Артроз голеностопного сустава одно из наиболее частых последствий переломов лодыжек и повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, также часто является следствием подагрической артропатии, ревматоидного артрита.

Наиболее прогнозируемым и стабильным методом лечения артрита голеностопного сустава был и остаётся артродез голеностопного сустава. При этом производится опиливание суставных поверхностей и замыкание сустава при помощи того или иного метода. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется артродез при помощи винтов или пластин с угловой стабильностью.

Каковы основные показания и требования к артродезу голеностопного сустава в настоящее время:

1) артродез голеностопного сустава показан более молодым и активным пациентам, так как у них выше риск асептического расшатывания при эндопротезировании

2) артродез голеностопного сустава должен подразумевать возможность к последующему эндопротезированию в более зрелом и менее активном возрасте.

3) показаниями к артродезу голеностопного сустава является болезненный артрит\артроз голеностопного сустава, асептический некроз таранной кости, не поддающийся консервативному лечению, прогрессирующая деформация в голеностопном суставе, поражение других суставов стопы.

Раньше для выполнения артродеза голеностопного сустава часто использовались травматичные доступы с резекций наружной или внутренней лодыжки. У них есть ряд возможных осложнений. Так как они делают соедининеие между таранной костью и большеберцовой костью менее стабильным. При этом возможно нарушение кровоснабжения таранной кости при резекции внутренней лодыжки, по этой причине данный доступ в настоящее время практически не используется.

В 1991 году Holt, et al. Сформулировали основные принципы которые необходимо соблюдать для удачного выполнения артродеза голеностопного сустава: сохранять костную анатомию за счёт минимальной резекции кости, максимально сохранять натомическую стабильность «шип паз», сохранять лодыжки для сохранения кровоснабжения.

При выполнении артродезаголеностопного сустава часто требуется устранение деформаций одновременно в нескольких плоскостях.

Пример устранения сложной деформации голеностопного сустава сформировавшейся после перелома пилона и выполнения остеосинтеза. На рентгенограммах до выполнения артродеза определяется эквинус, и трансляция таранной кости кпереди. Для устранения эквинусной деформации и восстановления нормальной длины конечности потребовалось использование аутотрансплантата клиновидной формы.

При выраженном артрозе подтаранного сустава производится двойной артродез. Для этой цели также могут быть использованы канюлированный винты большей длинны и диаметра.

Для правильного выполнения артродеза голеностопного сустава необходимо выполнение балансировки мягких тканей, прежде всего сухожилий.

Мягкотканная балансировка складывается из следующих манипуляций:

Релиз задней капсулы голеностопного сустава

Удлинняющая пластика ахиллова сухожилия\икроножной мышцы

Балансировка малоберцовых и задней большеберцовой мышц

Не менее важно сохранение правильных взаимоотношений в голеностопном суставе во всех трёх плоскостях: коронарной, сагиттальной, аксиальной.

Частой проблемой является передняя трансляция таранной кости, которую необходимо скорригировать при выполнении артродеза голеностопного сустава.

В случаях значительной деформации может потребоваться выполнение остеотомии малоберцовой кости.

Альтернативой переднему доступу может стать наружный чрезлодыжечный доступ к голеностопному суставу. При этом обеспечивается хороший доступ как к таранно-большеберцовому суставу так и к внутренней поверхности наружной лодыжки, а также возможность использования наружной лодыжки как дополнительного костно-пластического материала.

Клинический пример выполнения артродеза голеностопного сустава винтами из наружного доступа.

Особый интерес представляет выполнение артродеза после неудачной попытки или эндопротезирования, ниже приведены несколько вариантов решения вопроса укорочения конечности и костного дефекта при выполнении ревизионных и повторных вмешательств, импиджмента лодыжек.

1. Использование структурного костного трансплантата из гребня подвздошной кости (ауто\алло - трансплантаты)

2. Использование аллотрансплантата из головки бедренной кости. Может потребоваться в случаях обширных дефектов костной ткани при выполнении артродеза голеностопного сустава при несостоятельности эндопротеза.

Болезни суставов - серьёзная проблема, которая беспокоит многих людей. Боль, дискомфорт, снижение или потеря работоспособности - это всё последствия суставных заболеваний. Чтобы помочь больному, хирурги могут прибегнуть к операции, которая называется артродез.

Операция проводится для того, чтобы полностью обездвижить сустав, зафиксировать его в постоянном, неподвижном положении. Прооперированный сустав представляет собой искусственный анкилоз, то есть «суставное окостенение». Делается это для того, чтобы вернуть суставу опорную способность, то есть дать возможность больному опираться на него при движении.
Существует несколько методик артродеза:

• Внутрисуставной;
• Внесуставной;
• Комбинированный;
• Удлиняющий;
• Компрессионный.

Артродез: этапы проведения операции - резекция суставных головок, фиксация костей и сращение

Внутрисуставной артродез заключается в удалении хрящей и дальнейшем сращивании костных поверхностей.

При проведении внесуставного артродеза хрящевые поверхности не удаляются, кости соединяются и фиксируются посредством специального костного трансплантата.

Комбинированная методика: удаление хрящевой ткани и применение костного трансплантата или медицинских металлических фиксаторов одновременно.

Компрессионный артродез - производится скрепление костей путём сдавливания (компрессии) суставных поверхностей посредством специального оборудования, например, аппарата Гришина, Илизарова, Калнберза, Волкова - Оганесяна.

Аппарат Илизарова предназначен для наружной фиксации костных элементов

Аппарат Илизарова - это медицинское приспособление, предназначенное для длительной фиксации, дистракции (растяжения) и компрессии (сжатия) костных фрагментов. Устройство было изобретено хирургом Илизаровым ещё в 1952 году и с тех пор успешно применяется в хирургии и травматологии.

В основе удлиняющего артродеза лежит искусственный перелом. После перелома костные элементы фиксируются в физиологически выгодном положении и вытягиваются с помощью аппарата Илизарова.

В каких случаях показан тот или иной вид операции

Внутрисуставное вмешательство проводят при артритах, артрозах в стадии ремиссии, внесуставное - при поражении суставов и костной ткани туберкулёзной инфекцией, когда вскрытие сустава может спровоцировать обострение процесса и перехода заболевания в активную фазу. Комбинированный вид артродезов показан при обширных дефектах суставов, когда площадь соприкосновения суставных концов слишком мала. Компрессионный метод показан, если в суставе на момент лечения или в анамнезе есть инфекция.

У костнопластического типа артродеза, когда применяют донорские или аутотрансплантаты, имеются недостатки в виде высокого риска инфицирования или не приживления пересаженной костной ткани.

У компрессионного метода есть ряд определённых преимуществ перед другими:

• хирургическое вмешательство проводится в меньшем объёме;
• нет необходимости в гипсовой иммобилизации;
• кости сращиваются быстрее за счёт их сжатия.

Однако и у этого вида артродеза есть недостатки в виде риска возникновения спицевого остиомиелита, возможности сдвига фиксирующих стержней, а удаление конструкции - довольно неприятная и болезненная процедура. К тому же пациенты с аппаратами внешней фиксации должны находиться под врачебным контролем.

Любой вид артродеза помогает избавиться от боли в прооперированном суставе и позволяет сделать его опорным, но операция лишает суставное сочленение подвижности, а это ограничивает физические возможности человека и часто влияет на его трудоспособность.

Показания к проведению операции

Артродез - серьёзное хирургическое вмешательство с определёнными негативными последствиями, поэтому врач тщательно взвешивает все за и против перед тем как рекомендовать её проведение пациенту.
Операция проводится в том случае, если нет возможности сделать эндопротезирование больного сустава, что является более передовой медицинской методикой.

Показанием к проведению артродеза являются такие состояния:

• артрит, сопровождающийся сильными болями;
• хронический артроз или остеоартроз;
• неправильно сросшиеся переломы;
• врождённые дефекты развития суставов;
• поражение суставов в результате инфекционных заболеваний, например, полиомиелитом;
• патологические вывихи;
• туберкулёзный артрит (в стадии ремиссии).

Операция может проводиться на крупных и мелких суставах:

• тазобедренном;
• голеностопном;
• коленном;
• подтаранном;
• плюснефаланговом;
• плечевом;
• лучезапястном.

В каких случаях оперировать нельзя

К проведению вмешательства есть определённые противопоказания:

• не проводится в детском возрасте до 12 лет, а также пожилым людям за 60;
• у больного есть незаживающие свищи нетуберкулёзной этиологии;
• имеется воспалительный процесс в суставах со склонностью к нагноениям;
• тяжёлое общее состояние пациента:
  • системные инфекционные заболевания;
  • злокачественные опухоли.

Ограничением к проведению операции являются заболевания опорно-двигательного аппарата, которые быстро прогрессируют: остеопороз, остеомиелит, болезнь Педжета, остеопения.

Как проводится операция

Выбор методики зависит от сустава, на котором будет проводиться операция и от степени его поражения.
За неделю до вмешательства пациент должен прекратить приём лекарств для разжижения крови (например, Варфарин), не принимать Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты. За сутки перед операцией больному можно принимать только лёгкую пищу, а в день проведения есть нельзя.
Длительность процедуры составляет от 2 до 5 часов в общей сложности. Операцию проводят под анестезией - общей или спинальной, когда обезболивается только нижняя часть тела.

Операция длится в общей сложности от 2 до 5 часов в зависимости от применяемой методики

Тазобедренный сустав

Для этого сустава может использоваться любой вид артродеза. Во время манипуляции удаляются все повреждённые ткани, окружающие сустав, обрезаются хрящи с головки бедренной кости и вертлужной впадины. Если головка бедренной кости поражена воспалительным процессом и неработоспособна, её тоже могут удалить. Очищенные от хрящевой ткани кости плотно фиксируют. Для более жёсткого сцепления могут использовать металлические крепления. Для того чтобы избежать сдвига костей, после операции больному накладывают большую гипсовую повязку - от груди до ступни прооперированной ноги и до половины здоровой ноги. Гипс накладывается на 3 месяца. Затем его снимают и делают контрольные рентгеновские снимки. Если сращивание костей происходит благополучно, больному накладывают новый гипс, захватывая тело от груди и больную ногу, без здоровой ноги, ещё на 3–4 месяца. Ходить прооперированный может только через полгода после вмешательства, при этом должен использовать специальное ортопедическое устройство до окончательного образования прочного анкилоза. В это время больному показана специальная лечебная гимнастика.

Артродез тазобедренного сустава с применением фиксатора Ткаченко

Коленный артродез

На колене операция проводится в большинстве случаев внутрисуставным методом. Сустав вскрывают, удаляют хрящевую ткань и совмещают кости, при этом ногу сгибают под углом. Между костей помещают надколенник для более эффективного сращивания. После операции накладывается гипс, который снимают через 4–5 месяцев. Если при операции на колене используют внесуставной метод, то применяют донорский костный материал или аутотрансплантат из собственной большеберцовой кости больного.

Артродез коленного сустава - фиксация костей при помощи стальных спиц

Операция на плечевом суставе

Применяют внесуставной, внутрисуставной или компрессионный артродез.
При внесуставном методе для создания анкилоза используют аутотрансплантат из лопаточной или плечевой кости. Затем на отведённую под углом конечность накладывается гипс сроком на 3–4 месяца.
При внутрисуставном методе вскрывают сустав, срезают хрящевые ткани и фрагменты плечевой кости, фиксируют в определённом положении. Могут использовать для более эффективного сращивания костей трансплантаты, специальные спицы или металлические винты. После послойного ушивания раны накладывают гипсовую повязку.
Компрессионный артродез проводят с помощью аппарата Илизарова. Очищенные от хрящевых поверхностей кости скрепляются специальными спицами и сдавливаются.

Виды фиксации при внесуставном артродезе плечевого сустава

Голеностопный сустав

Применяют все виды операции. Удаляют хрящи и скрепляют кости металлическими спицами, пластинами, стальными стержнями или костными трансплантатами. В ходе операции может быть использован эндоскоп, который вводится в оперируемую область через небольшие разрезы. Артроскопический метод является более щадящим. Гипс накладывается на 3–4 месяца, после больному могут быть назначены физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика.

Фиксация стальными стержнями при артродезе голеностопного сустава

Плюснефаланговый артродез

В этом случае применяют внутрисуставный метод. Операция занимает мало времени - в среднем около 50 минут. Разрез делают со стороны подошвы, срезают хрящевые ткани с костей и плотно фиксируют их посредством стальных пластин или стержней. Прооперированную ногу помещают в специальную пластиковую шину и держат в приподнятом положении несколько дней. Период восстановления после такой операции - 2–3 месяца. В дальнейшем больному нужно носить специальную ортопедическую обувь.

Артродез плюснефалангового сустава проводится с применением стальных стержней для фиксации

Подтаранный сустав

Эффективнее всего малоинвазивный способ проведения операции. Через небольшие разрезы вводят бор, которым обрабатывают суставные поверхности пяточной и таранной костей. Затем между ними формируют полость, в которую вводят аутотрансплантат и фиксируют.

Один из методов артродез подтаранного сустава - применение внешних фиксаторов

Реабилитация после операции

В послеоперационный период больному могут назначить анальгетики, по необходимости - антибиотики для профилактики гнойных осложнений.
Гипсовая повязка обычно снимается через 3–6 месяцев в зависимости от того, на каком суставе проводился артродез. В некоторых случаях гипс нужно носить до года (меняется каждые 3 месяца с проведением контрольной рентгенограммы). Если операция проводилась на нижних конечностях, ходить первые 3 месяца можно только с помощью костылей, затем можно понемногу опираться на ногу.

Гипсовая повязка после артродеза не снимается длительное время

В восстановительный период больному назначают массаж, ЛФК и физиотерапию:

• электрофорез;
• магнитотерапию;
• лазеротерапию.

Все методы физиотерапии направлены на снятие воспаления, устранение болезненности и отёчности, восстановление кровоснабжения и активацию регенеративных процессов в прооперированной области.
Полная реабилитация после хирургического вмешательства может занять от 4 до 8–12 месяцев. В дальнейшем требуется регулярный врачебный контроль за состоянием прооперированных суставов.

Лечебная гимнастика очень важна для восстановления после артродеза

Возможные осложнения и последствия артродеза

В некоторых случаях операция может осложняться:

• кровотечением;
• занесением инфекции и развитием остеомиелита;
• повреждением нервов и парестезией, когда конечность утрачивает чувствительность;
• тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Факторы риска, способствующие развитию осложнений:

• хронические заболевания;
• слабый иммунитет;
• табакокурение;
• приём гормональных препаратов.

Иногда больному необходимо проводить повторную операцию.
Если проводился артродез суставов нижних конечностей, у пациента изменяется походка, он вынужден хромать.
После операции на тазобедренном суставе в процессе ходьбы усиливается нагрузка на поясницу и колени. Подъём и спуск по лестнице серьёзно затрудняются, человек испытывает дискомфорт в положении сидя. Больного начинают беспокоить боли в спине из-за повышенной на неё нагрузки.

При значительных изменениях, когда человек теряет способность самостоятельно себя обслуживать, при потере работоспособности больной получает инвалидность, группа которой устанавливается индивидуально.

Восстановительный период после операции занимает много времени

Артродез – это хирургическая операция по обездвиживанию сустава, рукотворный аналог анкилоза или сращения костей. Артродез выполняется практически на всех опорных суставах для того, чтобы вернуть человеку подвижность. Таким способом закрепляются болтающиеся и дефектные кости.

Чаще других выполняется артродез голеностопного сустава, поскольку этот сустав постоянно участвует в движении и повреждается. Операция делается для того, чтобы человек не стал инвалидом.

Артродез сустава

Суть операции

Она заключается в том, чтобы удалить части сочленения, мешающие движению, и восстановить правильную ось конечности.

В зависимости от конкретных условий болезни артродез выполняют одним из способов:

Название	Что делают?
внутрисуставной	удаляется хрящ, но сохраняется его ростковая часть
внесуставной	используется костный трансплантат
смешанный	удаляют хрящ, нежизнеспособные части кости, используют металлические конструкции и костные трансплантаты
компрессионный	может быть открытым и закрытым, когда металлические конструкции устанавливаются внутри сустава или вне его.

Операция сложная, на ее выполнение нужно от 2-х до 5-ти часов. После разреза тканей все нежизнеспособные части выводятся в операционную рану, тщательно осматриваются и удаляются. Иногда реальная картина болезни не полностью соответствует той, что была получена при различных методах обследования. Все части кости, хряща и другие ткани, поврежденные болезнью, удаляются. Затем в зависимости от того, какой получился дефект тканей, хирург выбирает способ соединения, используя различные конструкции и трансплантаты.

Конструкция для соединения костей

Чаще всего суставные поверхности костей срезаются, металлической конструкцией скрепляется большеберцовая и таранная кости.

Задача операции – восстановить ось конечности или условную линию, по которой располагается механическая нагрузка тела при ходьбе. Для ног в одну воображаемую линию должны быть соединены верхняя ось подвздошной кости, верхняя часть коленной чашечки и промежуток между первым и вторым пальцами стопы. Если эти ориентиры не соединить в одну линию, то человек не сможет ходить.

Операция выполняется под общим наркозом или спинальной анестезией. Чем обширнее поражение сустава, тем более глубоким должен быть наркоз. Спинальная анестезия – щадящий метод, при котором лекарство вводится в проводящие нервные пути. Человек находится в сознании, но нижняя часть тела ничего не чувствует, потому что проведение болевой импульсации прервано лекарством.

Разновидность операции

Показания

Все состояния, при которых нарушается правильная пространственная ориентация частей голеностопного сустава:

• неправильное сращение костей после перелома лодыжки;
• костный туберкулез (справедливости ради надо сказать, что голеностопный сустав поражается им редко);
• хронические воспалительные и дегенеративные или разрушающие процессы;
• контрактура или тугоподвижность;
• последствия детского церебрального паралича;
• «висячие суставы» вследствие параличей или хронического повреждения связок.

Дегенеративное разрушение сустава

Главное, что мешает ходить человеку при всех этих состояниях – боль и невозможность опереться на больную ногу. Требуются костыли, трости, иногда инвалидная коляска. Ни о какой полноценной жизни при этом речь не идет. Человеку трудно даже обслуживать себя самому, он нуждается в посторонней помощи.

Операция артродез невозможна при наличии противопоказаний. Это прежде всего возрастные ограничения – до 12 и после 60 лет. В детском возрасте не окончено формирование скелета, неподвижные конструкции помешают росту. После 60 восстановительный период проходит долго и тяжело, и эту операцию выполняют только по индивидуальным показаниям.

Не делают операцию при текущих гнойных процессах, свищах и фистулах, располагающихся на конечности. Эти противопоказания временные, после излечения от них оперировать можно. Не оперируют лежачих пациентов и инвалидов 1-й группы.

Послеоперационный период

Период после операции длительный, требуется оформление группы инвалидности на 1 год. После восстановления функции конечности группа инвалидности снимается.

После завершения операции накладывается гипсовая лонгета. В течение месяца нельзя наступать на оперированную ногу. Разрешается и рекомендуется шевелить пальцами стопы, сгибать ногу в колене в положении лежа на спине.

С врачом нужно контактировать постоянно, сроки снятия лонгеты и рекомендации по расширению движений дает только он. Нужно ли находиться в стационаре или можно быть дома, тоже решает лечащий врач. Обычно стационарное лечение требуется в тех случаях, если операция проходила с осложнениями или общее соматическое состояние пациента вызывает сомнения.

Гипсовая лонгета

Осложнения бывают редко, но они возможны, как после всякого хирургического вмешательства. Нужно обращать внимание на такие проявления:

• повышение температуры тела и озноб – свидетельствует о начале воспаления;
• кровотечение;
• острая боль, которая не стихает ни днем, ни ночью;
• дискомфорт в конечности в виде онемения и покалываний;
• снижение аппетита, рвота и тошнота;
• серый или белый цвет кожи на оперированной ноге.

Артродез голеностопного сустава – сложная операция, которая задевает много тканей (кости, хрящи, связки, мышцы, нервы, подкожная клетчатка). До операции все эти ткани находились в плохом и болезненном состоянии, они срастаются и восстанавливаются хуже, чем изначально здоровые.

Любой из патологических признаков требует внимания и отдельного лечения.

Реабилитация

Это период полного или частичного восстановления опорной функции, ходьбы и нормальной походки. К расширению движений нужно подходить очень осторожно, каждый раз советоваться с лечащим врачом и следовать его рекомендациям. Реабилитация после артродеза может занять до восьми месяцев.

При нормальном течении восстановительных процессов на втором месяце разрешается ходьба на костылях. Иногда врач назначает ношение ортопедического аппарата на металлической основе, который разгружает ногу.

Ходьба на костылях при восстановлении

На третьем месяце разрешается минимальная нагрузка на ногу, частичный перенос опоры тела на нее. Но все это возможно только после контрольных исследований и с разрешения врача.

Для ускорения восстановления практически с первых дней рекомендуется лечебная гимнастика. Выполняются движения для поддержания тонуса мышц: напряжения и расслабления, шевеление, сгибания в тазобедренном и коленном суставе. Конкретный комплекс рекомендует инструктор ЛФК в соответствии с тяжестью операции и общим состоянием здоровья.

Важно нормализовать вес тела, это снижает нагрузку на сустав. Предпочтение нужно отдавать белково-растительной пище, не превышать суточную калорийность.

Физиотерапия

Необходимо использовать физиотерапию – массаж, парафиновые аппликации, лазер, электропроцедуры, УВЧ, магнитное лечение – все, что оживляет обмен веществ в оперированных тканях.

Обычный результат операции артродеза – возвращение к нормальной жизни, когда ограничения есть только в отношении тяжелых физических нагрузок и травматичных видах спорта.

Артродез голеностопного сустава является хирургической операцией с целью неподвижного соединения костей, образующих голеностопный сустав, выключая таким образом его функцию. Это стандартная операция при лечении деформирующего остеоартроза голеностопного сустава при невозможности эндопротезирования Она позволяет восстановить опору на конечность и избавить пациента от невыносимых болей.

Голеностопный сустав – подвижное соединение между стопой и голенью. Сустав является многокомпонентным, сложным. Его образуют суставные поверхности эпифизов малоберцовой и большеберцовой кости (дистальные концы) и таранная кость. Берцовые кости образуют гнездо, в которое входит блок таранной кости.

К краям суставных поверхностей прикрепляется суставная капсула, и только в области шейки таранной кости она немного смещена от края суставного хряща. Капсула плотная, натянута, подкреплена связками: коллатеральной медиальной, передней и задней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой связкой.

В голеностопном сочленении может осуществляться движение по фронтальной и саггитальной оси. Подошвенное сгибание и разгибание стопы происходит по отношению к фронтальной оси в объеме около 65°. Отведение и приведение производятся по отношению к саггитальной оси.

Что такое артродез: определение, способы

Артродез, или артифициальный анкилоз, – искусственное неподвижное соединение двух костей, образующих сустав, при помощи хирургического вмешательства. Артродез чаще всего выполняют на костях позвоночника, руки, лодыжки и стопы.

Ранее артродезы колена и тазобедренного сочленения применялись в качестве обезболивающих мер. Но сейчас усовершенствованы варианты артропластики тазобедренного и коленного суставов. Теперь артродез на этих крупных сочленениях используется только как терапия отчаяния при некоторых неудавшихся артропластиках.

Альтернативой артродезу является эндопротезирование сустава. Современные эндопротезы позволяют суставу полноценно функционировать и не ограничивают двигательную функцию конечности, что при артродезе неизбежно.

Факт наличия инвалидности и её группа после операций на суставах устанавливается индивидуально и зависит от объема операции, послеоперационных осложнений, локализации поражения, а также от рода деятельности пациента.

Способы выполнения артродеза

Между двумя костями размещают костный трансплантат, используя кость из другого места в теле человека (аутотрансплантат) или используя донорскую кость (аллотрансплантат). В последнее время развиваются процессы изготовления синтетической кости, которая потенциально будет иметь позитивные свойства как ауто- , так и аллотрансплантанта.

Оптимальным вариантом является использование костного аутотрансплантата. Это связывают с тем, что аутотрансплантат кости содержит нативные остеобласты. Наличие этих клеток обусловливает самостоятельное образование новой кости (остеоиндукция). Также аутотрансплантант действует как матрица для костного роста из костей-мостиков (остеокондукция). Основным недостатком применения костного аутотрансплантата является ограниченные материальные резервы, так как при этой операции не должно быть ущерба функции кости-донора.

Преимущество костного аллотрансплантата заключается в том, что он доступен в гораздо большем объеме, чем аутотрансплантат. Но процесс обработки такой кости обычно включает глубокое замораживание, деминерализацию, облучение и / или холодную сушку, что убивает живые клетки кости и клетки костного мозга. Это значительно снижает иммуногенность (риск отторжения трансплантата). Несмотря на вышеописанную обработку, губчатая аллотрансплантационная кость сохраняет свои остеокондуктивные свойства, т.е. способствует образованию на ней новой костной ткани. Было показано, что некоторые методы обработки кости также сохраняют кислотостойкие остеоиндуктивные белки в костных трансплантатах.

Синтетические продукты

Доступны также различные синтетические заменители костей. Обычно они являются гранулами на основе гидроксиапатита или фосфата кальция, которые образуют коралловидную или трабекулярную структуру, имитируя структуру губчатой кости. Они действуют исключительно как остеокондуктивная матрица.

Также при выполнении артродеза к двум костям могут прикрепляться металлические импланты (винты, стержни, пластины на шурупах и др.). Это делается для того, чтобы удерживать кости в неподвижном положении, благоприятствующем росту новой кости.

При артродезе голеностопного сустава может использоваться каждый из этих методов.

В некоторых случаях применяются аппараты внешней фиксации. Классическим считается аппарат Илизарова, или компрессионно-дистракционный аппарат, который с момента изобретения сильно модифицировался. Потому сейчас отзывы пациентов о дискомфорте при его ношении плавно сходят на нет.

Для облегчения костного сращения широко используется комбинация вышеуказанных методов.

Артродез следует рассматривать как выход только тогда, когда консервативные меры не имеют эффекта. Эти консервативные методы лечения включают в себя медикаментозное лечение (внутрисуставное введение стероидов), фиксацию сустава, применение ортопедической обуви.

Показаниями к выполнению артродеза являются патологии, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом:

• посттравматический и первичный артроз;
• нервно-мышечная деформация;
• ревизия старого артродеза голеностопного сустава;
• ошибка при полной замене голеностопного сустава;
• аваскулярный некроз таранной кости;
• нейроартропатия (Шарко);
• ложный сустав.

Артродез голеностопного сустава не проводится при следующих состояниях:

• тяжелая сосудистая недостаточность;
• остеомиелит;
• инфекция мягких тканей голени или стопы;
• острая гнойная инфекция;
• тотальный аваскулярный некроз таранной кости;
• тяжелая периферическая окклюзивная артериопатия.

Техника операции

Артродез этой области может выполняться через разрез на наружной поверхности сустава или на передней его части. Артродез голеностопного сустава может начинаться и несколькими небольшими разрезами, и одним крупным. Разрезы позволяют ввести камеру и инструменты в суставную полость.

При входе в сустав хирург удаляет оставшийся хрящ и готовит суставную поверхность к соединению. Для фиксации лодыжки в правильном положении могут использоваться винты или винты с пластинами. При уже соединенном подтаранном суставе может использоваться гвоздь (трубчатый металлический стержень, который вводится в середину кости) для удерживания сустава в нужном положении. Стержень может быть размещен внутри через разрез, используемый для изначального доступа к полости голеностопного сустава, или через новые небольшие отверстия. Спицы и штанги за пределами кожи используются в редких случаях.

Для проверки правильного положения сустава и размещения вспомогательного оборудования внутри во время операции используется рентген-диагностика. В конце разрезы закрываются швами или скобами.

Выбор подхода, объема и аппаратного обеспечения при любом варианте артродеза зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациента, его состояния и приоритетов хирурга. Например, при трехсуставном артродезе стопы (когда хирург производит операцию на пяточно-таранном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах) редко наблюдаются последствия типа суставной нестабильности. Именно потому хирург вместо единичного артродеза таранно-пяточного сустава

решает произвести более объемную операцию для получения оптимального отдаленного результата.

Послеоперационный период

Послеоперационный период имеет ряд особенностей. Иногда у пациентов наблюдаются неспецифические жалобы типа слабости, тошноты, головокружения, но в данном случае нас больше интересуют местные изменения.

С течением времени после операции объем двигательной активности пациента увеличивается, равно как и нагрузка на голеностопный сустав. Темпы и качество реабилитации после артродеза голеностопного сустава обеспечиваются следующими мероприятиями:

1. Сразу же после операции пациенту накладывают мягкий гипс, покрытый марлевой повязкой. Иногда возникает необходимость декомпрессии (отжатия) гипса для профилактики возникновения послеоперационного отека лодыжки. Также производят декомпрессию, если болевой синдром не прошел через 36–48 часов после операции.
2. Пациенту назначается постельный режим не менее чем на 3 дня. В течение этого времени конечность должна возвышаться над уровнем сердца. После окончания постельного режима необходим подъем ноги на уровень стула при сидении. В этот период рекомендуют прогуливаться в пределах дома, квартиры.
3. В течение по меньшей мере двух месяцев после операции запрещена весовая нагрузка на голеностопный сустав, т.е. опора на него всем весом тела. Потом рекомендуется работа с весом, но с плавным его увеличением. Полный нагрузочный вес достигается примерно через 11 недель после операции.
4. В течение приблизительно 3 месяцев пациенту следует использовать костыли, чтоб уменьшить нагрузку на голеностопный сустав.
5. Первично наложенный гипс меняют на другой через две недели после операции. Через два месяца после операции производится смена второго гипса с рентгенологическим контролем, а через 3,5 месяца удаляются винты и/или спицы под местной анестезией.
6. Гипс необходимо содержать в сухости! Можно использовать специальные гипсовые марли для приема душа, чтоб не намочить гипс.
7. Швы удаляются через две недели после операции.
8. Время нетрудоспособности после этой операции в среднем составляет 4 месяца. Для успешной реабилитации после подтаранного артродеза вождение машины рекомендуют начинать с 14-16 недель после операции. Раннее вождение может привести к увеличению отека в лодыжке, поскольку она находится в вынужденном и напряженном положении.
9. Отдельное внимание уделяется физическим упражнениям. Изометрические нагрузки следует начать как можно раньше, уже в день операции. Следует сокращать мышцы стопы и голени на 20 секунд, ненадолго расслаблять и повторять; всего должно быть пять подходов. Оптимальным является выполнение этих упражнений каждые два часа.
10. При переходе на съемный ботинок следует начать самомассаж. Для этого надо двумя руками обхватить голеностопный сустав и стопу (включая пальцы стопы) и постепенно оказывать на них давление руками – 5 подходов по 20 секунд. Потом можно уменьшать кратность и длительность массажа сустава, так как уже будут разрешены двигательные упражнения.

Исходя из протокола, предоставленного Центром ортопедии стопы и голеностопного сустава Лонг-Бич (Orthopaedic Foot and Ankle Center of Long Beach), физиотерапия в период реабилитации после артродеза голеностопного сустава способствует укреплению нижней конечности. Более поздние физиотерапевтические процедуры направлены на коррекцию походки. В руководстве рекомендуют начать с изометрических упражнений как можно раньше, даже на следующий день после операции.

Если все процедуры после артродеза голеностопного сустава были произведены правильно, негативные последствия операции будут минимальными.

Бывает, из-за травм, возраста и различных заболеваний люди испытывают болезненные ощущения в области суставов. На первых порах проблема может не вызывать выраженный болевой синдром. При этом значительное снижение суставной подвижности - довольно частое явление. Очень важно вовремя диагностировать проблему и начать её лечение. Нередко в таких случаях прибегают к артродезу.

Описание операции

Суть артродеза заключается в закреплении повреждённого сустава в неподвижном состоянии (искусственное создание анкилоза) для возвращения опорной функции и избавления от болевых ощущений. При отказе от операции больной рискует стать инвалидом и потерять способность нормально передвигаться.

Существует пять видов артродеза:

1. Внутрисуставной. Заключается в удалении суставного хряща. Он показан при развитии ложных суставов, артрите и артрозе.
2. Внесуставной. Во время операции фиксируют кости с помощью специального импланта. Назначается при туберкулёзных поражениях костной ткани, так как в такой ситуации вскрытие сустава может привести к активизации процессов некроза.
3. Компрессионный. Осуществляется за счёт сдавливания суставных поверхностей с помощью спиц, стержней и шарниров.
4. Смешанный. Сочетает в себе несколько операций. При таком виде артродеза удаляется хрящ, а кости закрепляют имплантом или металлическим фиксатором. Показан при наиболее выраженных дефектах, когда суставные поверхности имеют наименьшую площадь соприкосновения.
5. Удлиняющий. Назначается при укорочении одной из конечностей с целью выравнить её размер до нормального. Выполняется рассечение костей с постепенным аккуратным их растяжением в течение длительного времени при помощи аппарата Илизарова.

Показания и противопоказания

Существует множество показаний к проведению артродеза, но не всем пациентам с одинаковым диагнозом будет назначена именно эта операция. Всё будет зависеть от тяжести случая, так как в некоторых ситуациях можно сохранить подвижность сочленений.

Показаниями к оперативному доступу являются:

• нарушение сращивания после внутрисуставного перелома;
• костный туберкулёз;
• хронические воспалительные процессы в суставе;
• контрактуры;
• «болтающийся» сустав при полной деформации межкостного сочленения;
• деформирующие ;
• осложнения после ;
• последствия ДЦП.

Чаще всего артродезу подлежат суставы:

• тазобедренный;
• коленный;
• голеностопный;
• плюснефаланговый;
• лучезапястный;
• плечевой;
• подтаранный.

Хирургическое вмешательство не проводится детям до 12 лет (существует вероятность сильного отставания прооперированной конечности в росте) и лицам старше 60 лет. Также не назначается при наличии у пациента свищей, вызванных атипичными микобактериями, и гнойных поражений костей.

Проведение операции на коленном, голеностопном и других суставах

В среднем операция длится от двух до шести часов и зависит от тяжести случая. Проводится она под общим наркозом или эпидуральной анестезией.

Имплантом для вживления служит донорская кость (чаще всего её берут у самого пациента), которая проходит тщательную предоперационную подготовку в специальной лаборатории. Кроме естественных материалов, успешно используются и искусственные, например, изготовленные из металла.

При всех видах артродеза первым делом удаляются омертвевшие ткани, которые являются источником инфекции. Освобождённые от некротизированных и деформированных участков кости аккуратно обтачиваются и соединяются между собой с помощью импланта под определённым углом. Такое крепление обеспечивает полную суставную неподвижность.

В зависимости от типа сустава, который подлежит операции, меняется последовательность и детали внутренних манипуляций:

• При артродезе коленного сустава проводится внутрисуставная операция. Его вскрывают, сгибают, удаляют хрящи, шлифуют кости и помещают между ними надколенник. Затем всё поэтапно сшивается, рана дезинфицируется, накладывается гипс.
• Во время операции на голеностопе соскабливают хрящи с повреждённых поверхностей, кости подпиливают и фиксируют друг с другом при помощи трансплантатов и стальных пластин с шурупами.
• При артродезе локтевого сустава делают разрез около 8 см, рассекают мышцы, подпиливают поверхности суставов и помещают между ними имплант из берцовой кости. Затем всё закрепляют штифтами.
• На плечевом суставе операцию выполняют при параличе мышц и туберкулёзе костей. Сначала вскрывают суставную капсулу, удаляют хрящи из головки плечевой кости и лопаточной впадины, затем отшлифованные места скрепляют между собой с помощью трансплантата.

Оперируемый сустав фиксируют в наиболее приемлемом для передвижения положении:

• тазобедренные и коленные оставляют в слегка согнутом положении с углом не более 10 о, бедро несколько отводится в сторону;
• голеностопный фиксируют либо под углом в 90 о, либо слегка наклоняют, чтобы была возможность носить специальную ортопедическую обувь на небольшом подъёме;
• плечевой сгибают до 65 о, локтевой до 90 о, а лучезапястный фиксируют при отведении на 25 о.

Схемы различных методик артродеза - галерея фото

Артродез плюснефалангового сустава ограничивает сгибание стопы при ходьбе Артродез голеностопа позволяет «не оступаться» при ходьбе Артродез тазобедренного сустава подразумевает полную блокаду движений в нём Артродез коленного сустава позволяет ограничить патологическоесгибание

Послеоперационная реабилитация суставного аппарата

После артродеза необходимо строго соблюдать все рекомендации врача, так как от этого будет зависеть прогноз и скорость выздоровления. Сразу после операции пациенту накладывается гипс, что помогает избежать возможных смещений и непроизвольных движений. Полный цикл реабилитации составляет от восьми месяцев до года.

Если есть показания, в первые 2–5 месяцев прооперированный находится в загипсованном состоянии (порой с захватом туловища и даже здоровой конечности). После снятия гипса делается рентгеновский снимок для изучения процесса заживления. Если результат неудовлетворительный, повторно накладывают повязки, но уже на меньшую площадь.

Первое время пациенты могут вставать только с помощью специального ортопедического прибора. Все дальнейшие передвижения должны осуществляться на костылях. Дополнительно назначается ряд физиотерапевтических процедур, таких как электрофорез, УВЧ, лечебный массаж. Не менее важным является выполнение специальных упражнений, направленных на укрепление мышц вокруг блокированного сустава, на протяжении всего восстановительного периода.

Если артродез был проведён на суставах рук, 3–4 месяца прооперированная конечность должна находиться в гипсе до полного сращения тканей.

Возможные последствия и осложнения

Осложнения после артродеза суставов крайне редки. Тем не менее бывают ситуации, когда у пациента наблюдаются:

• кровотечения;
• изменение походки;
• бактериальные инфекции;
• нарушение целостности нервной ткани;
• образование тромбов;
• плохое выполнение операции, которое нуждается в исправлении результата;
• онемение конечности;
• повышение температуры тела;
• сильные болевые ощущения, которые не проходят после приёма медикаментозных препаратов.