონეზე საჭირო აუცილებელი მედიკამენტების ჩამონათვალი

ᲡᲐᲡᲢᲣᲛᲠᲝ	ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი
პეგილირებული ინტერფერონი ალფა-2ა	ინტერფერონები. ათქ კოდი L03AB11
პეგილირებული ინტერფერონი ალფა-2ბ	ინტერფერონები. ათქ კოდი L03AB10
რიბავირინი	პირდაპირი მოქმედების ანტივირუსული საშუალებები. ნუკლეოზიდები. ათქ კოდი J05АB04
სიმეპრევირი	პირდაპირი მოქმედების ანტივირუსული საშუალებები. პროტეაზას ინჰიბიტორი ათქ კოდი J05AE14
დასაბუვირი, ომბიტასვირი + პარიტაპრევირი + რიტონავირი	პირდაპირი მოქმედების ანტივირუსული საშუალებები. დასაბუვირი: არანუკლეოზიდური NS5B პოლიმერაზას ინჰიბიტორი ომბიტასვირი: NS5A ცილის ინჰიბიტორი პარიტაპრევირი: NS3/4A პროტეაზას ინჰიბიტორი რიტონავირი: ფარმაკოკინეტიკური გამაძლიერებელი ATX კოდი J05A

ცხრილი 15. ამბულატორიულ დონეზე საჭირო დამატებითი მედიკამენტების ჩამონათვალი

ᲡᲐᲡᲢᲣᲛᲠᲝ	ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი
ელტრომბოპაგი	ATC კოდი B02BX05
ურსოდეოქსიქოლის მჟავა	ATC კოდი A05AA02
ცეტირიზინი	ATS კოდი R06AE07
ტოფისოპამი	ATC კოდი N05BA23
ციტალოპრამი
ლევოთიროქსინის ნატრიუმი	ფარისებრი ჯირკვლის საშუალება, ATC კოდი H03AA01
პარაცეტამოლი	არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები

სამედიცინო მკურნალობა სტაციონარული დონეზე
აუცილებელი მედიკამენტების სია შეესაბამება ამბულატორიულ დონეს (ცხრილი 14)

ცხრილი 16. საავადმყოფოს დონეზე საჭირო დამატებითი მედიკამენტების ჩამონათვალი

ᲡᲐᲡᲢᲣᲛᲠᲝ	ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი
ფილგრასტიმი	ჰემატოპოეზის სტიმულატორები (ლეიკოპოეზი) ATC კოდი L03AA02
ერითროპოეტინი ალფა	ATS კოდი B03XA01
ეპოეტინი ბეტა	ჰემატოპოეზის სტიმულატორები (ერითროპოეზი) ATS კოდი B03XA01
ელტრომბოპაგი	ჰემატოპოეზის, თრომბოპოეზის სტიმულატორები ATC კოდი B02BX05
ურსოდეოქსიქოლის მჟავა	პრეპარატი, რომელიც გავლენას ახდენს ღვიძლის მუშაობაზე ATC კოდი A05AA02
ცეტირიზინი	ანტიალერგიული საშუალება - H1 - ჰისტამინის რეცეპტორების ბლოკატორი ATS კოდი R06AE07
ტოფისოპამი	ანქსიოლიზური აგენტი (დამამშვიდებელი) ATC კოდი N05BA23
ციტალოპრამი	სეროტონინის უკუმიტაცების შერჩევითი ინჰიბიტორი CODE ATC N06AB04
ლევოთიროქსინის ნატრიუმი	ფარისებრი ჯირკვლის საშუალება, ATC კოდი H03AA01
ციპროფლოქსაცინი	ATC კოდი S01AE03
ციპროფლოქსაცინი	ანტიბაქტერიული პრეპარატი, ფტორქინოლონი ATC კოდი S01AE03
ლევოფლოქსაცინი	ანტიბაქტერიული პრეპარატი, ფტორქინოლონი ATC კოდი J01MA12
ლევოფლოქსაცინი	ანტიბაქტერიული პრეპარატი, ფტორქინოლონი ATC კოდი J01MA12
ცეფტრიაქსონი	ანტიბაქტერიული პრეპარატი ცეფალოსპორინების სერია ATC კოდი J01DD04
მეროპენემი	ანტიბაქტერიული პრეპარატი კარბაპენემები ATC კოდი J01DH02
პარაცეტამოლი	არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები

სხვა მკურნალობა
დამხმარე თერაპია
ანტივირუსული თერაპიის დროს, ზოგიერთ შემთხვევაში, საჭიროა მედიკამენტების დანიშვნა მისი გვერდითი ეფექტების გამოსასწორებლად (მაგალითად, პარაცეტამოლი, L-თიროქსინი, ანტიჰისტამინები, ანტიბაქტერიული საშუალებები, ანტიდეპრესანტები და ზრდის ფაქტორები, განსაკუთრებით ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში).
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინტრაჰეპატური ქოლესტაზის სიმპტომები, გამართლებულია ურსოდეოქსიქოლის მჟავას გამოყენება (500 მგ-1000 მგ დღეში). ღვიძლის პუნქციური ბიოფსია;
ორმაგი ანტივირუსული თერაპიის საწყისი პერიოდი, განსაკუთრებით პროგნოზირებადი გვერდითი ეფექტების მქონე პაციენტებში;
სამმაგი ანტივირუსული თერაპიის საწყისი პერიოდი;
გვერდითი მოვლენები ანტივირუსული თერაპიის შედეგად (ციტოპენია, ინფექციები, ნეიროფსიქიატრიული დარღვევები და სხვა ზომიერი და მძიმე გვერდითი მოვლენები).

პრევენცია

პრევენციული ქმედებები

პირველადი პრევენცია
HCV-ის საწინააღმდეგო ვაქცინა ჯერ არ არის შემუშავებული. ინფექციის რისკი შეიძლება შემცირდეს ისეთი ფაქტორების ზემოქმედების თავიდან აცილებით, როგორიცაა:
წამლის მოხმარება
არასამედიცინო ინვაზიური მანიპულაციების ჩატარება (ტატუ, პირსინგი, მანიკური, პედიკური და ა.შ.)
პირადი ჰიგიენისა და მოვლის საშუალებების გაზიარება (მათ შორის ოჯახის წევრების მიერ), რომლებიც შეიძლება იყოს დაბინძურებული ინფიცირებული სისხლით (მაკრატელი, საპარსი, კბილის ჯაგრისი და ა.შ.)
უხამსობა დაუცველი სქესობრივი კავშირით C ჰეპატიტით ინფიცირებულ პირებთან
HCV-ით ინფიცირებული პირების მიერ სისხლისა და ორგანოების დონაცია
სამედიცინო ინვაზიური მანიპულაციების ჩატარება აღჭურვილობისა და მასალების არასწორი დამუშავებით (აკუპუნქტურა, სტომატოლოგიური და კოსმეტიკური მანიპულაციები, ჰირუდოთერაპია და ა.შ.)
ინვაზიური სამედიცინო მანიპულაციების გადაჭარბებული გამოყენება (ინექციები, ინფუზიები, პლაზმაფერეზი, ენდოსკოპიური და ქირურგიული ჩარევები)
არაუსაფრთხო სისხლის პროდუქტების გადასხმა
სამედიცინო მუშაკების მიერ უსაფრთხოების ზომების შეუსრულებლობა

მეორადი და მესამეული პრევენცია

C ჰეპატიტის ვირუსით ინფიცირებული ადამიანებისთვის რეკომენდებულია შემდეგი ღონისძიებები:
ინფორმაცია და კონსულტაცია გადაცემის ვარიანტების, პრევენციის, მოვლისა და მკურნალობის შესახებ
იმუნიზაცია A და B ჰეპატიტის ვაქცინებით
რეგულარული მონიტორინგი (ჩაწერა საცხოვრებელ ადგილზე) და დროული და შესაბამისი სამედიცინო დახმარების მიღება, საჭიროების შემთხვევაში ანტივირუსული თერაპიის ჩათვლით.
ღვიძლის ქრონიკული დაავადების პროგრესირების ფაქტორების გამორიცხვა/კორექტირება (ნარკოტიკების მოხმარება, ალკოჰოლი, თამბაქო, ჭარბი წონა, IR, DM, აივ-ით ერთობლივი ინფექცია)

შემდგომი მართვა
პაციენტების შემდგომი მართვა, რომლებმაც მიაღწიეს SVR-ს
· პაციენტებს, რომლებმაც მიაღწიეს SVR-ს, უნდა განისაზღვროს მათი HCV RNA და ALT აქტივობა მკურნალობის დასრულებიდან 48 კვირის შემდეგ. PCR უარყოფითი შედეგის და ნორმალური ტრანსამინაზების შემთხვევაში, ციროზის გარეშე პაციენტების შემდგომი დაკვირვება შეიძლება შეწყდეს (რეკომენდაცია C2)
ციროზით დაავადებული პაციენტები, რომლებიც აღწევენ SVR-ს, უნდა გააგრძელონ HCC-ზე სკრინინგი მინიმუმ 6 თვეში ერთხელ (რეკომენდაცია B1)
· ხელახალი ინფიცირების მაჩვენებელი HCV წარმატებული მკურნალობის შემდეგ მაღალი რისკის ჯგუფებში, როგორიცაა ინმ-ები, არის 1-5% წელიწადში. ინმ-ები, რომლებიც აღწევენ SVR-ს და აგრძელებენ ნივთიერების გამოყენებას, ყოველწლიურად უნდა შემოწმდეს HCV RNA (რეკომენდაცია B2)
ვინაიდან ჰიპოთირეოზი შეიძლება განვითარდეს მკურნალობის დასრულების შემდეგ, აუცილებელია TSH დონის შემოწმება 1 და 2 წლის შემდეგ.

ინფორმაცია

წყაროები და ლიტერატურა

1. RCHD MHSD RK-ის ექსპერტთა საბჭოს სხდომების ოქმები, 2015 წ.
   1. გამოყენებული ლიტერატურა: 1) ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის გაიდლაინები C ჰეპატიტის ინფექციით დაავადებულთა სკრინინგის, მოვლისა და მკურნალობისთვის 2014. ჯანმო პუბლიკაცია. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/111747/1/9789241548755_eng.pdf?ua=1&ua=1 2) EASL კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები. C ჰეპატიტის ვირუსული ინფექციის მართვა. ჰეპატოლოგიის ჟურნალი 2011; 55:245–264 3) EASL კლინიკური პრაქტიკის სახელმძღვანელო: C ჰეპატიტის ვირუსის ინფექციის მართვა. Journal of Hepatology 2014;60j:392–420 4) EASL რეკომენდაციები C ჰეპატიტის მკურნალობის შესახებ 2015. Journal of Hepatology 2015; http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf 5) AASLD C ჰეპატიტის დიაგნოზი, მართვა და მკურნალობა: განახლება. ჰეპატოლოგია 2009;49(4):1335-1374 6) გენოტიპი 1 ქრონიკული C ჰეპატიტის ვირუსის ინფექციების მკურნალობა: 2011 წლის პრაქტიკული გზამკვლევი ღვიძლის დაავადებების შესწავლის ამერიკული ასოციაციის მიერ, ჰეპატოლოგია 2011;54(4):14437)4 AASLD-IDSA რეკომენდაციები C ჰეპატიტის ტესტირების, მართვისა და მკურნალობისთვის 2014. http://www.hcvguidelines.org/fullreport 8) AASLD-IDSA 2014 წლის C ჰეპატიტის ტესტირების, მართვისა და მკურნალობის რეკომენდაციების განახლება http:// www.hcvguidelines.org/full-report-view 9) განახლება ქრონიკული C ჰეპატიტის მენეჯმენტის შესახებ: კონსენსუსის გაიდლაინები ღვიძლის შესწავლის კანადის ასოციაციისგან. Can J Gastroenterol 2012;26(6):359-375 10) პროტეაზას ინჰიბიტორზე დაფუძნებული სამმაგი თერაპია ქრონიკული C ჰეპატიტის დროს: გაიდლაინები ღვიძლის შესწავლის საფრანგეთის ასოციაციის მიერ. Liver International 2012; 32(10);1477-1492 11) გაერთიანებული სამეფოს კონსენსუსის გაიდლაინები პროტეაზას ინჰიბიტორების ბოცეპრევირის და ტელაპრევირის გამოყენების შესახებ გენოტიპი 1 ქრონიკული C ჰეპატიტით ინფიცირებულ პაციენტებში. ალიმენტური ფარმაკოლოგია და თერაპია 2012;35(6):647-62 12) C ჰეპატიტის ქრონიკული გენოტიპის 1 მკურნალობა სამმაგი თერაპიით, რომელიც მოიცავს ტელაპრევირს ან ბოცეპრევირს. შვეიცარიის ასოციაცია ღვიძლის შესწავლისთვის. Swiss Medical Weekly 2012;142:w13516 13) რუსული გაიდლაინები C ჰეპატიტით დაავადებული ზრდასრული პაციენტების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის 14) ევროპის შიდსის კლინიკური საზოგადოების (EACS) გაიდლაინები აივ-ის, აივ-ის და C ჰეპატიტის ერთობლივი ინფექციის სამკურნალოდ და აივ-ით სხვა თანმხლები დაავადებები 2013; ვერსია 7 15) მედიკამენტების სამედიცინო გამოყენების ინსტრუქცია: რიბავირინი, PegIFN-α 2a, PegIFN-α 2b, სიმეპრევირი, დასაბუვირის კომბინაცია ომბიტასვირთან, პარიტაპრევირი, რიტონავირი.

ინფორმაცია

პროტოკოლის შემქმნელთა სია:

1) ნერსესოვი ალექსანდრე ვიტალიევიჩი - მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, RSE ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს REM "შინაგანი დაავადებათა და კარდიოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი", გასტროენტეროლოგიისა და ჰეპატოლოგიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი კურსით. ენდოსკოპიის, ღვიძლის შემსწავლელი ყაზახური ასოციაციის თავმჯდომარე.
2) კალიასკაროვა კულპაშ საგინდიკოვნა - მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, სს „ონკოლოგიისა და ტრანსპლანტაციის ეროვნული სამეცნიერო ცენტრის“ პროფესორი, ყაზახეთის რესპუბლიკის MHSD-ის მთავარი თავისუფალი ჰეპატოლოგი/გასტროენტეროლოგი.
3) ალმაგულ იერკენოვნა ჯუმაბაევა - ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს REM "შინაგანი დაავადებათა და კარდიოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი" RSE-ს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მაგისტრი, გასტროენტეროლოგიისა და ჰეპატოლოგიის დეპარტამენტის ასისტენტი კურსით. ენდოსკოპია, ღვიძლის შემსწავლელი ყაზახური ასოციაციის მდივანი.
4) ტაბაროვი ადლეტ ბერიკბოლოვიჩი - RSE on REM "ყაზახეთის რესპუბლიკის პრეზიდენტის სამედიცინო ცენტრის ადმინისტრაციის ჰოსპიტალი" ინოვაციების მართვის დეპარტამენტის უფროსი, კლინიკური ფარმაკოლოგი.

ინტერესთა კონფლიქტი:დაკარგული.

მიმომხილველები:
1) ბაკულინ ი.გ., სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, მოსკოვის კლინიკური სამეცნიერო და პრაქტიკული ცენტრის ჰეპატოლოგიის კვლევითი განყოფილების ხელმძღვანელი, მოსკოვის ჯანდაცვის დეპარტამენტის მთავარი გასტროენტეროლოგი.
2) დოსკოჟაევა ს.ტ., მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, პრორექტორი, ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს უწყვეტი განათლების ყაზახეთის სამედიცინო უნივერსიტეტის ინფექციური დაავადებების დეპარტამენტის ხელმძღვანელი.

პროტოკოლის გადასინჯვის პირობები:ოქმის გადასინჯვა გამოქვეყნებიდან 3 წლის შემდეგ და ძალაში შესვლის დღიდან ან ახალი მეთოდების არსებობის შემთხვევაში მტკიცებულებათა დონით.

________________________________________________________________________________________

დანართი 1

ღვიძლის პუნქციის ბიოფსიის წესები

PBP-ის ჩატარება მოითხოვს შემდეგი წესების დაცვას:
1. ბიოფსიის ჩატარებამდე აუცილებელია მკაფიოდ ჩამოყალიბდეს მისი განხორციელების ჩვენებები.
2. ყველა პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს OB ულტრაბგერა ღვიძლის ბიოფსიის ჩატარებამდე. ეს კვლევა საშუალებას იძლევა განისაზღვროს ღვიძლის სტრუქტურის ანატომიური ვარიანტი და მის პარენქიმაში კეროვანი წარმონაქმნების არსებობა, რაც შეიძლება მოითხოვოს მიზანმიმართული ბიოფსია გამოსახულების კონტროლის ქვეშ.
3. პუნქციამდე ერთი კვირის განმავლობაში აუცილებელია თრომბოციტების რაოდენობის და პროთრომბინის დროის (PT) ანუ პროთრომბინის ინდექსის (PI) დადგენა.
თუ თრომბოციტების რაოდენობა არის ≥90000/მმ3, მაშინ მანიპულირება შეიძლება ჩატარდეს რუტინული გზით (ღვიძლის კანქვეშა ბიოფსია)
· თუ PV გახანგრძლივებულია 3 წამზე ნაკლებით. საკონტროლო მნიშვნელობასთან შედარებით (მოწოდებული ლაბორატორიის მიერ, რომელშიც ტარდება სისხლის ნიმუში), PI არის არანაკლებ 70%, თრომბინის დრო (TT) და გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო (APTT) არ აღემატება 1,5 ნორმას, შეიძლება ჩატარდეს ბიოფსია. პერკუტანული წვდომით
ყველა სხვა შემთხვევაში, გადაწყვეტილება ღვიძლის ბიოფსიის ჩატარების შესახებ მიიღება ინდივიდუალურად, დაგეგმილი მანიპულაციის სარგებლისა და რისკების შეფასებით. ღვიძლის ბიოფსიის ძლიერი საჭიროების შემთხვევაში ჰიპოკოაგულაციის ან თრომბოციტების დაბალი რაოდენობის მქონე პაციენტებში ჩანაცვლებითი თერაპია შეიძლება გამართლებული იყოს ზოგიერთ შემთხვევაში.
4. ბიოფსიის დაწყებამდე აუცილებელია პაციენტის ინფორმირებული თანხმობის ხელმოწერა, რომელშიც ნათლად არის აღწერილი მანიპულაციის ტექნიკა და შესაძლო გართულებები.
5. ბიოფსიის დროს ექიმი და პაციენტი მუდმივ კონტაქტში უნდა იყვნენ. პაციენტმა მკაფიოდ და დროულად უნდა დაიცვას ექიმის მითითებები. პაციენტის გაზრდილი აგზნებადობით და ღვიძლის უკმარისობის ნიშნების არარსებობით შესაძლებელია სედატიური საშუალებების დანიშვნა.
6. ბიოფსიისთვის ნემსის არჩევა უნდა განხორციელდეს ოპერატორის პირადი გამოცდილების გათვალისწინებით. ყოველდღიურ პრაქტიკაში, Menghini ნემსები და Tru-cut ნემსები მოსახერხებელია გამოსაყენებლად.
7. ექიმები, რომელთა პირადი გამოცდილება არ აღემატება 20 მანიპულაციას, ატარებენ ბიოფსიას უფრო გამოცდილი ექიმის თანდასწრებითა და მეთვალყურეობის ქვეშ სპეციალიზებულ ჰეპატოლოგიურ ცენტრში.
8. ბიოფსია ტარდება ულტრაბგერითი ხელმძღვანელობით, რაც ამცირებს გართულებების რაოდენობას
9. „ცარიელი“ ბიოფსიის შემთხვევაში (ქსოვილის მოპოვება შეუძლებელია ან მისი რაოდენობა არ არის საკმარისი მორფოლოგიური გამოკვლევისთვის), განსაკუთრებით მძიმე ქსოვილოვანი ფიბროზით ან ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში, შესაძლებელია ერთდროულად ხელახლა ჩატარდეს. ნიმუში, რომელსაც არ ახლავს გართულებების რისკის ზრდა.
10. სამედიცინო ორგანიზაციაში უნდა ჩატარდეს პაციენტების აქტიური მონიტორინგი 8 საათის განმავლობაში და მანიპულაციის შემდეგ პირველი ღამის განმავლობაში (ულტრაბგერითი, სისხლის სრული დათვლა). PBP-ის შედეგების შეფასება ხორციელდება ნახევრად რაოდენობრივი შკალების გამოყენებით ნეკროანთებითი ცვლილებების ხარისხისა და ღვიძლის ქსოვილის ფიბროზის სტადიის აღწერისთვის (იხ. ცხრილები 4 და 5).
11. მორფოლოგიური კვლევის სწორი შედეგები გასათვალისწინებელია ღვიძლის ქსოვილის სვეტის არანაკლებ 15 მმ-ის და პორტალური ტრაქტის რაოდენობის მინიმუმ 10-ის მიღებისას.

_____________________________________________________________________________

დანართი 2

სქემა 1.

სქემა 2.

* HCV გენოტიპის 1a-ს მქონე პაციენტები თერაპიის დაწყებამდე უნდა შემოწმდეს ვირუსის NS3 Q80K პოლიმორფიზმის არსებობაზე.

** აივ/HCV-ით ინფიცირებულმა პაციენტებმა ადრე არანამკურნალევი ციროზით და წინა რეციდივის მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ თერაპიის 48-კვირიანი კურსი (12 კვირა სიმეპრევირის სამმაგი თერაპიის შემდეგ 36 კვირის ორმაგი თერაპია).

სქემა 3.

*გამოიყენება უაღრესად მგრძნობიარე მეთოდი გამოვლენის ქვედა ზღვარით<15 МЕ/мл

** გვერდითი ფაქტორები მოიცავს BMI >25, ინსულინის წინააღმდეგობას, მეტაბოლურ სინდრომს, მძიმე ფიბროზის ან ციროზის

*** პაციენტებმა HCV გენოტიპებით 2 და 3, რომლებმაც მიაღწიეს სრულ RVR (არ RVR) და არ აქვთ არასასურველი ფაქტორები, ასევე შეუძლიათ მიიღონ თერაპია 48 კვირის განმავლობაში

სქემა 4. გენოტიპ 1 ვირუსით გამოწვეული CHC-ის მკურნალობის ალგორითმი ინტერფერონისგან თავისუფალი D+OPD თერაპიის რეჟიმში

Მიმაგრებული ფაილები

ყურადღება!

• თვითმკურნალობით შეგიძლიათ გამოუსწორებელი ზიანი მიაყენოთ თქვენს ჯანმრთელობას.
• MedElement ვებსაიტზე და მობილურ აპლიკაციებში "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" განთავსებული ინფორმაცია არ შეიძლება და არ უნდა ჩაანაცვლოს ექიმთან პირად კონსულტაციას. აუცილებლად მიმართეთ სამედიცინო დაწესებულებებს, თუ გაქვთ რაიმე დაავადება ან სიმპტომი, რომელიც გაწუხებთ.
• მედიკამენტების არჩევანი და მათი დოზა უნდა განიხილებოდეს სპეციალისტთან. მხოლოდ ექიმს შეუძლია დანიშნოს სწორი წამალი და მისი დოზა, დაავადების და პაციენტის სხეულის მდგომარეობის გათვალისწინებით.
• MedElement ვებსაიტი და მობილური აპლიკაციები "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" ექსკლუზიურად საინფორმაციო და საცნობარო რესურსია. ამ საიტზე განთავსებული ინფორმაცია არ უნდა იქნას გამოყენებული ექიმის დანიშნულების თვითნებურად შესაცვლელად.
• MedElement-ის რედაქტორები არ არიან პასუხისმგებელი ამ საიტის გამოყენების შედეგად მიყენებულ ჯანმრთელობაზე ან მატერიალურ ზიანზე.

ციტირებისთვის:ნადინსკაია M.Yu. ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის მკურნალობა // ძვ.წ. 1999. No6. S. 4

ვირუსული ჰეპატიტის მკურნალობას, ავადობის დონის, ინვალიდობის სიხშირისა და სიკვდილიანობის გათვალისწინებით, დიდი სამედიცინო და სოციალურ-ეკონომიკური მნიშვნელობა აქვს. დღეისათვის B, C და D ჰეპატიტის ვირუსები ქრონიკული ჰეპატიტის, ღვიძლის ციროზის და ჰეპატოცელულარული კარცინომის (HCC) ყველაზე გავრცელებული მიზეზია. ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის თერაპიის მიზანია ვირუსის აღმოფხვრა, დაავადების პროგრესირების შენელება და HCC-ის განვითარების რისკის შემცირება. ერთადერთი პრეპარატი, რომელსაც აქვს დადასტურებული ეფექტურობა ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის სამკურნალოდ, არის ინტერფერონი-ა. მისი გამოყენებით სტაბილური პასუხი მიიღწევა ქრონიკული B ჰეპატიტით დაავადებულთა 25-40%-ში, ქრონიკული D ჰეპატიტით 9-25%-ში და ქრონიკული C ჰეპატიტით 10-25%-ში. ახალი მიმართულება ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის მკურნალობაში. არის ნუკლეოზიდის ანალოგების გამოყენება: ლამივუდინი და ფამციკლოვირი ქრონიკული B ჰეპატიტის სამკურნალოდ და რიბავირინი ინტერფერონთან კომბინაციაში ქრონიკული C ჰეპატიტის სამკურნალოდ.

ინტერფერონი.ინტერფერონები (IFN) არის გლიკოპროტეინების ციტოკინები, რომლებსაც აქვთ ანტივირუსული, იმუნომოდულატორული და ანტიპროლიფერაციული მოქმედება. ეს ციტოკინები წარმოიქმნება იმუნური უჯრედების მიერ ვირუსული ანტიგენების საპასუხოდ. ინტერფერონები აფერხებენ ვირუსის რეპლიკაციას, ზრდის HLA კლასის I ანტიგენების ექსპრესიას (ძირითადი ჰისტოთავსებადობის კომპლექსი) უჯრედის ზედაპირზე, ასტიმულირებს ციტოტოქსიური T უჯრედების მომწიფებას და აძლიერებს NK უჯრედების აქტივობას (ბუნებრივი მკვლელი უჯრედები). ეს მექანიზმები უზრუნველყოფს ინფიცირებული უჯრედების ვირუსისგან გაწმენდას. გარდა ამისა, ბოლო დროს არსებობს მტკიცებულება, რომ IFN ანელებს ფიბროგენეზს ღვიძლში. ეს გამოწვეულია როგორც ღვიძლში ანთებითი პროცესის აქტივობის დაქვეითებით, ვირუსული ინფექციის აღმოფხვრის შედეგად, და კოლაგენის სინთეზზე IFN-ის პირდაპირი ზემოქმედებით.
არსებობს ორი სახის IFN. ტიპი I მოიცავს IFN- a და IFN-b მეორეზე - IFN-გ. IFN-a-მ აჩვენა უმაღლესი ეფექტურობა ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის მკურნალობაში . IFN-ს როგორც ლეიკოციტური (ბუნებრივი) ასევე რეკომბინანტული პრეპარატებია. ეს უკანასკნელი ყველაზე ფართოდ გამოიყენება. IFN-a პრეპარატები გამოიყენება პარენტერალურად - კანქვეშ ან ინტრამუსკულარულად და შეყვანის ამ ორი გზის უპირატესობა დადგენილი არ არის.

პასუხი IFN თერაპიაზე

მიმდინარე IFN-a თერაპიის ეფექტურობის ძირითადი მაჩვენებლებია: ვირუსის რეპლიკაციის მარკერების გაქრობა და ალანინ ტრანსამინაზას (ALT) დონის ნორმალიზება. ამ ინდიკატორებიდან გამომდინარე, მკურნალობის დასრულებიდან და მისი დასრულებიდან 6 თვის შემდეგ გამოიყოფა პასუხის რამდენიმე ტიპი:
1. მუდმივი პასუხი. ახასიათებს ვირუსული რეპლიკაციის მარკერების გაქრობა და ALT დონის ნორმალიზება მკურნალობის დროს და თერაპიის დასრულებიდან 6 თვის განმავლობაში.
2. არასტაბილური (გარდამავალი) პასუხი. მკურნალობის დროს რეპლიკაციის მარკერები ქრება და ALT დონე ნორმალიზდება, მაგრამ რეციდივი ვითარდება მკურნალობის შეწყვეტიდან 6 თვის განმავლობაში.
3. ნაწილობრივი პასუხი. მკურნალობის ფონზე, ALT მნიშვნელობების დაქვეითება ან ნორმალიზება ხდება, ხოლო მარკერები შენარჩუნებულია. რეპლიკაცია.
4. არანაირი პასუხი. ვირუსის რეპლიკაცია და ALT-ის მომატებული დონე გრძელდება.
მდგრადი პასუხის სიდიდე ასახავს ინტერფერონის თერაპიის ეფექტურობას. თუ რეციდივი არ მომხდარა მკურნალობის კურსის დასრულებიდან 6 თვის შემდეგ, მაშინ ალბათობა იმისა, რომ ეს მოხდება მომავალში დაბალია.
იმ შემთხვევებში, როდესაც სტაბილური პასუხი არ არის მიღწეული და განვითარდება რეციდივი, ტარდება მკურნალობის მეორე კურსი.
არასრული პასუხის ან მისი არარსებობის შემთხვევაში, IFN-ის დოზა რეგულირდება ან გამოიყენება კომბინირებული მკურნალობის სქემები.
უკუჩვენებები IFN-ის მკურნალობისთვის ა ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტი:
1. ღვიძლის დეკომპენსირებული ციროზი.
2. მძიმე სომატური დაავადებები.
3. თრომბოციტოპენია< 100 000/мл.
4. ლეიკოპენია< 3000/мл.
5. ნარკოტიკების ან ალკოჰოლის უწყვეტი გამოყენება.
6. ფსიქიკური დაავადების ისტორია (განსაკუთრებით მძიმე დეპრესია).
HCC-ის განვითარების მაღალი რისკის გათვალისწინებით, ციროზის მქონე პაციენტები უნდა ჩაითვალონ IFN-α თერაპიის კანდიდატებად. ამ პაციენტებში ტარდება ინტერფერონის თერაპია, თუ ღვიძლის სინთეზური ფუნქცია შენარჩუნებულია, თრომბოციტების რაოდენობა 100000/მლ-ზე მეტია, ლეიკოციტების რაოდენობა 3000/მლ-ზე მეტი, ანამნეზში არ არის ციროზის გართულებების ჩვენება (სისხლდენა). საყლაპავის ვარიკოზული ჯირკვლის, ასციტი, ღვიძლის ენცეფალოპათია) და არ არის მნიშვნელოვანი მატება a-ფეტოპროტეინის დონეში.

გვერდითი მოვლენები IFN-ის მკურნალობაშია

ყველაზე გავრცელებული გვერდითი მოვლენა IFN-a-ს მკურნალობაში არსებობს ეგრეთ წოდებული გრიპის მსგავსი სინდრომი, რომელიც ვითარდება პრეპარატის მიღებიდან 3-5 საათის შემდეგ და ახასიათებს ცხელება, მიალგია, ართრალგია, თავის ტკივილი. ეს სინდრომი ყველაზე მძიმეა პირველი ინექციის შემდეგ და, როგორც წესი, მნიშვნელოვნად მცირდება მკურნალობის 1-ლი და მე-2 კვირის განმავლობაში. სინდრომის სიმძიმე შეიძლება მნიშვნელოვნად შემცირდეს IFN-ის გამოყენებისას ძილის წინ და პარაცეტამოლის და/ან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების დანიშვნით IFN-ის შეყვანისას და მეორე დილით.
ხშირი გვერდითი მოვლენები მოიცავს თრომბოციტების და სისხლის თეთრი უჯრედების შემცირებას, რაცის ყველაზე მეტად გამოხატულია ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში და ჩვეულებრივ ვითარდება მკურნალობის მე-2-4 თვეში. მძიმე თრომბოციტოპენიის და/ან ლეიკოპენიის გამოვლენისას IFN-ის დოზა მცირდება.
იშვიათი გვერდითი მოვლენებია მადის დაკარგვა და წონის დაკლება მკურნალობის დროს, რაც არ საჭიროებს მკურნალობის შეწყვეტას. იშვიათ გვერდით რეაქციებს შორის არის ასევე დეპრესია, რომელიც ხშირად ვითარდება დატვირთული ფსიქიკური ისტორიის მქონე პაციენტებში. დეპრესიის განვითარებით მკურნალობა უნდა შეწყდეს. ამიტომ, პაციენტები, რომლებსაც ანამნეზში აქვთ დეპრესია, მკურნალობის დაწყებამდე უნდა განიხილონ ფსიქიატრმა.
აუტოიმუნური გართულებები IFN-a იშვიათად ვითარდება, მაგრამ მათი გაჩენა მოითხოვს მკურნალობის შეწყვეტას.

ქრონიკული C ჰეპატიტის მკურნალობა

C ჰეპატიტის ვირუსი არის ქრონიკული ჰეპატიტისა და HCC-ის წამყვანი მიზეზი და, რაც იწვევს დეკომპენსირებული ციროზის განვითარებას, ღვიძლის ტრანსპლანტაციის ყველაზე გავრცელებული ჩვენება. ჯანმო-ს მონაცემებით, მსოფლიოს მოსახლეობის დაახლოებით 1% არის ინფიცირებული C ჰეპატიტის ვირუსით. რუსეთის ფედერაციაში C ჰეპატიტის სიხშირე დაფიქსირდა 1994 წლიდან, მნიშვნელოვანი ზრდა აღინიშნა (1994 წლიდან 1997 წლამდე პერიოდის განმავლობაში, შემთხვევათა ზრდა 180%-ით იყო. ყველაზე მაღალი სიხშირე ფიქსირდება მოზარდებსა და ახალგაზრდებში.
შესწავლილ ნამუშევრებში C ჰეპატიტის ვირუსული ინფექციის ბუნებრივი ევოლუცია, ნაჩვენებია, რომ ინფექციის დაწყებიდან კლინიკურად მნიშვნელოვანი ჰეპატიტის განვითარებამდე გასული დრო საშუალოდ 10-20 წელია, ღვიძლის ციროზის განვითარებამდე - 20 წელზე მეტი და HCC-ის განვითარებამდე - დაახლოებით 30 წელი.ეს მონაცემები, HCV ინფექციის ზრდასთან და ეფექტური იმუნიზაციის ნაკლებობასთან ერთად, მიუთითებს HCV-თან ასოცირებული ციროზისგან ავადობისა და სიკვდილიანობის მუდმივ ზრდაზე მომდევნო 10-20 წლის განმავლობაში.
მკურნალობის მიზანიქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტებში არის ვირუსის ერადიკაცია, ანელებს დაავადების პროგრესირებას და ამცირებს HCC-ის განვითარების რისკს.
INF-ით თერაპიის ჩვენებებია ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტები: სისხლში HCV რნმ-ის გამოვლენა და ALT-ის მომატებული დონე.
INF-ზე კარგი პასუხის პროგნოზირების ფაქტორები ა : დაავადების ხანმოკლე პერიოდი, ახალგაზრდა ასაკი, ციროზის არარსებობა, დაბალი HCV რნმ (< 10 5 c/ml), HCV გენოტიპი 2 - 6, აივ-უარყოფითი, ქალი.
პასუხის ყველაზე მნიშვნელოვანი ფაქტორი ვირუსის გენოტიპია. ყველაზე ნაკლებად ეფექტური მკურნალობა მიიღწევა 1b გენოტიპით ინფიცირებულ პაციენტებში. ეს გენოტიპი შეადგენს რუსეთის ფედერაციაში ყველა ინფექციის დაახლოებით 70%-ს. გრძელვადიანი მკურნალობით, 1b გენოტიპის მქონე ზოგიერთ პაციენტში სტაბილური პასუხის მიღწევა შესაძლებელია.
ყველაზე გავრცელებული არის შემდეგი მკურნალობის რეჟიმი: 3 სე 3-ჯერ კვირაში 6 თვის განმავლობაში. პაციენტებზე დაკვირვება, მათ შორის კლინიკური ანალიზი (ლეიკოციტების და თრომბოციტების რაოდენობა) და ბიოქიმიური კვლევა (ტრანსამინაზები) ტარდება მკურნალობის 1, 2 და 4 კვირაში, შემდეგ ყოველ 4 კვირაში თერაპიის კურსის დასრულებამდე.
აღწერილი მკურნალობის რეჟიმის გამოყენებისას HCV რნმ-ის ერადიკაცია და ALT-ის ნორმალიზება მკურნალობის კურსის ბოლოს მიიღწევა პაციენტების 30-40%-ში, თუმცა მათ უმეტესობას უვითარდება რეციდივი მომდევნო 6 თვის განმავლობაში და სიდიდე სტაბილური პასუხია 10-20%. მდგრადი პასუხის გაზრდა შეიძლება მიღწეული იყოს ინტერფერონით თერაპიის ხანგრძლივობის გაზრდით 6-დან 12 თვემდე ან IFN-ის დოზების გაზრდით.ა მკურნალობის პირველ 3 თვეში 6 სე-მდე კვირაში 3-ჯერ.
მკურნალობის ეფექტურობის პირველი შეფასება ტარდება IFN-ით თერაპიის დაწყებიდან 3 თვის შემდეგ.ა . ეს გამოწვეულია იმით, რომ პაციენტების 70%-ში, რომლებიც ახერხებენ სტაბილური პასუხის მიღწევას, HCV რნმ ქრება სისხლიდან თერაპიის პირველი 3 თვის განმავლობაში. მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთ პაციენტში HCV რნმ შეიძლება გაქრეს შემდგომ პერიოდში (მკურნალობის მე-4 და მე-6 თვეებს შორის), ნაკლებად სავარაუდოა, რომ მიაღწიონ მდგრად პასუხს.
ბოლო გამოქვეყნებული კვლევები აჩვენებს, რომ ინტერფერონის თერაპიას შეუძლია შეანელოს ღვიძლის ციროზის განვითარება, თავიდან აიცილოს ან შეაფერხოს HCC-ის განვითარება ქრონიკული ჰეპატიტის მქონე პაციენტებში. ამიტომ, ჰეპატიტის აქტივობის მაღალი ხარისხით, როდესაც ინტერფერონული თერაპიის მიზანია დაავადების პროგრესირების შენელება, აუცილებელია თერაპიის გაგრძელება IFN-ით.ა.
არსებობს კამათი ნორმალური ან ოდნავ მომატებული ALT დონის მქონე პაციენტების მკურნალობის აუცილებლობის შესახებ. თანამედროვე კონცეფციების მიხედვით, ამ პაციენტებში მკურნალობა უნდა ჩატარდეს სისხლში HCV რნმ-ის მაღალი კონცენტრაციის ან ღვიძლში მაღალი ანთებითი აქტივობის გამოვლენისას.
რეციდივის მქონე პაციენტებს უტარდებათ თერაპიის მეორე კურსი იგივე IFN-a უფრო მაღალი დოზებით (6 სე კვირაში 3-ჯერ) ან რეკომბინანტული IFN-a იცვლება ლეიკოციტით. მკურნალობა ტარდება 12 თვის განმავლობაში. მდგრადი პასუხი მიიღწევა პაციენტების 30-40%-ში.
ალტერნატიული რეჟიმი პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ რეციდივი ან არ რეაგირებენ, არის IFN-a-ს გამოყენება რიბავირინთან ერთად.
რიბავირინი არის პურინის ნუკლეოზების ანალოგი და გააჩნია ანტივირუსული მოქმედების ფართო სპექტრი რნმ და დნმ ვირუსების წინააღმდეგ. მისი მოქმედების მექანიზმი ბოლომდე არ არის განმარტებული. ვარაუდობენ მისი დამაზიანებელი ეფექტი ვირუსულ რნმ-ზე და ვირუსული ცილების სინთეზზე.
როდესაც რიბავირინი გამოიყენება მონოთერაპიის სახით, არ შეინიშნება HCV რნმ-ის დონის დაქვეითება, თუმცა ALT დონე მნიშვნელოვნად შემცირებულია. IFN-თან კომბინირებისასა მდგრადი პასუხის სიდიდე იზრდება 49%-მდე მხოლოდ IFN-ის გამოყენებასთან შედარებით. ის ამას აკეთებს რეციდივების სიხშირის შემცირებით. რიბავირინის დოზა მერყეობს 600-დან 1200 მგ-მდე დღეში.
რიბავირინით მკურნალობის ყველაზე გავრცელებული გვერდითი მოვლენაა ჰემოლიზური ანემია. ჰემოგლობინის საშუალო კლებაა 3 გ/დლ,თუმცა არის 5-6 გ/დლ-ზე მეტი შემცირების შემთხვევები. ჰემოგლობინის დაქვეითება 8,5 გ/დლ დონემდე მოითხოვს მკურნალობის შეწყვეტას. გამონაყარი და გულისრევა სხვა საერთო გვერდითი მოვლენაა. უნდა აღინიშნოს, რომ რიბავირინი არის ტერატოგენული პრეპარატი,ამიტომ, რეპროდუქციული ასაკის ქალებმა, რომლებიც იღებენ რიბავირინით მკურნალობას, უნდა გამოიყენონ კონტრაცეპტივები. ტერატოგენული რისკის ხანგრძლივობა რიბავირინით თერაპიის შეწყვეტის შემდეგ ზუსტად არ არის განსაზღვრული.
ქრონიკული C ჰეპატიტის სამკურნალოდ სხვა პრეპარატებიც გამოიყენება მონოთერაპიის სახით ან IFN-a-სთან ერთად. . მათ შორისაა: ანტივირუსული პრეპარატები - ამანტიდინი; ციტოკინები - გრანულოციტ-მაკროფაგების მასტიმულირებელი ფაქტორი და თიმოსინი a1; ურსოდეოქსიქოლის მჟავა. რკინის შემცველობის შესამცირებლად გამოიყენება ფლებოტომია. მაგრამ არცერთ ამ აგენტს არ აჩვენა მნიშვნელოვანი გავლენა არც HCV რნმ-ის ტიტრზე სისხლში და არც დაავადების პროგრესირების შენელებაზე.
ქრონიკული C ჰეპატიტის მკურნალობის მიდგომები G ჰეპატიტის ვირუსთან ერთად ინფექციით არსებითად არ განსხვავდება ქრონიკული C ჰეპატიტის მიდგომებისგან თანაინფექციის გარეშე.
შემდგომი მიმართულებები ქრონიკული C ჰეპატიტის მკურნალობის ეფექტურობის გაზრდის გზაზე მოიცავს HCV-სპეციფიკური პროტეაზას ინჰიბიტორების - ჰელიკაზის შესწავლას, ასევე IFN-ის მოდიფიკაციის შესწავლას. a მასზე დამაგრებული გრძელი ჯაჭვის პოლიეთილენ გლიკოლით. ეს მოდიფიკაცია ზრდის ინტერფერონის ნახევარგამოყოფის პერიოდს 6 საათიდან 5 დღემდე, რაც შესაძლებელს ხდის ამ პრეპარატის დანიშვნას კვირაში ერთხელ. ამჟამად მიმდინარეობს კლინიკური კვლევები.
ქრონიკული C ჰეპატიტის მქონე პაციენტებში ღვიძლის დეკომპენსირებული ციროზის განვითარება ღვიძლის ტრანსპლანტაციის ჩვენებაა. უმეტეს ქვეყნებში ამ მიზეზით კეთდება ღვიძლის გადანერგვის 20-დან 30%-მდე. ტრანსპლანტაციის შემდეგ პაციენტთა უმრავლესობას უვითარდება HCV ინფექციის რეციდივი დონორ ღვიძლში. თუმცა, ეს გავლენას არ ახდენს ტრანსპლანტაციის უარყოფის მაჩვენებელზე და გადარჩენაზე სხვა მიზეზების გამო შესრულებულ ტრანსპლანტანტებთან შედარებით. ტრანსპლანტაციის შემდგომ პერიოდში ვირუსული C ჰეპატიტის სამკურნალოდ IFN-a ცალკე ან რიბავირინთან ერთად არის შეზღუდული მნიშვნელობა.
ამჟამად არ არსებობს ქრონიკული C ჰეპატიტის სპეციფიკური პრევენცია. ვირუსის გენომის დიდი გენეტიკური ჰეტეროგენულობა და მუტაციების მაღალი სიხშირე ართულებს ვაქცინის შექმნას.

ქრონიკული B ჰეპატიტის მკურნალობა

მოსახლეობის HBsAg-ით ინფიცირების სიხშირე ექვემდებარება მნიშვნელოვან რყევებს გეოგრაფიული არეალის მიხედვით და საშუალოდ 1 - 2%-ს შეადგენს. რუსეთის ფედერაციაში ბოლო წლებში შეიმჩნევა B ჰეპატიტის შემთხვევების ზრდის ტენდენცია.
თერაპიის მიზანიქრონიკული B ჰეპატიტი - სეროკონვერსიის მიღწევა და HBsAg ელიმინაცია, დაავადების პროგრესირების შენელება და HCC-ის განვითარების რისკის შემცირება.
ინტერფერონის თერაპიის ჩვენებები: HBV რეპლიკაციის მარკერების გამოვლენა - HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA და მომატებული ALT.
ALT-ის დონე აღემატება ნორმას 2-ჯერ ან მეტით (ნორმალურ ALT დონესთან შედარებით, მნიშვნელობა იზრდება 2-ჯერ), დაავადების მოკლე ისტორია, HBV დნმ-ის დაბალი დონე (200 pg/ml-ზე ნაკლები დონე იზრდება. პასუხი 4-ჯერ), იმუნოსუპრესანტების მიღების ჩვენებების არარსებობა, აქტივობის ჰისტოლოგიური ნიშნების არსებობა, აივ-უარყოფითობა.
მკურნალობის ეფექტურობის პირველი შეფასება ფასდება სეროკონვერსიის დაწყებით - HBeAg-ის ელიმინაცია და ანტი-HBe-ს გამოჩენა. თითქმის ერთდროულად HBeAg-თან ერთად ხდება HBV დნმ-ის გაქრობა. სეროკონვერსიის დაწყებისას (მკურნალობის მე-2-3 თვე) აღინიშნება ტრანსამინაზების დონის მატება საწყისთან შედარებით 2-4-ჯერ, რაც ასახავს HBV-ის იმუნოლოგიურად განსაზღვრულ ელიმინაციას. ციტოლიზური სინდრომის გაძლიერება ჩვეულებრივ ასიმპტომურია, თუმცა ზოგიერთ პაციენტში კლინიკური გაუარესება ხდება სიყვითლის და ზოგიერთ შემთხვევაში ღვიძლის ენცეფალოპათიის განვითარებით.
ყველაზე ხშირად გამოიყენება შემდეგი IFN-ის მკურნალობის რეჟიმია : 5 სე დღეში ან 10 სე კვირაში 3-ჯერ. თერაპიის ხანგრძლივობა 16 - 24 კვირა. პაციენტებს ყოველკვირეულად აკვირდებიან მკურნალობის პირველი 4 კვირის განმავლობაში, შემდეგ ყოველ 2 კვირაში 8 კვირის განმავლობაში და შემდეგ 1 ჯერ 4 კვირაში. კლინიკური მდგომარეობა, სისხლის უჯრედების რაოდენობა და ტრანსამინაზების დონე კონტროლდება.
ზემოაღნიშნული მკურნალობის სქემების გამოყენებისას გარდამავალი პასუხი მიიღწევა პაციენტების 30-56%-ში. სტაბილური პასუხი აღინიშნა პაციენტების 30-40%-ში. HBsAg-ის გაქრობა მიიღწევა 7 - 11%-ში. მდგრადი პასუხის სიდიდე მცირდება HBV-ის მუტანტური შტამით ინფიცირებისას (როდესაც HBeAg არ არის გამოვლენილი), ასევე პაციენტებში ღვიძლის ციროზით და დაბალი საწყისი ბიოქიმიური აქტივობით.
HBV-ით გამოწვეული ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტების მკურნალობა ტარდება IFN-a-ს უფრო დაბალი დოზებით. (3 სე კვირაში 3-ჯერ), ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში - 6 - 18 თვე.
პრედნიზოლონის გამოყენებასთან დაკავშირებით მკურნალობის ეფექტურობის გაზრდის მიზნით პაციენტებში ALT თავდაპირველად დაბალი დონით, არ არსებობს ცალსახა მოსაზრება. პრედნიზოლონით მკურნალობის წინასწარი კურსის გამოყენება (სქემა: 2 კვირა 0,6 მგ/კგ დღიური დოზით, 1 კვირა 0,45 მგ/კგ დოზით, 1 კვირა 0,25 მგ/კგ დოზით, შემდეგ - გაუქმება ხოლო 2 კვირის შემდეგ ინიშნება IFN-a ) აჩვენა მკურნალობის ეფექტურობის ზრდა. თუმცა, პაციენტების 10-15%-ში მისი გამოყენება იწვევს დაავადების დეკომპენსაციის განვითარებას და შემდგომი ინტერფერონით თერაპიის შეუძლებლობას.
თუ სეროკონვერტაცია არ მოხდა მკურნალობის დაწყებიდან პირველი 4 თვის განმავლობაში, ან პაციენტებს სრული საწყისი პასუხის რეციდივი აქვთ, მაშინ საჭირო ხდება მკურნალობის რეჟიმის კორექტირება ან თერაპიის კურსის გამეორება. ამ მიზნით გამოიყენეთ ლამივუდინი ან ფამციკლოვირი. ეს პრეპარატები გამოიყენება როგორც ცალკე, ასევე IFN-a-სთან ერთად.
ლამივუდინი და ფამციკლოვირი არის ანტივირუსული მოქმედების მქონე მედიკამენტები და წარმოადგენს ნუკლეოზიდის ანალოგების მეორე თაობას. ისინი მოქმედებენ მხოლოდ დნმ-ის შემცველ ვირუსებზე. მათი უპირატესობა IFN-a-სთან შედარებით არის გამოყენების სიმარტივე (პრეპარატები მიიღება პერორალურად) და მნიშვნელოვნად ნაკლები გვერდითი მოვლენების არსებობა (სისუსტე, თავის ტკივილი, მიალგია, მუცლის ტკივილი, გულისრევა, დიარეა).
შეზღუდულია მონაცემები ამ პრეპარატების გამოყენების შესახებ ქრონიკული B ჰეპატიტის სამკურნალოდ. ლამივუდინის მკურნალობის პირველ კურსში მისი ეფექტურობა მსგავსია IFN-a-ს. მკურნალობის განმეორებითი კურსების ჩატარებისას ლამივუდინის გამოყენება IFN-a-სთან ერთად იწვევს სეროკონვერსიას პაციენტების მხოლოდ 20%-ში.
B ქრონიკული ჰეპატიტის სამკურნალოდ გამოიყენება სხვა პრეპარატებიც, როგორიცაა ლევამიზოლი, თიმოსინ-ა 1, ციტოკინების კომპლექსი. ამ ჯგუფის პრეპარატებიდან თიმოსინ-ა 1 არის თიმუსის წარმოშობის ყველაზე ფართოდ გამოყენებული პოლიპეპტიდი. მას აქვს 35% ჰომოლოგია IFN-a-ს C-ტერმინალურ რეგიონთან , რომელიც განიხილება ანტივირუსულ ეფექტზე პასუხისმგებელ მნიშვნელოვან კომპონენტად. წინასწარი კვლევების დროს, რეკომბინანტული თიმოსინ- a 1-მა აჩვენა IFN-a-ს მსგავსი ეფექტურობა მდგრადი პასუხის მისაღწევად.
პაციენტებში დეკომპენსირებული HBV ციროზით, ერთადერთი ეფექტური მკურნალობა ღვიძლის ტრანსპლანტაციაა. ამ შემთხვევაში აუცილებელია დონორულ ღვიძლში ვირუსული B ჰეპატიტის განვითარების მაღალი რისკის გათვალისწინება ტრანსპლანტაციის შემდგომ პერიოდში.
ქრონიკული B ჰეპატიტის სპეციფიკური პროფილაქტიკა მოიცავს ვაქცინის გამოყენებას.

ქრონიკული D ჰეპატიტის მკურნალობა

D ჰეპატიტის ვირუსის გამოვლენის მაჩვენებელი HBsAg-დადებით პაციენტებში არის დაახლოებით 5-დან 10%-მდე. ქრონიკული HBV ინფექციის მქონე ყველა პაციენტში უნდა განიხილებოდეს D ჰეპატიტის განვითარების შესაძლებლობა.
თერაპიის მიზანი- HDV RNA და HBsAg ელიმინაცია, დაავადების პროგრესირების შემცირება.
ჩვენებები IFN-ით თერაპიისთვისა: ანტი-HDV და HDV რნმ-ის არსებობა ღვიძლის კომპენსირებული დაავადების მქონე პაციენტებში და ბიოქიმიური აქტივობის ნიშნები. HDV რნმ-თან ერთად, CHD-ის დამადასტურებელი ტესტი არის HDAg-ის გამოვლენა ღვიძლის ქსოვილებში.
მუდმივი პასუხის პროგნოზირების ფაქტორები, არ არის დაინსტალირებული. წინასწარმა კვლევებმა აჩვენა, რომ აივ ინფიცირებულ პაციენტებში ქრონიკული D ჰეპატიტის მკურნალობის ეფექტურობა მსგავსია იმ პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ აივ ინფექცია.
ჩვეულებრივ გამოიყენება შემდეგი IFN-a რეჟიმები : 5 სე დღეში ან 9 სე კვირაში 3-ჯერ. თერაპიის ხანგრძლივობაა 6-12 თვე. IFN-ის მკურნალობის სხვა რეჟიმებია : პირველი 6 თვე 10 სე კვირაში 3-ჯერ, შემდეგ 6 თვე 6 სე კვირაში 3-ჯერ. პაციენტების მონიტორინგი ხდება ქრონიკული B ჰეპატიტის სქემის მიხედვით.
გარდამავალი პასუხი მიიღწევა პაციენტების 40-50%-ში. ახასიათებს HDV რნმ-ის გაქრობა და ALT-ის ნორმალიზება თერაპიის ბოლოს. შემდგომი დაკვირვებისას, 25% რეციდივი. სტაბილური პასუხი აღინიშნება პაციენტების 9-25%-ში. თუმცა, ამ პაციენტების მხოლოდ მცირე ნაწილი (10%-მდე) ქრება HBsAg.
ქრონიკული D ჰეპატიტის სამკურნალოდ ნუკლეოზიდის ანალოგების გამოყენების კვლევები არ დასრულებულა.
ღვიძლის ტრანსპლანტაციის პრევენცია და როლი ქრონიკული D ჰეპატიტის მკურნალობაში იგივეა, რაც ქრონიკული B ჰეპატიტის დროს.

ლიტერატურა:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P, და სხვ. ღვიძლის ფიბროზის პროგრესირების ბუნებრივი ისტორია პაციენტებში ქრონიკული C ჰეპატიტით. OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR და DOSVIRC ჯგუფები// Lancet 1997;349(9055):825-32.
2. რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს სახელმწიფო სანიტარული და ეპიდემიოლოგიური ზედამხედველობის ფედერალური ცენტრის მონაცემები, 1998 წ.
3. Lvov D.K., Samokhvalov E.I., Mishiro S. et al. C ჰეპატიტის ვირუსისა და მისი გენოტიპების გავრცელების ნიმუშები რუსეთსა და დსთ-ს ქვეყნებში // ვირუსოლოგიის კითხვები 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. ინტერფერონ-ალფა2a-ს საწყისი და ფიქსირებული დოზების რეჟიმის შედარება ქრონიკული C ჰეპატიტის დროს: რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა. ფრანგული მულტიცენტრული ინტერფერონის შემსწავლელი ჯგუფი// J Viral Hepat. 1998; 5 (1): 53-9.
5. შიფმანი მ.ლ. C ჰეპატიტის მართვა // კლინიკური პერსპექტივები გასტროენტეროლოგიაში 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. C ჰეპატიტის თერაპია: ალფა ინტერფერონი და რიბავირინი // ჰეპატოლოგია 1997; 26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M და სხვ. ინტერფერონი, კორტიზონი და ანტივირუსული საშუალებები ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის მკურნალობაში: თერაპიის 30-წლიანი მიმოხილვა// ფარმაკოთერაპია 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, და სხვ. პრედნიზოლონით წინასწარი მკურნალობა აძლიერებს ადამიანის ლიმფობლასტოიდური ინტერფერონის ეფექტს ქრონიკული B ჰეპატიტის დროს// Ugeskr Laeger 1998 (სექ. 21);160(39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P და სხვ. ალფა-ინტერფერონის და ლამივუდინის კომბინირებული თერაპია ალფა-ინტერფერონ-რეზისტენტული ქრონიკული B ჰეპატიტის ინფექციისთვის: საპილოტე კვლევის შედეგები// J Hepatol 1998;28(6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. და სხვ. ქრონიკული D ჰეპატიტის მკურნალობა ინტერფერონ ალფა-2ბ-ით პაციენტებში ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსის ინფექციით// J Hepatol 1998;29(1):45-52.
11 Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. ქრონიკული D ჰეპატიტის მკურნალობა ინტერფერონ-2-ით a// N Engl J Med 1994;330:88-94.