Hepatiti C kronik viral tek të rriturit. Ndikimi i RBV në sigurinë e trajtimit

Kombinimet optimale të agjentëve oralë për çrrënjosjen e virusit të hepatitit C: roli i ribavirinës

1 Departamenti i Hepatologjisë dhe Gastroenterologjisë, Hopital Henri Mondor, AP-HP, Universite Paris-Est, INSERM U955, Creteil, Francë; 2 Departamenti i Hepatologjisë dhe Gastroenterologjisë, Qendra Hospitalier Universitaire de Nancy, Universite de Lorraine, INSERM U954, Vandoeuvre-les-Nancy, Francë

abstrakte

Regjimet moderne plotësisht pa interferon oral arrijnë një përgjigje të qëndrueshme virologjike (SVR) në 90% të rasteve dhe reduktojnë kohëzgjatjen e trajtimit në 12 javë. në shumicën e pacientëve me hepatit kronik C, duke përfshirë pacientët me dhe pa cirrozë të mëlçisë, të patrajtuar më parë dhe që tashmë marrin terapi. Ka shumë kombinime të barnave antivirale me veprim të drejtpërdrejtë (DAA) që mund të arrijnë ekuilibrin optimal të efikasitetit dhe sigurisë së terapisë. Secili prej këtyre regjimeve mund të modifikohet në mënyra të ndryshme, duke përfshirë përdorimin e ribavirinës (RBV). Kur përdoren kombinime të bazuara në sofosbuvir (SOF), përdorimi i RBV është i arsyeshëm në situatat e mëposhtme: në pacientët e infektuar me gjenotipin 1 të virusit të hepatitit C (HCV), të trajtuar tashmë dhe me cirrozë ose cirrozë të dekompensuar të mëlçisë, dhe në pacientët e infektuar. me gjenotipin 3 të HCV, me cirrozë të mëlçisë. Në këto situata, shtimi i RBV mund të zvogëlojë kohëzgjatjen e trajtimit në 12 javë. në shumicën e rasteve, gjë që çon në një ulje të kostos së saj. Nevoja për RBV në pacientët cirrotikë të trajtuar me SOF dhe simeprevir mbetet për t'u sqaruar. RBV rekomandohet në trajtimin e të gjithë pacientëve të infektuar me gjenotipin 1a të HCV që marrin një kombinim të tre DAA: paritaprevir/ritonavir, ombitasvir, dasabuvir. Në përgjithësi, shtimi i RBV në kombinime të ndryshme DAA rrit pak rrezikun e anemisë. Megjithatë, anemia e rëndë është e rrallë dhe i përgjigjet mirë reduktimit të dozës së RBV pa ndikuar në SVR.

Në praktikë, për shkak se RBV është e lirë dhe tolerohet mirë kur kombinohet me regjime pa interferon, ai mbetet një mjet efektiv për përmirësimin e regjimit të hepatitit C dhe optimizimin e rezultateve të tyre.

© 2015 Shoqata Evropiane për Studimin e Mëlçisë.

Fjalët kyçe: ribavirin, antiviralë me veprim të drejtpërdrejtë, pa interferon, sofosbuvir.

Shkurtesat: ASV, asunaprevir; APRI - aspartat aminotransferaza/indeksi i trombociteve; DCV - daclatasvir; HCV - virusi i hepatitit C; IFN - interferon; LDV - ledipasvir; PegIFN - peginterferon; RBV - ribavirinë; SMV - simeprevir; SOF - sofosbuvir; GFT - trifosfat guanosine; IMPDH - dehidrogjenaza e inozinës monofosfat; DAA - antiviralë me veprim të drejtpërdrejtë; SVR - përgjigje e qëndrueshme virologjike; CHC - hepatiti kronik C.

Prezantimi

Hepatiti kronik C (CHC) ndodh me dëmtim progresiv të mëlçisë, i cili mund të çojë në zhvillimin e cirrozës dhe kancerit hepatocelular. Sipas vlerësimeve aktuale, rreth 130-150 milionë njerëz vuajnë nga CHC, me një shkallë vdekjeje prej 350,000 rastesh në vit. Deri më sot janë identifikuar 7 gjenotipe të virusit të hepatitit C (HCV), nga të cilët gjenotipi 1 është më i zakonshmi në mbarë botën.

Trajtimi aktual për CHC është sofosbuvir (SOF), një analog i nukleotideve të uridinës që frenon polimerazën e proteinës jo-strukturore 5B (NS5B) dhe përdoret në kombinim me barna të tjera, duke përfshirë interferonin e pegiluar (PegIFN), ribavirinë (RBV) dhe antivirale me veprim (PPPD). Përdorimi i regjimeve pa interferon të bazuar në SOF çon në një rritje të frekuencës së përgjigjes së qëndrueshme virologjike (SVR) me më shumë se 90% në sfondin e një reduktimi të kohëzgjatjes së trajtimit (≥ 12 javë). Aprovimi i regjimeve të tjera pa interferon është në pritje bazuar në rezultatet e provave të fazës III, të cilat janë gjetur të jenë po aq efektive sa regjimet pa interferon që përmbajnë SOF.

Terapia e kombinuar me RBV ka rritur ndjeshëm shkallën e përgjigjes ndaj PegIFN duke parandaluar rikthimet. RBV ka qenë një komponent i rëndësishëm i regjimeve të bazuara në PegIFN që përfshijnë frenuesit e proteazës së gjeneratës së parë të përdorur për të parandaluar zbulimin ose rikthimin virologjik, por të dhënat nga provat e fazës II që hetojnë regjimet pa interferon të bazuara në DAA sugjerojnë se përfshirja e RBV në regjim nuk kërkohet. .gjithmone . Megjithëse RBV është më pak toksik në mungesë të PegIFN, ai është teratogjen dhe shkakton anemi hemolitike. Prandaj, qëllimi i këtij rishikimi ishte të identifikonte popullatat e pacientëve për të cilët mbeten rekomandimet për përdorimin e RBV si pjesë e regjimeve të ndryshme të DAA që janë miratuar aktualisht ose që pritet të miratohen në të ardhmen e afërt.

Mekanizmi i veprimit të ribavirinës

Zhdukja (kurimi) i qelizave të infektuara (faza e dytë e kurbës) në sfondin e terapisë antivirale ndodh nën ndikimin e shumë parametrave, disa prej të cilëve mund të modifikohen për të optimizuar përgjigjen ndaj trajtimit. Këto përfshijnë efikasitetin antiviral të kombinimit të barit, kohëzgjatjen e trajtimit dhe përdorimin e RBV. Kështu, pacientët me një rënie të ngadaltë të kurbës në fazën e dytë (si pacientët me një gjenotip të pafavorshëm IL28B, cirroza e mëlçisë, gjenotipi 3 ose 1a i HCV, etj.) kërkojnë një regjim me efikasitet më të theksuar antiviral për një periudhë të përshtatshme. të kohës. Për më tepër, përdorimi i RBV mund të jetë efektiv si në reduktimin e kohëzgjatjes së trajtimit ashtu edhe në rritjen e shkallës së SVR për një kohëzgjatje të caktuar të terapisë. Kjo është për shkak të përshpejtimit të fazës së dytë të reduktimit të ngarkesës virale në RBV nga një mekanizëm ende i panjohur në pacientët që kanë arritur shtypje efektive virale me regjime pa interferon.

Është zbuluar se RBV mund të shkaktojë një efekt antiviral të theksuar, të moderuar ose kalimtar në një pjesë të konsiderueshme të pacientëve që e marrin atë si monoterapi. Për më tepër, në sfondin e monoterapisë me RBV, u vërejt një ulje e nivelit të alaninës aminotransferazës në serum, e cila nuk varej nga aktiviteti antiviral i ilaçit. Janë propozuar një sërë mekanizmash të mundshëm të shtypjes së drejtpërdrejtë të ARN polimerazës virale nga ilaçi. Megjithatë, efekti i moderuar antiviral i monoterapisë me RBV in vivo e bën këtë hipotezë (frenim të drejtpërdrejtë të ARN polimerazës) të pamundur. Është sugjeruar që aktiviteti antiviral i RBV është për shkak të zbrazjes së rezervës ndërqelizore të guanozinës trifosfatit të shkaktuar nga shtypja e inozinës monofosfat dehidrogjenazës (IMPDH) nën veprimin e ilaçit. Megjithatë, frenuesit e tjerë të fuqishëm specifikë të IMPDH, të përdorur vetëm ose në kombinim me RBV ose IFN, nuk ndikojnë ndjeshëm në riprodhimin e HCV në pacientët me CHC. Kjo sugjeron që shtypja e IMPDH nuk lidhet me aktivitetin antiviral të RBV. Në pacientët e infektuar me HCV të trajtuar me RBV, koncepti i vetive mutagjene të RBV, duke çuar në zhvillimin e një "katastrofe të gabimeve", dmth, ndërprerjen e shpërndarjes së varianteve mutante në pothuajse specie dhe shfaqjen e një brezi të Popullata virale jo të qëndrueshme, është studiuar gjithashtu. Megjithatë, janë marrë rezultate kontradiktore. Megjithatë, kohët e fundit u krye një studim në të cilin analiza e mutacioneve të shkaktuara nga RBV u krye duke përdorur një metodë shumë të ndjeshme të sekuencës së thellë. Në këtë studim, RBV u zbulua se ishte mutagjene ndaj HCV duke nxitur zëvendësimin e nukleotideve, gjë që mund të shpjegojë aktivitetin antiviral të RBV. Por mutagjeneza e shkaktuar nga RBV nuk shpjegon zhvillimin e një përgjigje biokimike. Së fundi, hipoteza se RBV mund të veprojë si një faktor stimulues për sinjalizimin e IFN duke rritur induksionin e gjeneve të stimuluara nga IFN nuk është konfirmuar in vivo. Kështu, mospërputhja midis përgjigjes antivirale dhe biokimike ndaj RBV sugjeron që RBV mund të veprojë përmes mekanizmave të ndryshëm. Në të njëjtën kohë, efekti i drejtpërdrejtë antiviral i ilaçit është pjesërisht për shkak të vetive të tij mutagjene, dhe efekti biokimik indirekt realizohet përmes një mekanizmi të panjohur.

Efekti i RBV në efikasitetin e trajtimit në pacientët jo cirrotikë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV

Regjimet e bazuara në Sofosbuvir

In vitro, një aktivitet i theksuar pangenotipik i SOF kundër HCV (gjenotipet 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 4a, 5a dhe 6a) u demonstrua në përqendrime që shtypnin replikimin viral me 50%, të barabartë me 0.014-0.11 μmol. Studimet in vitro duke përdorur kombinime të barnave kanë demonstruar një ndërveprim shtesë midis SOF dhe IFN. Për kombinimin e SOF dhe RBV, u gjet vetëm sinergjiizëm i vogël. Megjithatë, në studimin e fazës II ELECTRON, të 10 pacientët e patrajtuar më parë të infektuar me gjenotipet 2 dhe 3 të HCV që morën terapi SOF + RBV për 12 javë arritën një SVR në javën e 24 (SVR24). 10 pacientë të tjerë të patrajtuar më parë të infektuar me gjenotipet 2 dhe 3 të HCV morën monoterapi SOF për 12 javë dhe vetëm 6 prej tyre arritën një SVR24. Në këtë grup, të 10 pacientët patën një përgjigje të shpejtë dhe një nivel të HCV ARN të pazbuluar në javën e 4 të trajtimit, i cili vazhdoi gjatë gjithë periudhës së mbetur të trajtimit. 4 pacientë patën një rikthim pas përfundimit të trajtimit. Pavarësisht rëndësisë së kufizuar statistikore të studimit për shkak të madhësisë së vogël të kampionit, këto rezultate theksojnë rolin e rëndësishëm të RBV në parandalimin e recidivave dhe ruajtjen e përgjigjes antivirale.

sofosbuvir dhe ribavirin

Një studim i pavarur vlerësoi SOF në kombinim me RBV për 24 javë. në pacientët e patrajtuar të infektuar me gjenotipin 1 të HCV. Në pjesën e dytë të studimit, 50 pacientë u randomizuan për të marrë SOF në kombinim me RBV, i cili u administrua ose në varësi të peshës trupore ose në një dozë të ulët prej 600 mg/ditë. Shkalla e SVR24 ishte 68% në pacientët e trajtuar me RBV bazuar në peshën trupore dhe vetëm 48% në pacientët e trajtuar me dozë të ulët RBV. Megjithatë, duke pasur parasysh raportin e ulët kosto-përfitim, kjo strategji nuk rekomandohet për pacientët e infektuar me gjenotipin 1 të HCV.

Sofosbuvir dhe ledipasvir

Tri prova të fazës III vlerësuan kombinimin e SOF me ledipasvir (LDV) (një frenues NS5A) me dhe pa RBV (1000 mg/ditë në pacientët me peshë më të vogël se 75 kg dhe 1200 mg/ditë në pacientët me peshë 75 kg ose më shumë). në grupe të ndryshme pacientësh të infektuar me gjenotipin 1 të HCV (Tabela 1). E rëndësishmja, këto studime nuk ishin të fuqizuara për të krahasuar përgjigjet ndaj regjimeve me dhe pa RBV, ose efikasitetin e trajtimit në javët 12 dhe 24. Në pacientët e patrajtuar më parë pa cirrozë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, regjimi SOF + LDV për 8 javë. ishte po aq efektive sa SOF + LDV me RBV për 8 javë. dhe regjim SOF + LDV për 12 javë. Norma SVR ishte përkatësisht 94% kundrejt 93% kundrejt 95%. Në pacientët e patrajtuar me ose pa cirrozë të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, regjimi SOF + LDV për 12 javë. ishte po aq efektive sa SOF + LDV me RBV për 12 javë. dhe SOF + LDV ose SOF + LDV + RBV për 24 javë. (99 vs 97 vs 98 vs 99% respektivisht). Në pacientët pa cirrozë, plotësimi i RBV nuk kishte efekt në SVR. Studimi i tretë vlerësoi efikasitetin e të njëjtave regjime si 2 studimet e para, por në pacientët e trajtuar më parë me ose pa cirrozë. Normat e SVR ishin të ngjashme me dhe pa RBV (96% dhe 99% për 12 dhe 24 javë, respektivisht) dhe pa (94% dhe 99% për 12 dhe 24 javë, respektivisht). Në pacientët pa cirrozë, përdorimi i RBV nuk ndikoi në SVR. Bazuar në sa më sipër, në pacientët pa cirrozë të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, mund të përdoret SOF dhe LDV pa RBV.

Sofosbuvir dhe daclatasvir

Daclatasvir (DCV) është një frenues i fuqishëm pangenotipik NS5A me aktivitet antiviral kundër gjenotipeve 1-6 të HCV, i cili përdoret në kombinim me SOF për trajtimin e CHC. Efikasiteti i këtij kombinimi (SOF + DCV) me dhe pa RBV (1000 mg/ditë në pacientët me peshë më pak se 75 kg dhe 1200 mg/ditë në pacientët me peshë 75 kg ose më shumë) është studiuar kryesisht në pacientët pa cirrozë të mëlçisë të infektuar me virusi i gjenotipit 1. Pacientët u ndanë rastësisht në grupe që morën SOF + DCV me dhe pa RBV për 12 javë. (82 pacientë të patrajtuar më parë) ose 24 javë. (41 pacientë që kishin raportuar më parë dështim terapeutik gjatë terapisë me telaprevir ose boceprevir në kombinim me IFN dhe RBV). Në pacientët e patrajtuar, normat e SVR12 ishin përkatësisht 100% dhe 95% në grupet SOF + DCV dhe SOF + DCV + RBV. Në grupin e pacientëve që kishin përjetuar më parë dështim virologjik në terapinë me frenues të proteazës, normat e SVR12 ishin përkatësisht 100% dhe 95% në grupet SOF + DCV dhe SOF + DCV + RBV. Në një grup të pakontrolluar pacientësh në praktikën reale klinike, shkalla e SVR4 ishte 100% në 20 pacientë me fibrozë të rëndë (por pa cirrozë, fibrozë e staduar në bazë të shënuesve jo invazivë), të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, të cilët morën SOF + DCV pa RBV për 12 javë. . Për shkak të numrit të vogël të pacientëve të trajtuar me këtë regjim, nuk mund të nxirren përfundime përfundimtare në lidhje me efektivitetin e plotësimit të RBV. Megjithatë, këto rezultate paraprake tregojnë se nuk ka nevojë të shtohet RBV në këtë kombinim.

Sofosbuvir dhe simeprevir

Në studimin COSMOS, efikasiteti i kombinimit të SOF dhe simeprevirit (SMV), një frenues i proteazës, me ose pa RBV për 12 ose 24 javë. u vlerësua në pacientët pa fibrozë të rëndë, të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, të cilët nuk kanë marrë trajtim të mëparshëm ose nuk kanë arritur një përgjigje ndaj terapisë së mëparshme. SVR12 u arrit në 98 (91%) nga 108 pacientë të trajtuar me RBV dhe në 56 (95%) nga 59 pacientë që nuk u trajtuan me RBV. Normat e SVR12 ishin të ngjashme pavarësisht nga statusi i terapisë paraprake (38 nga 40 pacientë naivë kundrejt 116 nga 127 që nuk u përgjigjën) dhe kohëzgjatja e trajtimit (77 nga 82 pacientë pas 12 javësh terapi kundrejt 77 nga 85 pacientë pas 24 javësh terapi). e terapisë). As RBV dhe as kohëzgjatja e terapisë nuk kishin një efekt të qartë në normat e SVR në pacientët e infektuar me HCV me polimorfizmin Gln80Lys në fillim. Kishte një shkallë të lartë SVR në pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV, pavarësisht nga prania e polimorfizmit Gln80Lys në fillim, dhe në pacientët e infektuar me gjenotipin 1b të HCV. Këto rezultate u konfirmuan në një provë klinike të fazës III në pacientët pa cirrozë. Kështu, shtimi i RBV nuk duket të rrisë efikasitetin e terapisë në pacientët pa fibrozë të rëndë, pavarësisht nga statusi i mëparshëm i terapisë ose nëntipi i HCV. Ky kombinim mund të rekomandohet si një regjim pa RBV për të gjithë pacientët e infektuar me gjenotipin 1 të HCV, veçanërisht për pacientët pa cirrozë.

Regjimet e bazuara në Paritaprevir

Regjimi AbbVie përfshin paritaprevir (dikur ABT-450)/ritonavir me ombitasvir me dozë fikse (dikur ABT-267) në një formë doze të vetme dhe dasabuvir (dikur ABT-333) (3-DAA) me trup RBV të bazuar në peshë (1000 mg / ditë në pacientët që peshojnë më pak se 75 kg dhe 1200 mg / ditë në pacientët me peshë 75 kg ose më shumë), ose pa të. Paritaprevir, një frenues i proteazës HCV NS3/4A me fuqi nanomolare in vitro, jepet njëkohësisht me doza të ulëta të ritonavirit (paritaprevir/ritonavir), një frenues i CYP3A4 që nuk ka më vete aktivitet antiviral. Ombitasvir është një frenues i HCV NS5A me potencë pikomolare in vitro dhe dasabuvir është një frenues i HCV NS5B ARN polimerazë me fuqi nanomolar in vitro. Katër prova të fazës III hetuan efikasitetin e regjimit 3-DAA në grupe të ndryshme pacientësh të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, duke përfshirë pacientët pa cirrozë që nuk kishin marrë më parë trajtim dhe pacientët pa cirrozë që kishin marrë më parë terapi PegIFN dhe RBV (Tabela 2 ). Është e rëndësishme të theksohet se këto studime nuk ishin të fuqizuara për të krahasuar përgjigjet ndaj terapisë me dhe pa RBV.

Studimi i kontrolluar me placebo përfshiu 631 pacientë pa cirrozë, të infektuar me gjenotipin 1 të HCV dhe të pa trajtuar më parë. Në këtë studim, në sfondin e terapisë sipas regjimit 3-DAA + RBV për 12 javë. kishte një normë të lartë SVR12 prej 96.2% (455 nga 473). Kjo normë ishte pothuajse e njëjtë në pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV (95.3%; 307 nga 322) dhe 1b (98%; 148 nga 151). Bazuar në këto të dhëna, 2 studime të mëdha të fazës III u krijuan për të vlerësuar efektin e RBV në kombinim me 3-DAA kur përdoret për 12 javë. mbi efikasitetin dhe sigurinë e terapisë në pacientët pa cirrozë të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 1a ose 1b të HCV, të cilët nuk kanë marrë më parë trajtim. Në këto studime, norma të larta SVR12 prej 99.5 (209 nga 210) dhe 99.0% (207 nga 209) u morën në pacientët e infektuar me gjenotipin 1b të HCV, përkatësisht me dhe pa shtimin e RBV. Kjo sugjeron që RBV nuk rrit shkallën e përgjigjes në pacientët me infeksion HCV të gjenotipit 1b, duke i lejuar ata të përdorin një regjim pa RBV. Në pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV, u vu re një shkallë e lartë SVR si me dhe pa RBV (97%; 97 nga 100) (90.2%; 185 nga 205). Grupi jo-RBV kishte një shkallë më të lartë të dështimit virologjik (7.8% kundrejt 2.0%). Dallimi midis grupeve sugjeron që RBV përmirëson efektivitetin e trajtimit në pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV, gjë që na lejon të rekomandojmë regjimin 3-DAA + RBV si trajtimin optimal për këta pacientë.

Në një studim të kontrolluar me placebo të pacientëve të trajtuar më parë, të cilët janë trajtuar me një regjim 3-DAA + RBV për 12 javë, shkalla e SVR12 ishte 96.3% (286 nga 297). Shkalla e dështimit virologjik ishte pothuajse e njëjtë midis pacientëve të infektuar me gjenotipet 1a dhe 1b të HCV: përkatësisht 2.9% (5 nga 173) dhe 1.6% (2 nga 123). Normat e SVR12 ishin të ngjashme pavarësisht nga statusi i trajtimit të mëparshëm: 95.3 (82 nga 86), 100 (65 nga 65) dhe 95.2% (139 nga 146) te pacientët që relapsuan, ata që arritën një përgjigje të pjesshme dhe ata që nuk arritën. përgjigjen, përkatësisht. Bazuar në këto të dhëna, përfitimi i përfshirjes së RBV në një regjim 3-DAA u vlerësua ekskluzivisht në pacientët jocirotikë të infektuar me gjenotipin HCV 1b, të trajtuar më parë me PegIFN dhe RBV. Këta pacientë u ndanë rastësisht në grupe të trajtuara me regjimin 3-DAAA për 12 javë. me ose pa RBV. Në grupin jo-RBV, shkalla SVR12 ishte 100% (91 nga 91), që ishte jo më pak se në grupin RBV (97%; 85 nga 88). Nuk ka pasur dështime virologjike gjatë trajtimit. Skema me 3-DAAA për 12 javë. është e mjaftueshme për të arritur një përgjigje optimale ndaj trajtimit në pacientët e gjenotipit 1b të infektuar me HCV pa cirrozë, të cilët kanë marrë më parë terapi PegIFN dhe RBV. Bazuar në sa më sipër, regjimi me 3-DAA pa RBV për 12 javë. është trajtimi optimal për pacientët e infektuar me gjenotipin 1b të HCV. Përdorimi i tij shoqërohet me një shkallë të lartë të çrrënjosjes së HCV. Pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV kërkojnë një dozë të plotë të RBV për të maksimizuar shanset për zhdukjen e virusit.

Regjimet e bazuara në Daclatasvir

Për trajtimin e hepatitit C kronik, DCV është administruar me SOF dhe në kombinim me DAA të tjera. Një provë e rastësishme, e hapur, e fazës II vlerësoi regjimet 12- dhe 24-javore të DCV me dozë të ulët (30 mg/ditë) + SMV (një frenues i proteazës NS3, 150 mg/ditë) me ose pa RBV (1000 mg/ditë). ditë në pacientët me peshë trupore më pak se 75 kg dhe 1200 mg / ditë në pacientët me peshë trupore 75 kg ose më shumë), në pacientët me infeksion kronik HCV të gjenotipit 1, kryesisht pa cirrozë të mëlçisë. Nga pacientët me gjenotip 1b të HCV, 84.9% dhe 74.5% e pacientëve të patrajtuar dhe 69.6% dhe 95.0% e pacientëve të patrajtuar arritën një SVR12 me DCV + SMV pa RBV dhe me RBV respektivisht. Kohëzgjatja e përgjigjes nuk kishte efekt të rëndësishëm në frekuencën e saj. Shtimi i RBV në regjimin DCV + SMV gjithashtu pati pak ose aspak efekt në normat e SVR12: në pacientët e patrajtuar, nuk pati rritje në normat e SVR12 me RBV, ndërsa në një nëngrup më të vogël pacientësh që nuk arritën një përgjigje ndaj terapisë së mëparshme. , shkalla SVR12 sipas sfondit RBV ishte më e lartë. Ndër pacientët me gjenotip 1a të HCV, përdorimi i regjimit DCV + SMV me RBV rezultoi në një shkallë përgjigjeje prej 66.7% në pacientët që nuk kishin marrë më parë trajtim dhe ishte joefektiv në pacientët që nuk arritën një përgjigje ndaj terapisë së mëparshme.

Asunaprevir (ASV) është një frenues i proteazës NS3 aktiv kundër gjenotipeve 1, 4, 5 dhe 6 in vitro. Në një vlerësim klinik paraprak të kombinimit DCV + ASV, u morën norma të larta SVR në pacientët e infektuar me gjenotipin 1b të HCV. Megjithatë, efikasiteti në lidhje me gjenotipin 1a ishte i kufizuar. Në këtë drejtim, një studim i madh klinik i fazës III hetoi sigurinë dhe efikasitetin e një kombinimi oral të DCV + ASV pa RBV për 24 javë. në pacientët e infektuar me gjenotipin 1b të HCV (përfshirë pacientët me cirrozë të mëlçisë), të cilët nuk kanë marrë më parë trajtim, nuk kanë arritur një përgjigje ndaj terapisë së mëparshme PegIFN + RBV ose kanë kundërindikacione mjekësore për përdorimin e PegIFN + RBV dhe / ose e kanë toleruar keq këtë diagram më herët. Normat e SVR në këtë studim varionin nga 82% në pacientët që nuk reagojnë më parë në 91% në pacientët e patrajtuar më parë. Një nga mangësitë e këtij studimi është mungesa e një grupi në të cilin RBV do t'i shtohej regjimit të trajtimit. Është e mundur që shtimi i RBV mund të rrisë efektivitetin e trajtimit në nëngrupet e pacientëve me shkallën më të ulët të SVR në sfondin e këtij regjimi me dy komponentë. Interesante, administrimi i DCV dhe ASV me PegIFN dhe RBV në 24 javë u shoqërua me një incidencë të lartë të SVR12 (98.9%) në pacientët e infektuar me gjenotipin 1b të HCV, të cilët nuk arritën një përgjigje ndaj terapisë së mëparshme. Kjo tregon përfitimin e trajtimit shtesë në këtë grup pacientësh me reagim të dobët.

Kombinimi i tre barnave antivirale me mekanizma të ndryshëm veprimi rrit gjithashtu barrierën e rezistencës dhe mund të rrisë efektivitetin e trajtimit. Në këtë drejtim, një kombinim tërësisht oral i DCV, ASV dhe beclabuvir (BMS-791325), një frenues i polimerazës së gishtit jo-nukleozid, u testua me sukses (92% SVR12) në një studim të fazës II. Bazuar në këto rezultate, u krijua një studim i fazës III për të vlerësuar efikasitetin e këtij kombinimi tërësisht oral pa RBV në pacientët jo cirrotikë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, të patrajtuar dhe të trajtuar më parë. Në përgjithësi, SVR12 arriti në 91% të pacientëve. Në të njëjtën kohë, një normë më e lartë SVR u vërejt në pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV krahasuar me gjenotipin 1b (100 kundrejt 85-90%), gjë që tregon nevojën për të studiuar efektivitetin e regjimit që përmban RBV në pacientët e infektuar me HCV. gjenotipi 1a. Megjithatë, për shkak të shqetësimeve të sigurisë, Bristol-Myers Squibb kohët e fundit vendosi të mos e regjistrojë këtë kombinim me administratat e barnave në SHBA (FDA) dhe evropiane (EMEA).

Efekti i RBV në efikasitetin e trajtimit në pacientët cirrotikë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV

Regjimet e bazuara në Sofosbuvir

Sofosbuvir dhe ledipasvir

Efektiviteti i regjimit SOF + LDV me ose pa RBV (1000 mg / ditë në pacientët me peshë më të vogël se 75 kg dhe 1200 mg / ditë në pacientët me peshë 75 kg ose më shumë) për 12 ose 24 javë. u vlerësua në pacientët e patrajtuar me gjenotipin 1 të HCV me ose pa cirrozë. Në pacientët me cirrozë (METAVIR stadi F4 ose rezultati Ishak 5–6; rezultati FibroScan > 12,5 kPa ose rezultati Fibrotest > 0,75 dhe APRI > 2), shkalla e SVR12 ishte 100% me SOF + LDV me RBV për 12 ose 24 javë. dhe 94% gjatë trajtimit SOF + LDV për 12 ose 24 javë. Kjo tregon një efekt pozitiv të RBV, dhe gjithashtu se regjimi SOF + LDV + RBV për 12 javë. është optimale për pacientët me cirrozë të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, të cilët nuk kanë marrë trajtim më parë (shih tabelën 1). Një studim tjetër vlerësoi të njëjtat 4 grupe me të njëjtin përkufizim të cirrozës së mëlçisë si në studimin e mëparshëm, por në pacientët e trajtuar më parë me dhe pa cirrozë. Frekuenca e SVR ishte pothuajse e njëjtë në të gjitha grupet. Megjithatë, ishte disi më e ulët në pacientët me cirrozë të trajtuar për 12 javë. me shtimin e RBV (82%) dhe pa të (86%), krahasuar me pacientët e trajtuar për 24 javë. me dhe pa RBV (100% secili në të dy grupet) (shih Tabelën 1). Rezultatet e analizës së të dhënave të marra nga 513 pacientë me cirrozë të përfshirë në studime të ndryshme të fazave II-III, të cilat vlerësuan efektivitetin e kombinimit të SOF + LDV, tregojnë se përdorimi i SOF + LDV për 12 javë. mund të jetë i mjaftueshëm për trajtimin e pacientëve të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, të cilët nuk kanë marrë trajtim më parë. Nga ana tjetër, incidenca e SVR12 në sfondin e përdorimit të SOF + LDV për 12 javë. në pacientët me cirrozë që kishin marrë tashmë trajtim të mëparshëm, ishte 90% krahasuar me 96% në sfondin e trajtimit SOF + LDV + RBV për 12 javë. dhe 98–100% me SOF + LDV për 24 javë, me ose pa RBV. Kështu, regjimi SOF + LDV + RBV për 12 javë është ndoshta opsioni më efektiv dhe më kosto-efektiv i trajtimit në pacientët e trajtuar më parë me cirrozë të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV. Ky supozim mbështetet gjithashtu nga rezultatet e studimit SIRIUS, i cili krahasoi efektivitetin e regjimit SOF + LDV + RBV për 12 javë. dhe kombinime SOF + LDV për 24 javë. në pacientët me cirrozë të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, të cilët nuk kishin arritur më parë një përgjigje ndaj terapisë me frenues të proteazës së gjeneratës së parë (në të dy grupet, shkalla SVR12 ishte 95%). Fatkeqësisht, ky studim nuk vlerësoi efikasitetin e regjimit SOF + LDV me RBV për 12 javë. Shkalla e SVR12 në 20 pacientë të infektuar me gjenotip 1 të HCV me cirrozë (Child-Pugh B) të trajtuar me SOF + LDV për 12 javë. ishte vetëm 65%. Në një studim tjetër, SOF + LDV me RBV ishte efektive për 12 javë. krahasuar me efektivitetin e së njëjtës skemë për 24 javë. në pacientët e infektuar me gjenotipin 1 të HCV me cirrozë (fazat Child-Pugh B dhe C). Të dhënat e fundit nga një grup i pakontrolluar në praktikë reale sugjerojnë që përdorimi i këtij regjimi për 12 javë. me RBV (164 pacientë) dhe pa RBV (21 pacientë) në pacientët me cirrozë të dekompensuar të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, çuan në arritjen e SVR përkatësisht në 86 dhe 81% të rasteve. Një rritje e lehtë e efikasitetit në grupin e RBV mund të mbështesë përdorimin e tij në pacientët me gjenotip 1 të HCV. Kështu, përdorimi i RBV mund të reduktojë kohëzgjatjen e terapisë në 12 javë. në pacientët me cirrozë të mëlçisë që kanë marrë trajtim më parë. Përdorimi i tij rekomandohet te pacientët me cirrozë të dekompensuar. Përfundimi i përgjithshëm duket të jetë se shtimi i RBV në një regjim 12-javor SOF + LDV përmirëson shkallën e SVR.

Sofosbuvir dhe daclatasvir

Në një provë klinike të fazës II, numri i pacientëve me cirrozë të mëlçisë ishte jashtëzakonisht i kufizuar, efektiviteti i një kursi më të shkurtër terapie (12 javë) nuk u vlerësua në pacientët që kishin dështuar më parë në sfondin e përdorimit të frenuesve të proteazës. Kjo tregon se roli i mundshëm i RBV nuk është përcaktuar qartë dhe nevojiten më shumë të dhëna nga provat klinike ose grupet reale. Efektiviteti i regjimit SOF + DCV për 12 dhe 24 javë. me ose pa RBV u studiua bazuar në të dhënat nga një grup i madh i jetës reale që përfshinte pacientë me cirrozë (të diagnostikuar nga shënuesit joinvazivë) të infektuar me gjenotipin 1 të HCV. Ky studim nuk u kontrollua dhe zgjedhjet e trajtimit u bënë sipas gjykimit të mjek. Prandaj, është e vështirë të nxirren përfundime të qarta në lidhje me përdorimin e RBV dhe kohëzgjatjen optimale të trajtimit në këtë popullatë. Megjithatë, normat e SVR4 ishin 76.5 (26 nga 34), 100 (9 nga 9), 94 (203 nga 216) dhe 98.3% (59 nga 60) në pacientët e trajtuar me këtë regjim me dhe pa RBV. atë për 12 javë, dhe në pacientët që marrin të njëjtën terapi për 24 javë, përkatësisht. Bazuar në të dhënat paraprake, mund të konkludohet se RBV mund të zvogëlojë kohëzgjatjen e trajtimit në 12 javë. në këtë popullsi. Megjithatë, nevojiten më shumë të dhëna për pacientët që marrin SOF + DCV me RBV për 12 javë. Efikasiteti i këtij regjimi u vlerësua në 45 pacientë me cirrozë të dekompensuar të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, të regjistruar në një studim të pakontrolluar të fazës III. Doza fillestare e RBV ishte 600 mg në ditë. Kjo dozë u rrit në 1000 mg në ditë, duke marrë parasysh nivelin e hemoglobinës dhe funksionin e veshkave. Norma e përgjithshme e SVR12 ishte 82%. Trajtimi nuk ishte po aq efektiv në pacientët me cirozë të stadit A dhe B (> 90%) dhe ata me stadin C (

Sofosbuvir dhe simeprevir

Efikasiteti i regjimit SOF + SMV pa RBV për 12 javë. është studiuar në një provë klinike të fazës III në pacientët e infektuar me gjenotipin 1 të HCV me cirrozë të kompensuar të mëlçisë (dendësia e përcaktuar me metodën FibroScan, më shumë se 12,5 kPa). Normat e SVR ishin më të ulëta se sa pritej: 88 (44 nga 50), 79 (42 nga 53), 83 (60 nga 72) dhe 84% (26 nga 31) në pacientë të patrajtuar më parë, të trajtuar më parë, pacientë të infektuar me gjenotipin HCV 1a dhe 1b, respektivisht. Fatkeqësisht, efektiviteti i regjimit SOF + SMV me RBV të bazuar në peshë për 12 javë nuk është treguar të jetë efektiv. nuk është vlerësuar në këtë studim. Të dhënat nga kombinime të tjera me SOF pa IFN sugjerojnë se shtimi i RBV me bazë peshe (1000 ose 1200 mg në pacientët me peshë trupore

Regjimet e bazuara në Paritaprevir

Provat klinike të mëdha të rastësishme të fazës III kanë hetuar efikasitetin dhe sigurinë e një regjimi 3-DAA me RBV (1000 ose 1200 mg/ditë në varësi të peshës trupore) të përdorur për 12 ose 24 javë. në 380 pacientë të gjenotipit 1 të infektuar me HCV me cirrozë të kompensuar të mëlçisë (rezultati METAVIR > F3, ose rezultati Ishak > 4, ose rezultatet FibroScan ≥ 14,6 kPa). Në analizat e nëngrupeve, u zbulua se ndryshimi në normat e SVR12 midis nëngrupeve të trajtuara për 12 dhe 24 javë ishte kryesisht për shkak të një përgjigjeje të ndryshme në pacientët me gjenotip 1a, të cilët nuk kishin arritur një përgjigje të mëparshme ndaj trajtimit. Këto të dhëna mbështeten nga fakti se si nëntipi viral ashtu edhe mungesa e përgjigjes ndaj terapisë së mëparshme janë identifikuar si parashikues të SVR12. Pacientët me cirrozë, të cilët nuk i ishin përgjigjur më parë terapisë, arritën SVR12 në 86.7 dhe 95.2% të rasteve kur u trajtuan për 12 dhe 24 javë. përkatësisht. Kështu, në pacientët me gjenotip 1a që nuk kishin arritur më parë një përgjigje ndaj trajtimit, shkalla e SVR12 ishte 80% (40 nga 50) gjatë trajtimit për 12 javë. dhe 93% (39 nga 42) me 24 javë trajtim. Në të gjitha nëngrupet e tjera të pacientëve me gjenotip 1a, duke përfshirë pacientët që nuk kanë marrë trajtim më parë, si dhe pacientët me një përgjigje të pjesshme dhe rikthim pas terapisë së mëparshme, shkalla e përgjigjes varionte nga 92 në 100% gjatë trajtimit për 12 dhe 24 javë. Ndër pacientët me gjenotip 1b, të gjithë pacientët përveç njërit arritën një SVR12 me 12 dhe 24 javë trajtim. . Duke pasur parasysh këto të dhëna dhe rezultatet e marra në pacientët pa cirrozë (shih tabelën 2), është e qartë se nuk ka nevojë të vlerësohet efektiviteti i regjimit pa RBV në pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV. Megjithatë, roli i RBV dhe nevoja për përfshirjen e tij për të maksimizuar shkallët e përgjigjes në pacientët e infektuar me HCV me gjenotipin 1b me cirrozë të kompensuar të mëlçisë mbeti i pa përcaktuar plotësisht në këtë provë klinike. Në këtë drejtim, efektiviteti i regjimit 3-DAA pa RBV u vlerësua në këtë popullatë pacientësh. SVR12 u arrit në të 60 pacientët e infektuar me gjenotipin 1b të HCV me cirrozë të kompensuar (rezultati METAVIR > F3, ose rezultati Ishak > 4, ose rezultatet e FibroScan ≥ 12,5 kPa), duke përfshirë ata që nuk ishin trajtuar ose trajtuar më parë pacientë me PegIFN dhe RBV. Kjo tregon se nuk ka nevojë të shtohet RBV në këta pacientë (shih Tabelën 2).

Regjimet e bazuara në Daclatasvir

Efikasiteti i një kombinimi të DCV + SMV me ose pa RBV është studiuar në pacientët cirrotikë të infektuar me gjenotipin 1b të HCV. Përdorimi i tij u shoqërua me një incidencë më të ulët të SVR12 (69.2%) krahasuar me pacientët pa cirrozë (82.6%). Megjithatë, një numër i vogël i pacientëve me cirrozë mund të jetë arsyeja e ndryshueshmërisë së rezultateve në pacientë të ndryshëm. Efekti i RBV në efektivitetin e terapisë në pacientët me cirrozë të mëlçisë në studimin aktual nuk ishte subjekt i analizës për shkak të numrit të tyre të vogël.

Në pacientët e infektuar me gjenotipin 1 të HCV me cirrozë të kompensuar të mëlçisë (rezultati METAVIR F4, ose FibroScan ≥ 14,6 kPa, ose Fibrotest ≥ 0,75 dhe APRI > 2) pas 12 javësh. 3-DAA me doza fikse të DCV, ASV, beclabuvir me ose pa RBV (1000-1200 mg/ditë) ose pa të, norma e përgjithshme SVR12 ishte 93%. Në pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV, me shtimin e RBV, kjo shifër ishte më e lartë me 7% në pacientët që nuk kishin marrë trajtim më parë dhe me 5% në pacientët që kishin marrë terapi më parë. Në të kundërt, RBV nuk kishte asnjë efekt në përgjigjen në pacientët me gjenotip 1b të HCV; në përgjithësi, 51 nga 52 pacientë të infektuar me gjenotipin 1b të HCV arritën një SVR12. Megjithëse ndryshimi në SVR12 i lidhur me RBV në pacientët e infektuar me gjenotipin 1a të HCV ishte modest, ai sugjeron që përfshirja e RBV mund të përmirësojë efikasitetin e terapisë në pacientët me cirrozë. Roli i RBV është më i vështirë për t'u përcaktuar sepse studimi nuk ishte mjaftueshëm i fuqishëm për të vlerësuar statistikisht kontributin e RBV në rezultatet e efikasitetit. Aktualisht, zhvillimi i këtij kombinimi është ndërprerë. Prandaj, regjimet e bazuara në DCV me ose pa RBV nuk do të përdoren në pacientët cirrotikë të infektuar me gjenotipin 1 të HCV.

Efekti i RBV në efektivitetin e terapisë në pacientët e infektuar me gjenotipet 2, 3 dhe 4 të HCV

Regjimet e bazuara në Sofosbuvir

Gjenotipi 2

Katër studime të fazës III treguan se SOF + RBV (1000 ose 1200 mg në pacientët me peshë trupore

Gjenotipi 3

Në pacientët e infektuar me gjenotipin 3 të HCV, shkalla e SVR ishte më e ulët se në pacientët me gjenotipin 2 të HCV. Një efekt më i theksuar u gjet tek ata me një rritje të kohëzgjatjes së terapisë SOF + RBV (1000 ose 1200 mg në pacientët me peshë trupore.12.5 kPa, ose Fibrotest > 0.75 dhe APRI > 2). Ndër pacientët e patrajtuar, shkalla e SVR12 ishte 92% në pacientët me cirrozë dhe 95% në ata pa. Megjithatë, në mesin e pacientëve të trajtuar më parë me gjenotipin 3 të HCV, shkalla e SVR ishte më e ulët: 62% në pacientët me cirrozë dhe 87% në pacientët pa cirrozë. Kështu, në të ardhmen, është e nevojshme të kërkohen kombinime më efektive dhe të vlerësohet efekti në efektivitetin e trajtimit te pacientët e infektuar me gjenotipin 3 të HCV.

Kombinimi i SOF me ose pa një frenues NS5A dhe RBV (1000 ose 1200 mg/ditë në varësi të peshës trupore) ose pa të është vlerësuar në disa studime të hapura. Kur përdorni një kombinim të SOF + DCV me ose pa RBV për 24 javë. SVR12 arriti në një total prej 89% të 18 pacientëve jo cirrotikë të infektuar me gjenotipin 3 të HCV. Më interesant është përdorimi i kombinimit SOF + DCV pa RBV për 12 javë. u vlerësua në 152 pacientë të infektuar me HCV gjenotip 3, të patrajtuar dhe të trajtuar më parë pa cirrozë dhe me cirrozë të kompensuar (METAVIR F4 ose FibroScan > 14,6 kPa ose Fibrotest ≥ 0,75 dhe APRI > 2). Normat e SVR12 ishin 97% (73/75) dhe 94% (32/34) në pacientët e patrajtuar dhe të trajtuar më parë pa cirrozë, respektivisht. Megjithatë, në pacientët me cirrozë të mëlçisë (63%), kjo shifër ishte më e ulët: përkatësisht 58 (11 nga 19) dhe 69% (9 nga 13) te pacientët që nuk kishin marrë dhe kishin marrë trajtim më parë. Në një studim grupor të pakontrolluar në praktikën reale klinike, u konfirmua efektiviteti i terapisë SOF + DCV për 12 javë. në pacientët e infektuar me gjenotipin 3 të HCV pa fibrozë të rëndë të mëlçisë. Këto rezultate sugjerojnë që pacientët me HCV të gjenotipit 3 pa cirrozë mund të trajtohen me SOF + DCV për 12 javë. pa RBV. Përkundrazi, është e nevojshme të vlerësohet efekti pozitiv i mundshëm i RBV në pacientët me cirrozë të mëlçisë. Në pacientët me cirrozë të dekompensuar të mëlçisë të regjistruar në Programin e Aksesit në Kujdes, normat e SVR12 ishin të ngjashme në ata të trajtuar me SOF + DCV me dhe pa RBV (70% dhe 71%, respektivisht). Megjithatë, nuk mund të nxirren përfundime përfundimtare nga rezultatet e marra në këtë grup (shtimi i RBV ishte në diskrecionin e mjekut kurues dhe vetëm 7 pacientë u përfshinë në grupin pa RBV). Efikasiteti i kombinimit SOF + DCV me dhe pa RBV (të përshkruara sipas peshës trupore) për 12 dhe 16 javë. aktualisht është duke u studiuar në pacientët e infektuar me gjenotipin 3 të HCV me fibrozë të rëndë ose cirrozë të kompensuar (ClinicalTrials.gov, nr. NTC02319031). Optimizimi i rezultateve të trajtimit në pacientët me cirrozë të mëlçisë mund të përfshijë një rritje të kohëzgjatjes së trajtimit (deri në 24 javë) me ose pa shtimin e RBV. Të dhënat paraprake nga një grup i vërtetë i pakontrolluar duket se tregojnë një rritje të efikasitetit të trajtimit (SVR4 88%) në pacientët me cirrozë me një rritje të kohëzgjatjes së trajtimit në 24 javë. Aktualisht nuk është e mundur të vlerësohet roli i mundshëm i RBV në këtë popullatë në këtë kohëzgjatje trajtimi. Regjimi optimal SOF + DCV dhe nevoja për plotësim të RBV në pacientët me cirrozë të infektuar me gjenotipin 3 të HCV janë për studime të mëtejshme.

Efikasiteti i kombinimit SOF + LDV me dhe pa RBV për 12 javë. u vlerësua në 51 pacientë të patrajtuar më parë të gjenotipit 3 të HCV. Një incidencë më e lartë e SVR12 u vu re në pacientët e trajtuar me RBV krahasuar me pacientët tek të cilët RBV nuk u shtua në regjimin e trajtimit (përkatësisht 100 vs 64%). Megjithatë, është zbuluar se prania e cirrozës mund të zvogëlojë shkallën e SVR në pacientët me gjenotip 3 të HCV që marrin SOF + LDV me RBV për 12 javë. Kështu, shkalla SVR12 ishte 73% në 22 pacientë të trajtuar më parë me cirrozë krahasuar me 89% në 28 pacientë të trajtuar më parë pa cirrozë. Efektiviteti i regjimit SOF + LDV për 12 javë. u rrit me shtimin e RBV në pacientët me cirrozë të dekompensuar, por mbeti dukshëm më i ulët se efikasiteti i regjimit SOF + DCV me ose pa RBV. Në mënyrë të ngjashme, plotësimi i RBV rrit normat e SVR12 në pacientët cirrotikë të trajtuar më parë të infektuar me gjenotipin 3 të HCV të trajtuar me SOF + GS-5816 (një frenues NS5A i gjeneratës së dytë) për 12 javë. (88 kundrejt 96%). Bazuar në sa më sipër, përdorimi i RBV duket të jetë i detyrueshëm në pacientët me cirrozë të mëlçisë të infektuar me gjenotipin 3 të HCV, që marrin një kurs të shkurtër terapie me një kombinim të DAA.

Gjenotipi 4

Në një studim të hapur me 21 pacientë të infektuar me gjenotipin 4 të HCV me dhe pa cirrozë, të patrajtuar dhe të trajtuar më parë, shkalla e SVR12 ishte 95% pas 12 javësh. Terapia SOF + LDV. Kjo duket se tregon se nuk ka nevojë të shtohet RBV në këtë grup pacientësh. Megjithatë, kërkohen rezultate shtesë nga provat klinike dhe grupe reale për të nxjerrë përfundime të caktuara. Kur kombinohet me të dhënat e pacientëve të infektuar me gjenotipin 1 të HCV, mbetet e nevojshme të vlerësohet roli i RBV në regjimin SOF + LDV, veçanërisht në pacientët me cirrozë të infektuar me gjenotipin 4 të HCV.

Paritaprevir/ritonavir dhe ombitasvir (regjim 2-DAA) gjithashtu kanë aktivitet antiviral kundër gjenotipit 4 të HCV. Efektiviteti i regjimit 2-DAA me RBV (në varësi të peshës trupore) ose pa të për 12 javë. u studiua në një studim të fazës II në pacientë të infektuar me gjenotipin 4 të HCV, të cilët nuk kishin cirrozë dhe nuk kishin marrë trajtim më parë. SVR12 u arrit në të gjithë pacientët e trajtuar me RBV (42 nga 42) dhe 90.9% të pacientëve (40 nga 44) në të cilët RBV nuk u shtua. Dështimet ishin kryesisht për shkak të shkaqeve virologjike (1 për përparim, 2 për rikthim dhe 1 për braktisje), duke treguar se RBV rrit gjasat për të arritur SVR në këtë popullatë. Bazuar në këto të dhëna, regjimi 2-DAA me RBV (në varësi të peshës trupore) për 12 javë. është përdorur në pacientët pa cirrozë të infektuar me gjenotipin 4 të HCV, të cilët kanë marrë tashmë terapi paraprake. Të gjithë pacientët (42 nga 42) arritën një SVR12, që tregon se regjimi 2-DAA me RBV ishte i suksesshëm për 12 javë. është trajtimi optimal për të gjithë pacientët jocirotikë të infektuar me gjenotipin 4 të HCV. Aktualisht po vlerësohet efikasiteti i regjimit 2-DAA me RBV në pacientët me cirrozë të kompensuar (ClinicalTrials.gov, nr. NCT02265237).

Ndikimi i RBV në sigurinë e trajtimit

Në tabelë. Tabela 3 përmbledh ngjarjet anësore më të zakonshme që kanë ndodhur gjatë përdorimit të SOF/LDV për 12 javë. me ose pa plotësim të RBV (1000 ose 1200 mg/ditë në varësi të peshës trupore). Shtimi i RBV rezultoi në një rrezik të shtuar të lodhjes, pagjumësisë, nervozizmit dhe anemisë. Megjithatë, raste të rënda të anemisë (hemoglobinë më pak se 85 g/l) nuk janë raportuar. Anemia korrigjohej lehtësisht duke ulur dozën e RBV pa ndikuar në SVR. Studimi SIRIUS u krijua për të lejuar një krahasim jozyrtar të incidencës së ngjarjeve anësore midis pacientëve cirrotikë që marrin placebo, SOF + LDV + RBV (bazuar në peshën trupore) dhe SOF + LDV. Në përgjithësi, incidenca e efekteve anësore ishte e lartë (> 80%) dhe e ngjashme në të tre grupet. Në grupin SOF + LDV + RBV, frekuenca e dhimbjes së kokës ishte më e ulët se në grupin placebo, dhe frekuenca e lodhjes ishte më e ulët se në grupin SOF + LDV. Shumica e ndryshimeve patologjike në parametrat laboratorikë të shkallës III-IV janë vërejtur në sfondin e placebo. Një (1%) pacient zhvilloi anemi (hemoglobinë më pak se 85 g/l) gjatë periudhës së trajtimit aktiv, që kërkonte transfuzion gjaku. Asnjë nga pacientët nuk iu dhanë ilaçe që stimulojnë eritropoezën. Nga ana tjetër, rezultatet e grumbulluara nga 3 provat klinike të fazës III sugjerojnë se regjimi i bazuar në SOF + LDV rezulton në përmirësimin e cilësisë së jetës dhe rezultateve të tjera të raportuara nga pacientët, pavarësisht nga stadi i sëmundjes së mëlçisë, dhe se reduktimi më domethënës i cilësisë e jetës ishte për shkak të përdorimit të RBV. Në përgjithësi, shtimi i RBV me bazë peshe në një regjim që përmban sofosbuvir është i sigurt dhe tolerohet mirë në pacientët me cirrozë.

Në tabelë. 4 tregon ngjarjet anësore që ndodhin më shpesh gjatë përdorimit të regjimit 3-DAA. Shumica e pacientëve zhvilluan të paktën një ngjarje të padëshiruar, por në shumicën e rasteve këto ngjarje ishin me ashpërsi të lehtë. Incidenca e efekteve të rënda anësore dhe ngjarjeve të ndërprerjes së trajtimit ishte e ulët në studime, por numerikisht më e lartë në pacientët me cirrozë të mëlçisë. Ngjarjet anësore që ndodhin në 5% ose më pak me regjimin 3-DAA dhe RBV (bazuar në peshën trupore) krahasuar me placebo u konsideruan të lidhura me antiviralët. Këto ngjarje përfshinin lodhje, vjellje, kruajtje, pagjumësi, asteni dhe anemi. Frekuenca e këtyre efekteve anësore ishte përgjithësisht më e ulët në grupin jo-RBV. Në përgjithësi, incidenca e ngjarjeve anësore në pacientët me dhe pa cirrozë ishte e ngjashme. Rritja kalimtare e bilirubinës totale (kryesisht për shkak të tërthortë) ishte për shkak të shtypjes së paritoprevirit të OATP1B1 (polipeptidi transportues organik i anionit 1B1) dhe OATPB3 (polipeptidi transportues organik i anionit 1B3), si dhe hemolizës së induktuar nga RBV. Hiperbilirubinemia është vërejtur më rrallë në pacientët e trajtuar me regjimin 3-DAA pa RBV krahasuar me pacientët tek të cilët RBV është shtuar në këtë regjim, duke sugjeruar se ishte e lidhur me përdorimin e RBV. Anemia e shkallës II (hemoglobinë më pak se 100 g/l) u raportua në 6% të pacientëve pa cirrozë të trajtuar me 3-DAAA me RBV për 12 javë, dhe në 7% dhe 11% të pacientëve me cirrozë të trajtuar me RBV. 3-DAAA për 12 dhe 24 javë. përkatësisht . Anemia e shkallës III (hemoglobinë më pak se 80 g/l) zhvillohet rrallë. Ulja e nivelit të hemoglobinës është korrigjuar kryesisht duke ulur dozën e RBV, e cila nuk ka ndikuar në arritjen e SVR. Rastet e anemisë të raportuara në provat klinike u konsideruan kryesisht të lidhura me RBV, pasi nuk u vërejt anemi me regjimin 3-DAA pa RBV.

Përdorimi i RBV: raporti rrezik/përfitim

Vendimi për të shtuar RBV duhet të merret mbi bazën e pacientit për pacientin bazuar në raportin rrezik/përfitim: njëfarë përmirësimi në efikasitet dhe kohëzgjatja e reduktuar e trajtimit kundrejt përkeqësimit të sigurisë dhe cilësisë së jetës, kryesisht për shkak të zhvillimit të anemisë . Shumica e pacientëve trajtohen në mënyrë të tepruar për shkak të shtimit të RBV, pasi nuk është e mundur të përzgjidhen, bazuar në të dhëna të ndryshme të sfondit, pacientë që kanë absolutisht nevojë për këtë ilaç. Ashpërsia e dëmtimit të mëlçisë mund të luajë një rol. Dyshohet gjithashtu për një lidhje midis rezultateve të testit FibroScan dhe efikasitetit të trajtimit. Një faktor tjetër mund të jetë prania fillestare e shtameve virale rezistente ndaj inhibitorëve të NS5A. Në pacientët me cirrozë të trajtuar me SOF + LDV, u zbulua se kur këto opsione ishin të pranishme, shtimi i RBV rezultoi në një shkallë më të lartë të SVR sesa pa RBV, por në mungesë të këtyre opsioneve, normat e SVR me RBV ishin të njëjta. si pa të. Fatkeqësisht, testimi i rezistencës nuk mund të kryhet dhe rekomandohet për të gjithë pacientët me cirrozë. Një mënyrë për të përmirësuar raportin rrezik-përfitim mund të jetë përcaktimi më i kujdesshëm i dozës optimale të RBV kur kombinohet me 3-DAA. Si rregull, në këtë rast, përdoret doza e RBV e llogaritur për përdorim si pjesë e regjimit PegIFN + RBV. Përdorimi i një regjimi që përmban SOF, ose regjime me 2-DAA ose 3-DAA me doza të ulëta të RBV (600 ose 800 mg në ditë), mund të rrisë shkallën e SVR krahasuar me regjimet pa RBV. Kjo do të minimizojë incidencën e ngjarjeve toksike që lidhen me përdorimin e RBV (të përshkruara në varësi të peshës trupore). Në praktikë, rekomandohet fillimi i trajtimit me recetën e RBV sipas peshës trupore, dhe më pas rregullimi i dozës së barit duke marrë parasysh nivelin e hemoglobinës dhe funksionin e veshkave. Së fundi, përdorimi i RBV është problematik në një sërë grupesh, si pacientët në hemodializë, si dhe pacientët që janë planifikuar ose i janë nënshtruar transplantimit të organeve. Në këto kushte, është e nevojshme një qasje individuale për zgjedhjen e dozës së barit. Një kuptim më i thellë i mekanizmit të veprimit të ilaçit mund të mundësojë përdorimin selektiv të RBV në epokën e DAA.

konkluzioni

Regjimet moderne pa IFN tërësisht orale arrijnë SVR në më shumë se 90% të rasteve, si dhe reduktojnë kohëzgjatjen e trajtimit në shumicën e pacientëve me CHC, përfshirë ata me cirrozë dhe ata që kanë marrë tashmë terapi. Ky fakt, së bashku me një profil më të favorshëm sigurie, kontribuon në një rritje të efektivitetit të trajtimit në krahasim me regjimet e bazuara në IFN. Ka shumë kombinime të DAA-ve që mund të përdoren për të arritur ekuilibrin optimal të efikasitetit dhe sigurisë së terapisë. Secila prej këtyre skemave mund të modifikohet në mënyra të ndryshme, duke përfshirë përdorimin e RBV. Në tabelë. 5 tregon indikacionet për shtimin e RBV në regjimet bazë sipas karakteristikave të pacientit dhe virusit. Kur përdoren kombinime të bazuara në SOF, përdorimi i RBV është i arsyeshëm në situatat e mëposhtme: në pacientët e infektuar me gjenotipin 1 të HCV, të cilët kanë marrë më parë trajtim dhe kanë cirrozë ose cirrozë të dekompensuar të mëlçisë, dhe në pacientët e infektuar me gjenotipin 3 të HCV, me cirrozë të mëlçisë. Ashtu si në shumë situata të tilla, diferenca nuk ishte statistikisht e rëndësishme në pacientët me gjenotipin 1 të HCV dhe nëse RBV nevojitet në pacientët me gjenotip 3 të HCV cirrotike që marrin SOF + DCV, mbetet për t'u hetuar. Në këto situata, shtimi i RBV mund të zvogëlojë kohëzgjatjen e trajtimit në 12 javë. në shumicën e rasteve, gjë që çon në një ulje të kostos së saj. Duhet të sqarohet nevoja për përdorimin e RBV në pacientët me cirrozë të mëlçisë që marrin trajtim me SOF dhe SMV. Përfshirja e RBV rekomandohet në trajtimin e të gjithë pacientëve të infektuar me gjenotipet 1a dhe 4 të HCV që marrin kombinime të përkatësisht 3-DAA dhe 2-DAA. Për shkak se RBV është i lirë dhe tolerohet mirë kur kombinohet me regjime pa IFN, ai mbetet një mjet efektiv për përmirësimin e regjimeve të trajtimit të HCV dhe optimizimin e rezultateve të tyre.

Konfliktet e interesit

Hezode ka shërbyer si folës dhe konsulent për AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen Pharmaceuticals, Merck Sharp & Dohme dhe Roche.

Jean-Pierre Bronowicki ka punuar si studiues klinik, folës dhe/ose konsulent për Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen Pharmaceuticals, Merck Sharp & Dohme, Novartis dhe Roche.

Kontributet e autorëve

Letërsia

1. Organizata Botërore e Shëndetësisë. Faktet kryesore të hepatitit C. Fleta e të dhënave të OBSH-së nr. 164, 2013.
2. Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Epidemiologjia globale e infeksionit të virusit të hepatitit C: vlerësime të reja të antitrupave specifike për moshën ndaj seroprevalencës së HCV. Hepatologjia 2013; 57: 1333-1342.
3. Smith DB, Bukh J, Kuiken C, Muerhoff AS, Rice CM, Stapleton JT, et al. Klasifikimi i zgjeruar i virusit të hepatitit C në 7 gjenotipe dhe 67 nëntipe: kritere të përditësuara dhe caktimi i gjenotipit Burim në internet. Hepatologjia 2014;59:318-327.
4. Shoqata Amerikane për Studimin e Sëmundjeve të Mëlçisë, Shoqata e Sëmundjeve Infektive të Amerikës. Rekomandime për testimin, menaxhimin dhe trajtimin e hepatitit C. E disponueshme në .
5. Shoqata Evropiane për Studimin e Mëlçisë. Udhëzimet e praktikës klinike EASL: menaxhimi i infeksionit të virusit të hepatitit C. J Hepatol 2014; 60: 392-420.
6. Bronowicki JP, Ouzan D, Asselah T, Desmorat H, Zarski JP, Foucher J, et al. Efekti i ribavirinës në pacientët e gjenotipit 1 me hepatit C që i përgjigjen interferonit alfa-2a të pegiluar plus ribavirinës. Gastroenterologjia 2006; 131: 1040-1048.
7. Hezode C, Forestier N, Dusheiko G, Ferenci P, Pol S, Goeser T, etj. Telaprevir dhe peginterferon me ose pa ribavirinë për infeksionin kronik HCV. N Engl J Med 2009;360:1839–1850.
8. Kowdley KV, Lawitz E, Poordad F, Cohen DE, Nelson DR, Zeuzem S, et al. Prova e fazës 2b të terapisë pa interferon për gjenotipin e virusit të hepatitit C 1. N Engl J Med 2014; 370:222-232.
9. Lawitz E, Poordad FF, Pang PS, Hyland RH, Ding X, Mo H, etj. Kombinimi me dozë fikse Sofosbuvir dhe ledipasvir me dhe pa ribavirinë në pacientët naivë dhe të trajtuar më parë me infeksion të virusit të hepatitit C të gjenotipit 1 (LONESTAR): një provë e hapur, e randomizuar, e fazës 2. Lancet 2014; 383: 870.
10. Pawlotsky JM, Dahari H, Neumann AU, Hezode C, Germanidis G, Lonjon I, et al. Veprimi antiviral i ribavirinës në hepatitin kronik C. Gastroenterology 2004; 126: 703-714.
11. Thomas E, Ghany MG, Liang TJ. Aplikimi dhe mekanizmi i veprimit të ribavirinës në terapinë e hepatitit C. Antivir Chem Chemother 2012; 23:1-12.
12. Dietz J, Schelhorn SE, Fitting D, Mihm U, Susser S, Welker MW, etj. Sekuenca e thellë zbulon efektet mutagjene të ribavirinës gjatë monoterapisë së pacientëve të infektuar me gjenotipin 1 të virusit të hepatitit C. J Virol 2013;87:6172–6181.
13. Mihm U, Welker MW, Teuber G, Wedemeyer H, Berg T, Sarrazin C, etj. Ndikimi i primingut të ribavirinës në kinetikën virale dhe përgjigjen e trajtimit në infeksionin kronik të hepatitit C të gjenotipit 1. J Hepat viral 2014; 21:42-52.
14. Rotman Y, Noureddin M, Feld JJ, Guedj J, Witthaus M, Han H, et al. Efekti i ribavirinës në kinetikën virale dhe shprehjen e gjenit të mëlçisë në hepatitin kronik C. Gut 2014; 63: 161-169.
15. Hezode C, Bouvier-Alias ​​M, Costentin C, Medkour F, Franc-Poole E, Alyson M, et al. Efekti i një frenuesi IMPDH, merimepodib (MMPD), i vlerësuar vetëm ose në kombinim me ribavirinë, në replikimin e HCV: implikime në lidhje me mekanizmat e veprimit të ribavirinës. Hepatologjia 2006;44:615A.
16. Gane EJ, Stedman CA, Hyland RH, Ding X, Svarovskaia E, Symonds WT, et al. Frenuesi i polimerazës nukleotide sofosbuvir plus ribavirin për hepatitin C. N Engl J Med 2013; 368:34-44.
17. Osinusi A, Meissner EG, Lee YJ, Bon D, Heytens L, Nelson A, et al. Sofosbuvir dhe ribavirin për gjenotipin 1 të hepatitit C në pacientët me karakteristika të pafavorshme të trajtimit: një provë klinike e rastësishme. JAMA 2013; 310:804–811.
18. Kowdley KV, Gordon SC, Reddy KR, Rossaro L, Bernstein DE, Lawitz E, et al. Ledipasvir dhe sofosbuvir për 8 ose 12 javë për HCV kronike pa cirrozë. N Engl J Med 2014;370:1879–1888.
19. Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, Chojkier M, Gitlin N, Puoti M, etj. Ledipasvir dhe sofosbuvir për infeksionin e patrajtuar të gjenotipit 1 të HCV. N Engl J Med 2014;370:1889–1898.
20. Afdhal N, Reddy KR, Nelson DR, Lawitz E, Gordon SC, Schiff E, et al. Ledipasvir dhe sofosbuvir për infeksionin e gjenotipit 1 të HCV të trajtuar më parë. N Engl J Med 2014;370:1483–1493.
21. Gao M. Aktiviteti antiviral dhe rezistenca e inhibitorëve të kompleksit të replikimit të HCV NS5A. Curr Opin Virol 2013; 3:514–520.
22. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, Reddy KR, Hassanein T, Jacobson I, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir për infeksionin kronik HCV të trajtuar ose të patrajtuar më parë. N Engl J Med 2014;370:211–221.
23. Pol S, Bourliere M, Lucier S, De ledinghen V, Zoulim F, Dorival-Mouly C, etj. Siguria dhe efikasiteti i kombinimit daclatasvir-sofosbuvir në pacientët e gjenotipit 1-mono-infektuar me HCV nga grupi vëzhgues francez ANRS C022 HEPATHER. J Hepatol 2015; 62: S258.
24. Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R, Rodriguez-Torres M, Younossi ZM, Corregidor A, et al. Simeprevir plus sofosbuvir, me ose pa ribavirinë, për trajtimin e infeksionit kronik me gjenotipin 1 të virusit të hepatitit C te pacientët që nuk reagojnë ndaj interferonit të pegiluar dhe ribavirinës dhe pacientëve naivë për trajtim: studimi i rastësishëm COSMOS. Lancet 2014; 384: 1756–1765.
25. Kwo P, Gitlin N, Nahass R, Berstein D, Rojter S, Schiff E, etj. Një studim i fazës 3, i randomizuar, me emërtim të hapur për të vlerësuar efikasitetin dhe sigurinë e 8 dhe 12 javëve të simeprevirit (SMV) plus sofosbuvir (SOF) në pacientët naivë dhe me përvojë të trajtimit me infeksion kronik të gjenotipit 1 HCV pa cirrozë: OPTIMIST- një. J Hepatol 2015; 62: S270.
26. Feld JJ, Kowdley KV, Coakley E, Sigal S, Nelson DR, Crawford D, et al. Trajtimi i HCV me ABT-450/r-ombitasvir dhe dasabuvir me ribavirinë. N Engl J Med 2014;370:1594–1603.
27. Ferenci P, Bernstein D, Lalezari J, Cohen D, Luo Y, Cooper C, et al. ABT-450/rombitasvir dhe dasabuvir me ose pa ribavirinë për HCV. N Engl J Med 2014;370:1983–1992.
28. Zeuzem S, Jacobson IM, Baykal T, Marinho RT, Poordad F, Bourliere M, et al. Ritrajtimi i HCV me ABT-450/r-ombitasvir dhe dasabuvir me ribavirinë. N Engl J Med 2014;370:1604–1614.
29. Andreone P, Colombo MG, Enejosa JV, Koksai I, Ferenci P, Maieron A, etj. ABT-450, ritonavir, ombitasvir dhe dasabuvir arrijnë 97% dhe 100% përgjigje virologjike të qëndrueshme me ose pa ribavirinë në pacientët me përvojë në trajtim me infeksion HCV gjenotip 1b. Gastroenterologjia 2014; 147: 359-365.
30. Zeuzem S, Hezode C, Bronowicki JP, Loustaud-Ratti V, Gea F, Buti M, etj. Daclatasvir plus simeprevir me ose pa ribavirinë për trajtimin e infeksionit kronik të virusit të hepatitit C të gjenotipit 1. J Hepatol 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.09.024,.
31. McPhee F, Sheaffer AK, Fribourg J, Hernandez D, Falk P, Zhai G, et al. Profili paraklinik dhe karakterizimi i inhibitorit të proteazës NS3 të virusit të hepatitit C asunaprevir (BMS-650032). Agjentët Antimicrob Chemother 2012; 56: 5387-5396.
32. Lok AS, Gardiner DF, Lawitz E, Martorell C, Everson GT, Ghalib R, et al. Studimi paraprak i dy agjentëve antiviralë për gjenotipin e hepatitit C 1. N Engl J Med 2012;366:216-224.
33. Manns M, Pol S, Jacobson IM, Marcellin P, Gordon SC, Peng CY, et al. Daclatasvir tërësisht oral plus asunaprevir për gjenotipin 1b të virusit të hepatitit C: një studim shumëkombëshe, faza 3, multikohorte. Lancet 2014; 384: 1597-1605.
34. Jensen D, Sherman KE, Hezode C, Pol S, Zeuzem S, de Ledinghen V, etj. Daclatasvir dhe asunaprevir plus peginterferon alfa dhe ribavirin në gjenotipin 1 dhe 4 të HCV që nuk përgjigjen. J Hepatol 2015; 63:30-37.
35. Everson GT, Sims KD, Rodriguez-Torres M, Hezode C, Lawitz E, Bourliere M, etj. Efikasiteti i një regjimi pa interferon dhe ribavirinë të daclatasvirit, asunaprevirit dhe BMS-791325 në pacientët naivë të trajtimit me infeksion të gjenotipit 1 të HCV. Gastroenterologjia 2014; 146: 420-429.
36. Poordad F, Sievert W, Mollisson L, Bennett M, Tse E, Brau N, et al. Terapia e kombinuar me dozë fikse me daclatasvir, asunaprevir dhe beclabuvir për pacientët jocirotikë me infeksion të gjenotipit 1 të HCV. JAMA 2015; 313: 1728–1735.
37. Reddy KR, Bourliere M, Sulkowski M, Omata M, Zeuzem S, Feld JJ, etj. Ledipasvir dhe sofosbuvir në pacientët me infeksion të virusit të hepatitit C të gjenotipit 1 dhe cirrozë të kompensuar: Një analizë e integruar e sigurisë dhe efikasitetit. Hepatologjia 2015;62:79-86.
38. Bourliere M, Bronowicki J-P, de Ledinghen V, Hezode C, Zoulim F, Mathurin P, et al. Ledipasvir dhe sofosbuvir për 12 javë me ribavirinë ose për 24 javë vetëm në pacientët me infeksion HCV dhe cirrozë të gjenotipit 1, te të cilët terapia e mëparshme me frenues të proteazës dështoi (SIRIUS): një provë e rastësishme, dyfish e verbër, e fazës 2. Lancet Infect Dis 2015; 15:397-404.
39. Gane EJ, Hyland RH, An D, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG, et al. Kombinimi i dozës fikse Sofosbuvir/ledispasvir është i sigurt dhe efektiv në popullatat e vështira për t'u trajtuar, duke përfshirë pacientët e gjenotipit-3, pacientët me gjenotip-1 të dekompensuar dhe pacientët me gjenotip-1 me përvojë të mëparshme të trajtimit me sofosbuvir. J Hepatol 2014; 60: S3–S4.
40. Charlton M, Everson GT, Flamm SL, Kumar P, Landis C, Brown Jr RS, et al. Ledipasvir dhe sofosbuvir plus ribavirin për trajtimin e infeksionit HCV në pacientët me sëmundje të avancuar të mëlçisë. Gastroenterologjia 2015; 149: 649-659.
41. Foster G, McLauchlan J, Irving W, Cheung M, Hudson B, Verna S, et al. Trajtimi i cirrozës së dekompensuar të HCV në pacientët me gjenotipe të ndryshme: 12 javë frenues sofosbuvir dhe NS5A me/pa ribavirinë është efektiv në gjenotipet 1 dhe 3 të HCV. J Hepatol 2015;62:S190.
42. Poordad F, Schiff ER, Vierling JM, Landis C, Fontana RJ, Yang R, et al. Kombinimi i daklatasvirit, sofosbuvirit dhe ribavirinës për pacientët me HCV me cirrozë të avancuar ose përsëritje pas transplantimit: Faza 3 studim ALLY-1. J Hepatol 2015; 62: S261.
43. Lawitz E, Matusow G, DeJesus E, Yoshida E, Felizarta F, Ghalib R, etj. Një studim i fazës 3, i hapur, me një krah të vetëm për të vlerësuar efikasitetin dhe sigurinë e 12 javëve të simeprevirit (SMV) plus sofosbuvir (SOF) në pacientë naivë ose me përvojë të trajtimit me infeksion kronik të HCV gjenotip 1 dhe cirrozë: OPTIMIST-2 . J Hepatol 2015; 62: S264.
44. Modi AA, Nazario H, Trotter JF, Gautam M, Weinstein J, Mantry P, et al. Siguria dhe efikasiteti i Simeprevir plus Sofosbuvir me ose pa Ribavirin në pacientët me cirrozë të hepatitit C të dekompensuar të gjenotipit 1. Liver Transpl 2015. http://dx.doi.org/10.1002/lt.24324,.
45. Saxena V, Nyberg L, Pauly M, Dasgupta A, Nyberg A, Piasecki B, etj. Siguria dhe efikasiteti i simeprevir/sofosbuvir në pacientët e infektuar me hepatit C me cirrozë të kompensuar dhe të dekompensuar. Hepatologjia 2015;62:715-725.
46. Aqel BA, Pungpapong S, Leise M, Werner KT, Chervenak AE, Watt KD, etj. Përvoja shumëqendrore duke përdorur simeprevir dhe sofosbuvir me ose pa ribavirinë për trajtimin e hepatitit C të gjenotipit 1 në pacientët me cirrozë. Hepatologjia 2015;62:1004–1012.
47. Poordad F, Hezode C, Trinh R, Kowdley KV, Zeuzem S, Agarwal K, et al. ABT-450/r-ombitasvir dhe dasabuvir me ribavirinë për hepatitin C me cirrozë. N Engl J Med 2014;370:1973–1982.
48. Feld JJ, Moreno C, Trinh R, Tam E, Bourgeois S, Horsmans Y, et al. Përgjigja virologjike e qëndrueshme prej 100% në pacientët e gjenotipit 1b të HCV me cirrozë që marrin ombitasvir/paritaprevir/r dhe dasabuvir për 12 javë. J Hepatol 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.10.005,.
49. Muir AJ, Poordad F, Lalezari J, Everson G, Dore GJ, Herring R, etj. Daclatasvir në kombinim me asunaprevir dhe baclabuvir për infeksionin e gjenotipit 1 të virusit të hepatitit C me cirrozë të kompensuar. JAMA 2015; 313: 1736–1744.
50. Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV, Yoshida EM, Rodriguez-Torres M, Sulkowski MS, et al. Sofosbuvir për hepatitin C gjenotipi 2 ose 3 në pacientët pa mundësi trajtimi. N Engl J Med 2013;368:1867–1877.
51. Lawitz E, Mangia A, Wyles D, Rodriguez-Torres M, Hassanein T, Gordon SC, et al. Sofosbuvir për infeksionin kronik C të patrajtuar më parë. N Engl J Med 2013;368:1878–1887.
52. Zeuzem S, Gm Dusheiko, Salupere R, Mangia A, Flisiak R, Hyland RH, etj. Sofosbuvir dhe ribavirin në gjenotipet 2 dhe 3 të HCV. N Engl J Med 2014; 370: 1993-2001.
53. Foster GR, Pianko S, Brown A, Forton D, Nahass RG, George J, et al. Efikasiteti i sofosbuvir plus ribavirinë me ose pa peginterferon-alfa në pacientët me infeksion HCV gjenotip 3 dhe pacientë me përvojë në trajtim me cirrozë dhe infeksion HCV gjenotip 2. Gastroenterologjia 2015. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.07.043,.
54. Nelson DR, Cooper JN, Lalezari JP, Lawitz E, Pockros PJ, Gitlin N, et al. Trajtim gjithë-oral 12-javor me daclatasvir plus sofosbuvir në pacientët me infeksion të gjenotipit 3 të virusit të hepatitit C: studimi i fazës 3 ALLY-3. Hepatologjia 2015;61:1127-1135.
55. Hezode C, De Ledinghen V, Fontaine H, Zoulim F, Lebray P, Bourliere M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir me ose pa ribavirinë në pacientët me infeksion të gjenotipit 3 të HCV: analiza e përkohshme e një programi francez të përdorimit të dhembshur shumëqendror. J Hepatol 2015; 62: S265.
56. Gane EJ, Hyland RH, An D, Svarovskaia ES, Pand PS, Brainard D, et al. Efikasiteti i ledipasvirit dhe sofosbuvirit, me ose pa ribavirinë, për 12 javë në pacientët me infeksion të gjenotipit 3 ose 6 të HCV. Gastroenterologjia 2015. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.07.063,.
57. Pianko S, Flamm SL, Shiffman ML, Kumar S, Strasser SI, Dore GJ, etj. Efikasitet i lartë i trajtimit me sofosbuvir+GS-5816 +/- ribavirinë për 12 javë në pacientët me përvojë të trajtimit me infeksion HCV të gjenotipit 1 ose 3. Hepatologjia 2014;60:297A–298A.
58. Kohli A, Kapoor R, Sims Z, Nelson A, Sidharthan S, Lam B, etj. Ledipasvir dhe sofosbuvir për gjenotipin 4 të hepatitit C: një studim grupor i fazës 2a me provë të konceptit, me një qendër të vetme, me emërtim të hapur. Lancet Infect Dis 2015; 15:1049-1054.
59. Hezode C, Asselah T, Reddy KR, Hassanein T, Berenguer M, Fleischer-Stepniewska, et al. Ombitasvir plus paritaprevir plus ritonavir me ose pa ribavirinë në pacientët naivë dhe me përvojë trajtimi me infeksion kronik të virusit të hepatitit C të gjenotipit 4 (PEARL-I): një provë e rastësishme, etiketuar e hapur. Lancet 2015; 385: 2502-2509.
60. Younossi ZM, Stepanova M, Afdhal N, Kowdley KV, Zeuzem S, Henry L, etj. Përmirësimi i cilësisë së jetës në lidhje me shëndetin dhe produktivitetit të punës në pacientët me hepatit C kronik me fibrozë të hershme dhe të avancuar të trajtuar me ledipasvir dhe sofosbuvir. J Hepatol 2015; 63: 337-345.

Si rezultat i ndryshueshmërisë së gjenomit brenda një gjenotipi, formohen një numër i madh variantesh mutant, gjenetikisht të ndryshëm të viruseve kuazi-specie HCV që qarkullojnë në organizmin pritës. Është me praninë e kuazi-specieve që shoqërohen ikja e virusit nga përgjigja imune, qëndrueshmëria afatgjatë e HCV në trup, formimi i CG dhe rezistenca ndaj interferoneve.

Hepatiti kronik viral C gjatë 5 viteve të fundit ka dalë në krye për sa i përket incidencës dhe ashpërsisë së komplikimeve. Në strukturën e incidencës së hepatitit kronik viral në vendet e Evropës Perëndimore, infeksioni me HCV përbën 60-80% të rasteve.

Trajtimi dhe rezultati i infeksionit të virusit të hepatitit C (eliminimi ose vazhdimi i virusit), prania dhe ashpërsia e dëmtimit të mëlçisë, të tjera

organet dhe sistemet përcaktohen nga lidhja e faktorëve të virusit: sasia e materialit të infektuar, spektri i qelizave të infektuara, aftësia e virusit për mutacion, ashpërsia e efektit citopatik) dhe faktorët pritës.

Përparimi i CHC është për shkak të shumë faktorëve (natyra e virusit, bashkëinfeksioni me HBV dhe HIV, abuzimi me alkoolin, varësia nga droga, mosha e pacientit). Faktorët e virusit përfshijnë gjenotipin e tij, shkallën e heterogjenitetit të popullsisë (kuazi-specie), vëllimin e materialit të infektuar. Pavarësisht disponueshmërisë së të dhënave për ndikimin e gjenotipit të HCV në ecurinë dhe prognozën e hepatitit C kronik, rezultatet e tyre janë kontradiktore. Duke marrë parasysh marrëdhënien e vendosur midis gjenotipeve të HCV dhe rrugëve të ndryshme të infeksionit (kryesisht shpërndarja e lb gjatë transfuzionit të gjakut, 1a, 2a, 3 - midis të varurve nga droga), supozohet se ecuria e rëndë e sëmundjes e shkaktuar nga infeksioni HCV lb mund të të jetë për shkak të ndikimit të faktorëve shtesë - infeksioni gjatë transfuzionit të gjakut (vëllimi i madh i materialit të infektuar). Supozohet se ky vëllim përcakton ashpërsinë e dëmtimit fillestar të mëlçisë dhe rrjedhën e infeksionit HCV.

Infeksioni HCV çon në zhvillimin e hepatitit C akut, i cili shfaqet në formë të dukshme (ikterike) ose më shpesh në formë latente (anikterike), që ndodh në një raport 1:6. Rreth 17-25% e pacientëve me hepatit akut C. shërohen spontanisht, 75-83% zhvillojnë hepatit kronik C. Përafërsisht 26-35% e pacientëve me hepatit C kronik zhvillojnë fibrozë të mëlçisë me formimin e cirrozës brenda 10-40 viteve. Në 30-40% të pacientëve me cirrozë të mëlçisë, formimi i kancerit të mëlçisë është i mundur.

Përgjigja imune humorale specifike për HCV karakterizohet nga formimi i antitrupave të drejtuar kundër antigjeneve strukturore dhe jo-strukturore të HCV. Në infeksionin HCV, nuk ka përgjigje specifike të antitrupave. Mundësia e riinfektimit me HCV është vërtetuar jo vetëm me shtame të tjera, por edhe me shtame homologe.

Përgjigja imune qelizore dhe humorale specifike për HCV është poliklonale dhe multispecifike. Mangësia dhe tiparet cilësore të përgjigjes T-helper (Tx) CD4+ në fazat e hershme të infeksionit luajnë një rol kryesor në imunopatogjenezën e CHC. Aktivizimi i CD4+ T-ndihmës kërkon njohjen e antigjeneve të virusit të përfaqësuar nga molekulat e kompleksit kryesor të histokompatibilitetit të klasës II (HLA) në sipërfaqen e qelizave që paraqesin antigjenin (makrofagët, qelizat dendritike, limfocitet B). Txi janë stimulues të përgjigjes qelizore dhe sekretojnë citokina pro-inflamatore (interferoni, interleukina-2, faktorët e nekrozës së tumorit dhe rritin reaksionet citotoksike, kanë një efekt të drejtpërdrejtë citotoksik në qelizat e transformuara, nxisin citotoksicitetin e makrofagëve normalë. Tx2 janë stimulues të përgjigjes humorale dhe prodhojnë një numër interleukinash që kanë një efekt anti-inflamator (interleukinat-4 dhe -10) duke shtypur veprimin e interferonit-y.

Ekziston një varësi e drejtpërdrejtë e aktivitetit nga kohëzgjatja e gjembit të sëmundjes në faza të ndryshme të infeksionit kronik HCV.

Tipari më i rëndësishëm i infeksionit HCV është mënyra se si virusi mund të qëndrojë në trupin e njeriut për një kohë të gjatë. Pavarësisht pranisë së një përgjigje imune specifike për virusin, ai nuk mbron nga riinfeksioni. Deri më sot, jo të gjithë faktorët janë identifikuar.

ndërveprimet midis virusit dhe bujtësit, duke shkaktuar paaftësinë e përgjigjes imune për të kontrolluar infeksionin. Të dhënat mbi vetitë biologjike të HCV dhe frekuencën e kronizmit (deri në 85%) tregojnë rolin vendimtar të faktorëve viralë që synojnë të modulojnë përgjigjen imune të bujtësit.

Në fazat e hershme të infeksionit, shtypja e induksionit të përgjigjes imune luan një rol vendimtar. Virusi është në gjendje të ndikojë në procesin e aktivizimit të CD4+ Tx duke prishur ndërveprimin midis qelizave që paraqesin antigjen dhe limfociteve T.

Në procesin e infeksionit kronik HCV, janë të rëndësishëm mekanizmat e shtypjes së zbatimit të përgjigjes imune, ndër të cilët rolin më të madh e luan shmangia e përgjigjes imune humorale dhe qelizore nga virusi nëpërmjet mutacionit. Mutacioni i epitopeve të HCV, të cilat janë objektiva të limfociteve T citotoksike, çon në përpunimin e antigjenit dhe njohjen e epitopit të dëmtuar dhe marrëdhëniet antagoniste CTL. Mungesa e një reagimi imunitar efektiv të qelizave T është për shkak të nivelit të ulët të replikimit të HCV të vërejtur në pothuajse 100% të hepatociteve, gjë që çon në shprehje të ulët të HLA dhe molekulave të tjera imunoinflamatore në sipërfaqen e qelizave të infektuara.

Sasia e materialit të infektuar ka një ndikim të madh në rezultatin dhe rrjedhën e procesit. Ende nuk është vërtetuar ndikimi në rrjedhën e infeksionit të gjenotipit dhe shkalla e heterogjenitetit të popullatës së HCV. U zbulua roli i faktorëve imunogjenetikë në zhvillimin e infeksionit HCV (gjenotipi HLA i klasës II përcakton rezultatin e infeksionit akut HCV; heterozigoziteti për gjenin e hemokromatozës lidhet me shkallën e fibrozës; heterozigoziteti për fenotipin PiMZ të mungesës së al-antitryps dhe faktorët gjenetikë që përcaktojnë predispozicion për fibrozë).

Ndër faktorët pritës që ndikojnë në rezultatin dhe ecurinë e infeksionit HCV, u studiua rëndësia e moshës në momentin e infektimit, abuzimi me alkoolin, bashkëinfeksioni me viruse hepatotropike, çrregullime të metabolizmit të lipideve etj.

Në humbjen e hepatociteve të infektuara me HCV konsiderohen:

• Efekti i drejtpërdrejtë citopatik i virusit është veprimi i përbërësve të virionit ose produkteve specifike për virusin në membranat qelizore dhe strukturat e hepatocitit. Është treguar se proteina bazë HCV është e përfshirë në një sërë procesesh qelizore. Ai është në gjendje të modulojë transkriptimin dhe përkthimin e disa gjeneve qelizore dhe të nxisë ndryshime fenotipike në hepatocitet.
• Dëmtimi i ndërmjetësuar nga imuniteti i drejtuar ndaj antigjeneve HCV ndërqelizore, i cili është ose një ndërveprim i drejtpërdrejtë i një limfociti T citotoksik me një qelizë të synuar (një reaksion citotoksik që rezulton në lizën osmotike koloidale të qelizës së synuar), ose i ndërmjetësuar nga citokinat. Limfocitet CD4 dhe CDS të aktivizuara u gjetën në traktet portale dhe brenda lobulave, si dhe shprehje të molekulave të HLA të klasit I dhe II dhe molekulave ngjitëse në sipërfaqen e hepatociteve dhe qelizave të kanalit biliar. Nuk ka asnjë lidhje të drejtpërdrejtë midis nivelit të viremisë, HCV ARN në mëlçi, si dhe shprehjes së antigjeneve të virusit në indin e mëlçisë dhe aktivitetit të procesit hepatik (laboratorik dhe histologjik). Pacientët me një përgjigje imune më aktive të qelizave T ndaj infeksionit HCV kanë një nivel më të ulët të viremisë, një aktivitet më të lartë të procesit hepatik. Reagimi imunitar ndaj antigjeneve të virusit, i kryer nga limfocitet T, është shkaktari kryesor i apoptozës, i cili konsiderohet si një nga mekanizmat kryesorë të dëmtimit të hepatociteve gjatë infeksionit me HCV.
• Mekanizmi autoimun i dëmtimit të shkaktuar nga virusi. Përfshirja e mekanizmave autoimune në dëmtimin e mëlçisë është vërtetuar bazuar në frekuencën e lartë të zbulimit të shënuesve serologjikë të autoimunitetit. Përafërsisht 1/3 e pacientëve kanë autoantitrupa jo specifikë për organe.

Shërimi spontan nga hepatiti C mund të thuhet në rastet kur pacienti, pa marrë terapi specifike, ndihet mirë, ka një normalizim të parametrave biokimikë të gjakut, nuk ka rritje të madhësisë së mëlçisë dhe shpretkës, nuk ka HCV ARN në gjaku për të paktën 2 vjet pas hepatitit akut NGA.

Simptomat e hepatitit kronik viral C

Karakteristikat e manifestimeve klinike. Hepatiti kronik viral C ndodh, si rregull, me një pasqyrë të dobët klinike dhe një nivel kalimtar të transaminazave.

Sëmundja shpesh vazhdon në mënyrë subklinike, tipari i saj dallues është një ecuri e turbullt, latente, oligosimptomatike, shpesh e panjohur për një kohë të gjatë. CVHC zhvillohet 6 muaj pas vuajtjes, shpesh në formë latente, të hepatitit akut viral C. Periodikisht mund të vërehet dobësi dhe lodhje. Në fazën latente, një ekzaminim objektiv zbulon një rritje të lehtë të mëlçisë me një konsistencë të dendur, rusemi me mungesë të plotë ose pothuajse të plotë të manifestimeve klinike. Në fazën replikative, kuadri klinik karakterizohet kryesisht nga simptoma asthenovegjetative, ulje e oreksit dhe prania e sindromës hepatolienale. Mund të ketë humbje peshe, një rritje të përsëritur të temperaturës. Ecuria e sëmundjes është e valëzuar. Sëmundja karakterizohet nga një ndryshim i njëpasnjëshëm i fazave akute, latente dhe të riaktivizimit, cirroza e mëlçisë dhe hepatocedet. karcinoma lular.

Në fazën akute, eliminimi i plotë i virusit dhe rikuperimi është i mundur në 10-15%, pavarësisht aktivitetit të reduktuar të faktorëve të imunitetit qelizor dhe humoral. Faza akute e CVHC karakterizohet më shpesh nga një ecuri e valëzuar me një rritje të përsëritur të temperaturës së trupit deri në shifra subfebrile dhe majat e rritjes së aktivitetit ALT, si dhe prania e HCV ARN dhe HCVAb IgM në gjak. Periudhat e përkeqësimit zëvendësohen nga fazat e faljes.

Faza latente karakterizohet nga dështimi i mekanizmave imunokompetent për eliminimin e virusit. Sidoqoftë, sistemi imunitar është pjesërisht në gjendje të ruajë mekanizmat mbrojtës, si rezultat i të cilave, duke ruajtur një riprodhim të dobët aktiv të virusit, nuk ka manifestime klinike të sëmundjes. Faza latente më shpesh regjistrohet tek femrat si “bartëse kronike të virusit”. Një ekzaminim objektiv zbulon një rritje të lehtë të mëlçisë, e cila ka një konsistencë të dendur. Në disa pacientë, ka një rritje periodike të aktivitetit të ALT. Ekzaminimi morfologjik i indit të mëlçisë zbulon shenja të hepatitit lobular. Prania e HCV ARN në gjak nuk tregon domosdoshmërisht replikimin e virusit, pasi në këtë rast ndryshimet patologjike në indin e mëlçisë mund të mungojnë ose të jenë minimale. Prania e virusit në gjak në mungesë të ndryshimeve histologjike në biopsi sugjeron infeksion me shtame jo virulente të virusit, tolerancën e trupit ndaj HCV dhe replikimin e mundshëm ekstrahepatik të virusit. Kur "bartës" zbulohet më shpesh gjenotipi 3a dhe më rrallë gjenotipi lb.

Gjatë fazës reaktive, qelizat imunokompetente humbasin plotësisht aktivitetin e tyre funksional, funksionin mbrojtës, gjë që çon në përparimin e procesit infektiv. Kjo fazë zakonisht zhvillohet shumë vite pas infektimit dhe shënon fillimin e rrjedhës së hapur të hepatitit kronik viral C.

Kuadri klinik karakterizohet kryesisht nga prania e simptomave asthenovegjetative (dobësi, ulje e aftësisë për punë), ulje e oreksit dhe prania e sindromës hepatolienale, është e mundur humbja e peshës, rritja e përsëritur e temperaturës së trupit deri në numra subfebrile. Tërhiqet vëmendja ndaj mundësisë së zhvillimit të manifestimeve ekstrahepatike (sistematike). Është vërtetuar një lidhje me infeksionin kronik HCV të manifestimeve të tilla ekstrahepatike si krioglobulinemia e rëndë, glomerudonefriti proliferativ membranoz dhe porfiria e vonuar e lëkurës. Një lidhje e infeksionit HCV me trombocitopeni idiopatike, liken planus, sindromën schegren dhe limfomën e qelizave B konsiderohet i supozuar. Ndër manifestimet klinike të krioglobulinemisë duhet theksuar dobësia, artralgjia, purpura, polineuropatia periferike, sindroma e Raynaud, hipertensioni arterial dhe dëmtimi i veshkave. Nga patologjia endokrine, mbizotëron hipotiroidizmi, hipertiroidizmi, tiroiditi Hashimoto. Dëmtimi i organit të shikimit manifestohet me keratit ulceroz dhe uveit. Një shumëllojshmëri e lezioneve të lëkurës janë përshkruar në lidhje me CVHC, nga të cilat vaskuliti nekrotizues i lëkurës me lezione papulare ose petekiale për shkak të depozitimit të krioglobulinës është më i qartë i lidhur me infeksionin viral. Manifestimet ekstrahepatike neuromuskulare dhe artikulare të hepatitit C kronik viral në shumicën e rasteve janë për shkak të krioglobulinemisë. Mund të ketë dobësi të muskujve, sindromë miopatike, mialgji, miastenia gravis. Në hepatitin C kronik, ndryshe nga hepatiti B, format integruese nuk regjistrohen.

Mekanizmi i lezioneve hepatike. Me infeksionin HCV vërehet një gamë e gjerë lezionesh ekstrahepatike, të ndara kushtimisht në tre grupe kryesore: lezione ekstrahepatike të gjenezës imunokomplekse (vaskuliti i lokalizimit të ndryshëm; vaskuliti i lëkurës, sindroma Raynaud, glomerulonefriti, neuropatia periferike, periarteriti nodosa, etj.); ndryshimet ekstrahepatike të gjenezës imunoqelizore dhe imunokomplekse (artriti, polimioziti Sindroma Segren, alveoliti fibrozues, etj.); dëmtimi i sistemit të gjakut, duke përfshirë limfoproliferimin malinj të qelizave B. Besohet se limfotropizmi i HCV (përsëritja në qelizat e gjakut, kryesisht në limfocitet B) shkakton stimulim kronik të limfociteve B dhe, si rezultat, aktivizimin e tyre, rritjen e prodhimit të imunoglobulinave (autoantitrupa të ndryshëm, IgM poli- dhe monoklonale me faktor reumatoid. aktivitet) me formimin e komplekseve imune, duke përfshirë krioglobulinat e përziera.

Në zhvillimin e lezioneve ekstrahepatike, roli i replikimit të mundshëm të HCV në organe dhe inde të ndryshme (përveç mëlçisë dhe sistemit hematopoietik) me zhvillimin e reaksioneve citotoksike të qelizave T të drejtuara ndaj antigjeneve të virusit, autoantigjeneve, të formuara si rezultat i Diskutohet edhe efekti dëmtues i drejtpërdrejtë i virusit në nivel qelizor.

Faza e reaktivitetit kalon në mënyrë të njëpasnjëshme në cirrozë të mëlçisë dhe karcinomë hepatoqelizore.

Diagnoza e hepatitit kronik viral C

Karakteristikat e diagnostikimit. Për diagnozën e BHC është e nevojshme të merren parasysh të dhënat epidemiologjike që tregojnë transfuzionet e gjakut, ndërhyrjet kirurgjikale, hemodializën, varësinë nga droga, etj., si dhe manifestimet klinike jo specifike të sëmundjes (dobësi, lodhje, zmadhim të lehtë të mëlçisë, etj.).

Sipas Konsensusit Amerikan të vitit 2000 mbi kriteret e hepatitit C, tani janë zhvilluar qasjet optimale për diagnostikimin dhe monitorimin e sëmundjes. Ka metoda të ndryshme për diagnostikimin dhe monitorimin e infeksionit HCV. Testet që përcaktojnë antitrupat ndaj virusit përfshijnë metodën ELISA, e cila përfshin komplete që përmbajnë antigjene HCV nga gjenet jo-strukturore dhe metodat imunoblotting rekombinante (RIBA). Të njëjtat antigjene përdoren në ELISA dhe RIBA. Analizat e amplifikimit të synuar, duke përfshirë reaksionin zinxhir polimerazë (PCR) ose amplifikimin e ndërmjetësuar nga transkriptimi (TOA), janë zhvilluar për të zbuluar HCV ARN. Një biopsi mund të japë një karakterizim histologjik të dëmtimit të mëlçisë, por nuk diagnostikon infeksionin HCV.

Metodat serologjike për diagnostikimin e infeksionit HCV. Metodat ELISA janë të riprodhueshme, të lira dhe të miratuara nga FDA për diagnostikimin e infeksionit HCV. Ato janë të përshtatshme për grupe depistimi prej 0 pacientësh dhe rekomandohen si teste diagnostike parësore për pacientët me shenja klinike të sëmundjes së mëlçisë. Ndjeshmëria dhe specifika e lartë e metodave ELISA të gjeneratës së tretë (ndjeshmëria mbi 99%, specifika 99%) bëri të mundur refuzimin e kryerjes së testeve konfirmuese kur bëni një diagnozë në individë nga grupet e rrezikut. Rezultatet negative të ELISA janë të mjaftueshme për të përjashtuar diagnozën e infeksionit HCV tek individët imunokompetent. Rrallë, rezultatet false-negative ndodhin në pacientët me imunitet të komprometuar dhe ata në hemodializë. Nga ana tjetër, rezultate false-pozitive të ELISA vërehen te pacientët me çrregullime autoimune, gjë që tregon nevojën për zbulimin e HCV ARN. RIBA mbetet një metodë e dobishme plotësuese për kontrollin masiv të produkteve të gjakut.

Metodat cilësore për përcaktimin e HCV. Në pacientët me rezultate pozitive ELISA, prania e infeksionit të vazhdueshëm HCV duhet të konfirmohet nga zbulimi cilësor i HCV ARN. Metoda e automatizuar e miratuar nga FDA ka një kufi zbulimi prej 50 IU/mL. Kohët e fundit, një metodë e re e amplifikimit të ndërmjetësuar nga transkriptimi është zhvilluar me një kufi zbulimi të krahasueshëm me PCR. Akoma kërkohet miratimi i FDA për të përdorur testin. Specifikimi i metodave është 98%. Prania e një rezultati të vetëm pozitiv të RNA HCV konfirmon replikimin aktiv të virusit, një rezultat negativ nuk tregon mungesën e viremisë tek pacienti. Përcaktimi cilësor përcjellës i HCV ARN kërkohet për të konfirmuar mungesën e replikimit aktiv të HCV. Në prani të infeksionit kronik HCV, ritestimi me PCR nuk është i dobishëm në pacientët e patrajtuar. Pothuajse të gjithë pacientët mbeten viremikë, një rezultat negativ mund të pasqyrojë një ulje të përkohshme të titrave të virusit në lidhje me pragun e ndjeshmërisë së metodës.

Metodat sasiore për përcaktimin e HCV. Për konfirmimin laboratorik të diagnozës është i nevojshëm ekzaminimi i gjakut me ELISA për praninë e antitrupave ndaj HCV dhe aktivitetin e ALT Antitrupat ndaj HCV mund të zbulohen jo vetëm në gjak, por edhe të jenë pjesë e komplekseve imune qarkulluese. Megjithatë, rezultatet e studimeve vetëm një herë, duke marrë parasysh fazën "dritare", nuk duhet të konsiderohen si përfundimtare. Është e nevojshme të monitorohet dinamikisht aktiviteti i ALT të paktën 1-2 herë në muaj. Nëse aktiviteti i ALT mbetet normal për shumë muaj në prani të anti-HCV, atëherë pacientë të tillë trajtohen si bartës të virusit HCV.

Diagnoza laboratorike e hepatitit C bazuar në zbulimin e shënuesve specifikë të infeksionit HCV. Për diagnozën e CVHC mund të përdoret përcaktimi i aktivitetit të replikimit të HCV, siç dëshmohet nga prania e HCV ARN PCR, HCVAb IgM, spektri i antitrupave strukturorë dhe jostrukturorë në reaksionin imunoblot, sqarimi i gjenotipit të HCV, vlerësimi. të viremisë duke përdorur përcaktimin sasior të HCV ARN Duhet mbajtur mend se HCV ARN mund të mos jetë kriter diagnostikues për hepatitin kronik C dhe në të njëjtën kohë të përcaktojë fazën e procesit (aktive, joaktive). Diagnoza e infeksionit kronik bazohet në zbulimin e HCV ARN në gjak me anë të analizave cilësore ose sasiore për të paktën 6 muaj. Studimet e ardhshme kanë treguar se shumica e individëve të infektuar me HCV zhvillojnë një formë kronike të infeksionit. Faktorët që lidhen me eliminimin spontan të virusit janë mosha e re, gjinia femërore dhe një kombinim i caktuar i gjeneve kryesore të kompleksit të histokompatibilitetit. Identifikimi kryhet me preparate diagnostikuese të prodhuesve vendas ose të huaj që kanë leje shtetërore.

Rezultatet e studimeve të kryera mund të interpretohen si "pozitive", "negative" dhe "të pasigurta". Me një rezultat "të papërcaktuar" pas 2 muajsh ose më shumë, duhet të kryhet një studim shtesë për praninë e shënuesve të infeksionit HCV. Si metodë konfirmuese, PCR mund të përdoret për të zbuluar HCV ARN (me kusht që të përdoren mjete diagnostikuese të miratuara nga autoritetet e shëndetit publik). Zbulimi i HCV ARN në serum dhe HCVAb tregon infeksion aktual Mungesa e HCV ARN në mostrat e gjakut HCVAb-pozitiv nuk mund të përdoret. Për të dalluar midis një HS të kaluar dhe një rezultati laboratorik "false pozitiv". Përveç kësaj, disa individë kanë një viremi të paqëndrueshme, e cila mund të përcaktojë rezultatin "negativ" të zbulimit të HCV ARN.

Diagnoza e hepatitit C në fazën latente bazuar vetëm në treguesit e shënuesve të HCV.

Me rëndësi të madhe diagnostike është një biopsi e mëlçisë me birë, me të cilën jo vetëm mund të vlerësoni aktivitetin e inflamacionit, por edhe të përcaktoni ashpërsinë e fibrozës. Për hepatitin C kronik viral, manifestimet morfologjike të mëposhtme janë karakteristike: një kombinim i distrofisë yndyrore dhe hidropike - trupat acidofile të Këshilltarit; nekrozë hap pas hapi; infiltrimi limfoide me formimin e folikulave në traktet portal dhe në mënyrë intralobulare; zinxhirët e limfociteve në sinusoidë; dëmtimi i kanaleve biliare, proliferimi i kanaleve biliare (shih Fig. XIII insert me ngjyra). Ashpërsia e aktivitetit inflamator të fazës së fibrozës ose prania e cirrozës tashmë të formuar të mëlçisë mund të parashikojë përgjigjen ndaj terapisë me interferon. Sipas shkallës së aktivitetit, inflamacioni vlerësohet minimal, i parëndësishëm, i moderuar dhe i rëndë. Të njëjtat 4 gradë dallohen edhe kur vlerësohet stadi i fibrozës (minimal, i vogël, i moderuar dhe i rëndë). Nekroza e grupit intralobular, nekroza urëzuese dhe septet aktive tregojnë një kalim të shpejtë nga hepatiti C kronik në cirrozë të mëlçisë. Kriteret për diagnostikim janë zmadhimi i mëlçisë dhe shpretkës, hiperenzimemia.

Vitet e fundit, në literaturë janë shfaqur raporte për gjenotipet virale F, G, TTV, të cilat nuk kanë marrë ende njohje universale nga Komiteti Ndërkombëtar për Taksonominë dhe Nomenklaturën e Viruseve. Virusi i hepatitit G (HGV, GBV-C) përmban ARN dhe i përket familjes së flaviviruseve. Gjenomi i patogjenit përbëhet nga rajone strukturore (E1, E2) dhe jo-strukturore (NS2, NS3, NS4, NS5) që kodojnë proteinat përkatëse, funksionet e të cilave janë të ngjashme me HCV. Një tipar i virusit është prania e një proteine ​​thelbësore (bërthamë) të dëmtuar ose mungesa e plotë e saj. Ekziston një supozim për praninë e tre gjenotipeve dhe disa nëntipave të virusit. Infeksioni ndodh gjatë transfuzionit të gjakut, ndërhyrjeve parenterale, marrëdhënieve seksuale, është e mundur një rrugë vertikale e transmetimit nga nëna tek fëmija. Shpesh ka një kombinim të infeksionit HCV/HGV, kur përparimi i procesit është karakteristik deri në zhvillimin e cirrozës. Hepatiti G kronik karakterizohet nga një ecuri beninje me aktivitet minimal. Prania e një virusi aktiv në disa raste manifestohet me një rritje të aktivitetit të fosfatazës alkaline. Ndryshimet morfologjike në mëlçi ngjajnë me pamjen e hepatitit C kronik.

Trajtimi i hepatitit kronik viral C

Veçoritë e trajtimit të hepatitit kronik viral C. Të gjithë pacientët me hepatit kronik C janë kandidatë potencialë për terapi antivirale. Trajtimi rekomandohet për pacientët me rrezik të shtuar të përparimit të sëmundjes në cirrozë. Sipas udhëzimeve të Shoqatës Evropiane për Studimin e Mëlçisë (EASL) dhe Institutit Kombëtar të Shëndetit (NIH), indikacioni për terapi etiopatogjenetike është inflamacioni nekrotizues i moderuar ose i rëndë dhe/ose fibroza e mëlçisë me nivele të dallueshme të HCV. ADN në serumin e gjakut. Këta individë karakterizohen nga prania e një tabloje histologjike të fibrozës portal ose interlobulare ose inflamacion e nekrozë të lehtë, nivele të ngritura të ALT. Në disa pacientë, faktorët e rrezikut dhe shkalla e efektivitetit të terapisë nuk janë plotësisht të qarta, gjë që kërkon kërkime shtesë.

Qëllimi i terapisë për hepatitin C kronik është zhdukja e virusit, ngadalësimi i përparimit të sëmundjes, përmirësimi i histologjisë së mëlçisë, zvogëlimi i rrezikut të zhvillimit të HCC dhe përmirësimi i cilësisë së jetës në lidhje me shëndetin.

Shumë prej pacientëve nuk janë përfshirë në studim për shkak të përdorimit të drogës, alkoolizmit, moshës dhe sëmundjeve shoqëruese somatike dhe neuropsikiatrike. Duhet bërë përpjekje për të trajtuar këto popullata. Duke qenë se një numër i madh i individëve të infektuar me HCV janë të burgosur, kërkohet një qasje e veçantë për parandalimin, diagnostikimin dhe trajtimin e tyre.

Trajtimi i pacientëve duhet të kryhet në qendra që sigurojnë respektimin e rregullave të regjimit sanitar dhe epidemiologjik, nga mjekë hepatologë (infeksionistë dhe gastroenterologë). Nëse pacientët kanë sëmundje të rënda shoqëruese të shkaktuara nga HCV, trajtimi duhet të kryhet nga mjekët hepatologë në bashkëpunim me specialistë sipas profilit të sëmundjes.

Për terapi etiopatogjenetike, përdoren barna antivirale (interferone, citokina), imunosupresues (prednizolon, azatiaprinë) dhe ilaçe të kombinuara (IFN + citokina, ose + ribavirinë, ose + induktorë të interferonit), si dhe, sipas indikacioneve, agjentë të tjerë patogjenetikë.

Në trajtimin e hepatitit C kronik viral, interferoni do të merret në fazën e replikimit viral. Efektet e IFN janë për shkak të shtypjes së prodhimit të viruseve dhe eleminimit të tyre, efektit imunomodulues, rritjes së shprehjes së antigjeneve HLA në membranat qelizore, rritjes së citotoksicitetit të qelizave T dhe vrasjeve natyrore, frenimit të proceseve të fibrogjenezës dhe uljes së rreziku i zhvillimit të karcinomës hepatocelulare. IFN-të e mëposhtme janë propozuar për trajtimin e hepatitit C kronik: IFN-aga (reaferon, roferon A, etj.), IFN-aga (intron A, realdiron, etj.), Veprimi limfoblastik IFN-a, etj (PegIntron. , Pegasys), i cili mund të administrohet në mënyrë subkutane një herë në javë.

Një efekt pozitiv nga përdorimi i interferoneve vërehet me të dhënat e mëposhtme klinike dhe virologjike:

• niveli i ulët i aktivitetit të aminotransferazave në serumin e gjakut (një rritje prej jo më shumë se 3 herë në krahasim me normën);
• nivel i ulët i HCV ARN në serumin e gjakut;
• fibroza portale ose e shkallëzuar e mëlçisë në kombinim me shenja të moderuara të inflamacionit dhe nekrozës.
• mungesa e cirrozës së mëlçisë ose ashpërsia minimale e saj;
• mungesa e kolestazës;
• nivele normale të hekurit në serumin e gjakut dhe në indet e mëlçisë;
• kohëzgjatja e shkurtër e infeksionit HCV;
• HCV gjenotipet 2 dhe 3;
• infeksioni me një popullsi homogjene virale, mungesa e mutantëve të HCV;
• mosha e pacientit është më pak se 45 vjeç.

Interferonet (roferon A, intron A, reaferon) administrohen mesatarisht 3 milion IU 3 herë në javë (çdo ditë të tjera) në mënyrë subkutane ose intramuskulare për 12 muaj, me kusht që HCV ARN të zhduket pas 3 muajsh nga fillimi i trajtimit. Në rast të zbulimit të HCV ARN pas 3 muajsh të fshirë, nuk këshillohet vazhdimi i terapisë sipas skemës së treguar. Sipas rekomandimit të Konsensusit Rus të vitit 2000, baza për monoterapi IFN është:

• mosha e re në momentin e infektimit (deri në 40 vjet);
• femër;
• mungesa e peshës së tepërt trupore;
• mungesa e niveleve të ngritura të hekurit dhe rritja e aktivitetit të GGTP në serumin e gjakut;
• nivele të ngritura të ALT;
• prania e një shkalle të moderuar të aktivitetit të procesit dhe fibroza minimale në mëlçi;
• nivel i ulët i HCV ARN dhe jo 1 gjenotip i virusit të hepatitit C

Mungesa e këtyre faktorëve mund të konsiderohet si një tregues për terapinë e kombinuar.

Faktorë të favorshëm për terapinë me interferon janë edhe kohëzgjatja e sëmundjes për jo më shumë se 5 vjet, mungesa e shenjave histologjike të cirrozës së mëlçisë, mungesa e alkoolizmit (niveli normal i barnave anti-TB), varësia nga droga, mungesa e HBV dhe Ko-infeksioni HIV, një nivel i ngritur i ALT në prani të HCV ARN në serum.

Faktorë të pafavorshëm që ndikojnë në efektivitetin e terapisë me inferon janë kohëzgjatja e sëmundjes mbi 5 vjet, mosha e avancuar e pacientit, ndryshimet e theksuara histologjike në pikën e mëlçisë.

Kundërindikimet për terapinë me interferon:

Absolute:

• depresion i rëndë ose një histori depresioni;
• epilepsi ose konvulsione të pakontrolluara;
• trombocitopeni (më pak se 50,000 qeliza në 1 μl), leukopeni (më pak se 1500 qeliza);
• transplantimi i organeve (me përjashtim të mëlçisë);
• prania e cirrozës së dekompiluar të mëlçisë;
• sëmundje të rënda të zemrës.

I afërm:

• sëmundje të rënda shoqëruese të mushkërive, veshkave, sistemit kardiovaskular, diabeti mellitus i dekompensuar;
• sëmundjet e pakorrigjuara të tiroides;
• abuzimi me alkoolin;
• sëmundje mendore, duke përfshirë historinë;
• hepatiti autoimun dhe çrregullime të rënda imune të shkaktuara nga viruset;
• sëmundjet autoimune të shoqëruara;
• SIDA;
• varësia;
• tumoret malinje;
• prania e autoantitrupave ndaj mitokondrive dhe strukturave të tjera qelizore dhe nënqelizore.

Kriteret për efektivitetin e trajtimit janë normalizimi i zhdukjes së shënuesve të fazës së replikimit të HCV (HCV ARN, HCVAb IgM).

Niveli i aminotransferazave, fotografia histologjike e mëlçisë. Shkalla e përgjigjes pozitive ndaj trajtimit është 40-50%.

Kështu, përcaktimi i efektivitetit klinik të terapisë përfshin një vlerësim të përgjigjes së hershme ndaj zbatimit të saj, si dhe rezultatet e trajtimit menjëherë pas përfundimit të tij dhe për një periudhë mjaft të gjatë kohore më pas. Gjatë vlerësimit të efektivitetit të terapisë, rekomandimet e mëposhtme duhet të ndiqen:

• Përgjigja e hershme virologjike përcaktohet duke llogaritur përqindjen e pacientëve me një test cilësor negativ të HCV-ARN në 12 javë nga fillimi i terapisë antivirale.
• Përgjigja primare përcaktohet si përqindja e pacientëve me rezultat negativ të testit cilësor të HCV-ARN dhe normalizimin e ALT menjëherë pas përfundimit të një kursi të terapisë antivirale.
• Përgjigja e qëndrueshme virologjike (remisioni i qëndrueshëm biokimik dhe virologjik) përkufizohet si përqindja e pacientëve me rezultat negativ të testit cilësor të HCV-RNA dhe normalizim të ALT brenda 24 javësh pas përfundimit të terapisë.

Efektiviteti i interferoneve në hepatitin kronik viral C rritet nga përdorimi i kombinuar i ribavirinës në një dozë prej 800-1200 mg, acidit ursodeoksikolik në një dozë prej 600 mg/ditë dhe fosfolipideve esenciale. Në hepatitin HCV lb rezistent ndaj interferonit, interferoni-a administrohet për 6 muajt e parë në një dozë prej 6 milionë IU tri herë në javë. Remisioni i qëndrueshëm vërehet në 35-40% të rasteve. Pacientëve me falje të pjesshme u tregohet një kurs i përsëritur që zgjat deri në 1.5-2 vjet.

Sipas rekomandimeve të konferencës për menaxhimin e pacientëve me hepatit C, të mbajtur në Paris në shkurt 2002, pacientët me gjenotip 1 të HCV duhet të vazhdojnë trajtimin për 48 javë, me kusht që pas 12 javësh trajtimi të mos zbulohet virusi ose titri i tij. është ulur me më shumë se 2 kopje lg. Nëse nuk ka efekt nga trajtimi, qëllimi i të cilit ishte çrrënjosja e virusit, ai mund të ndërpritet. Për të zvogëluar shkallën e zhvillimit të sëmundjes, është e mundur të vazhdohet kursi. Pacientëve me gjenotipin 2 dhe 3 u tregohet kursi i zakonshëm i terapisë së kombinuar (IFN + RBV) për 24 javë. Për gjenotipet 4, 5, 6, rekomandohet një periudhë trajtimi deri në 48 javë, duke marrë parasysh raportin rrezik-përfitim të terapisë, të vlerësuar në baza individuale.

Efektiviteti i interferoneve të pegiluara konfirmohet nga fakti se me futjen e PegIntron 1 herë në javë (në të gjitha Lozat), një përgjigje virologjike e menjëhershme dhe e qëndrueshme u vu re shumë më shpesh sesa me përdorimin e intronit A. Në të njëjtën kohë, Efikasiteti virologjik deri në fund të trajtimit me PegIntron varet nga doza. Përdorimi i barit në një dozë prej 1,5 mcg / kg një herë në javë rrit frekuencën e një reagimi të qëndrueshëm virologjik me 2 herë.

Futja e PegIntron 1 herë në javë është më e lartë në efikasitet ndaj monoterapisë me introioma A. Në pacientët që iu përgjigjën trajtimit, u zbulua një përmirësim i dukshëm në pamjen histologjike të mëlçisë në krahasim me pacientët që nuk patën efekt. Një rënie në shkallën e fibrozës mund të vërehet në pacientët me faza F3/F4 të sëmundjes.

Kështu, zhvillimi i formave të pegiluara të IFN me farmakokinetikë të përmirësuar, efikasitet më të lartë në krahasim me interferonet standarde dhe një regjim më i përshtatshëm (një herë në javë) u dha pacientëve një shans më të lartë për shërim. Përdorimi i interferoneve të pegiluara ka reduktuar incidencën e efekteve anësore të lidhura me regjimet standarde të trajtimit me interferon.

Pavarësisht nga fakti se SVR nuk ka një korrelacion të fortë me mbijetesën e pacientit për shkak të nevojës për një ndjekje afatgjatë, mungesa e ARN-së së HCV të zbulueshme tregon një ulje të ashpërsisë së dëmtimit të mëlçisë, një ulje të fibrozës dhe minimizimin e rreziku

përsëritja e sëmundjes. Përveç kësaj, dy studime të mëdha të kryera në Japoni treguan se trajtimi me interferon shoqërohej me një rrezik të reduktuar të zhvillimit të HCC, i cili është i rëndësishëm për individët që arrijnë SVR.

Pacientëve që nuk arrijnë të arrijnë SVR u jepet një kurs i dytë trajtimi. Ky vendim bazohet në pikat kryesore të mëposhtme:

• natyra e përgjigjes së mëparshme;
• llojin e terapisë së mëparshme dhe potencialin për një lloj të ri trajtimi;
• ashpërsia e dëmtimit të mëlçisë;
• gjenotipi i virusit dhe prania e faktorëve të tjerë prognostikë;
• toleranca ndaj terapisë së mëparshme.

Aktualisht po diskutohet mundësia e arritjes së SVR në pacientët që marrin ritrajtim me peginterferon në kombinim me ribavirinë pas monoterapisë, ose kur përdorin regjimin standard të trajtimit me interferon/ribavirinë. Megjithatë, vazhdimi i ri-trajtimit pa rregulluar regjimin e trajtimit mund të çojë në një ulje të shkallës së shërimit.

Një problem serioz paraqitet nga pacientët që nuk i janë përgjigjur terapisë me peginterferon/ribavirinë në doza optimale, veçanërisht në prani të fibrozës ose cirrozës së mëlçisë.

Pacientët me fibrozë ose cirrozë të avancuar janë në rrezik të shtuar të zhvillimit të dekompensimit hepatik dhe duhet të konsiderohen si kandidatë për ritrajtim, veçanërisht nëse monoterapia dështon. Pacientët me fibrozë të ndërmjetme dhe sëmundje aktive të mëlçisë duhet të ritrajohen.

Përafërsisht 30% e pacientëve me infeksion HCV kanë një nivel normal të ALT dhe në 40% nivelet e aktivitetit të enzimës janë 2 herë më të larta se niveli i sipërm normal. Pavarësisht ndryshimeve të lehta histologjike, shumica e këtyre pacientëve priren të përparojnë në fibrozë dhe cirrozë.

Pacientët me nivele normale të ALT, aktivitet minimal dhe të dobët otoologjik të hepatitit pa fibrozë mund të jenë nën vëzhgim dinamik pa trajtim antiviral (ekzaminim kontrolli një herë në 6 muaj).

Gjatë kryerjes së trajtimit etiopatogjenetik, është e nevojshme të mbani mend mundësinë e zhvillimit të efekteve të tilla anësore si pirogjene

reaksioni dhe sindroma e ngjashme me gripin, depresioni, pagjumësia, sindroma astenike, dhimbje koke, pruritus dhe skuqje, alopecia, anoreksia, si dhe ndryshime në testin klinik të gjakut - neutropeni, trombocitopeni, anemi. Është gjithashtu e mundur të ndryshohen parametrat biokimikë: një rritje në aktivitetin e fosfatazës alkaline, LDH, një rritje në nivelin e kreatininës dhe azotit ure në serumin e gjakut.

Zhvillimi i një sindromi të ngjashëm me gripin mund të parandalohet nëse paracetamoli (jo më shumë se 3 g / ditë) ose ibuprofeni (në mungesë të cirrozës) merret njëkohësisht me një injeksion të IFN.

Ndër komplikimet e rënda të terapisë me interferon, shpesh vërehen çrregullime mendore. Shpesh, gjatë terapisë etiopatogjenetike, zhvillohet një depresion i rëndë, i cili kërkon mbështetje emocionale, ndihmë psikoterapeutike dhe nganjëherë emërimin e antidepresantëve nga grupi i frenuesve të rimarrjes së serotoninës.

Për të shmangur zhvillimin e pagjumësisë, ribavirin duhet të merret në mbrëmje, por jo gjatë natës. Në raste të rënda, rekomandohet emërimi i antidepresantëve triciklikë.

Ndryshimet në stilin e jetesës, aktivitetin fizik dhe një rritje në sasinë e lëngjeve të marra do të ndihmojnë në ndalimin e formimit të sindromës asthenike.

Kruajtja e lëkurës dhe skuqjet e vërejtura me trajtimin e mësipërm janë të përshtatshme për terapinë me antihistamine dhe pomada të bazuara në glukokortikosteroide.

Alopecia e vërejtur ndonjëherë është e kthyeshme, në këto raste është e dobishme të zhvillohen biseda psikoterapeutike me pacientët.

Me zhvillimin e anoreksisë, dieta plotësohet me përzierje të pasuruara të lëndëve ushqyese dhe, nëse është e nevojshme, përshkruhen prokinetikë.

Mialgjitë ndalohen duke marrë medikamente anti-inflamatore jo-steroide (në mungesë të kundërindikacioneve ndaj tyre).

• Me një ulje të numrit absolut të neutrofileve më pak se 750 qeliza / μl, është e nevojshme të merret parasysh reduktimi i dozës së interferonit me 2 herë.
• Në rast të neutropenisë me një numër absolut të qelizave më pak se 500 / μl, trajtimi duhet të ndërpritet derisa numri absolut i neutrofileve të rritet në 1000 / μl.

Zhvillimi i trombocitopenisë kërkon taktika të përshtatshme mjekësore:

• Me një ulje të numrit të trombociteve më pak se 50,000 qeliza / μl, rekomandohet të zvogëlohet doza e IFN-a me 2 herë.
• Në rastet e uljes së numrit absolut të trombociteve më pak se 25000 qeliza/μl, trajtimi duhet të ndërpritet.

Kur zbulohet anemia (ulja e nivelit të hemoglobinës

Gjatë trajtimit, sëmundjet autoimune mund të përkeqësohen: hepatiti autoimun, trombocitopenia idiopatike, anemia hemolitike, diabeti mellitus. Sindroma dhe sëmundje të tjera autoimune që ndodhin ose manifestohen në sfondin e administrimit të IFN-a përfshijnë psoriazën, artritin reumatoid, sindromën e ngjashme me SLE, sarkoidozën, PBC. Është e vështirë të parashikohet shfaqja e komplikimeve të tilla. Para fillimit të terapisë, është e nevojshme, së pari, të verifikohet me kujdes diagnoza e hepatitit C dhe së dyti, të përcaktohet sa më plotësisht spektri fillestar i autoantitrupave. Një rrezik i shtuar i komplikimeve autoimune duhet të merret parasysh në pacientët me haplotipe HLA DR3, DR4, DR52 dhe DQ2, d.m.th., me haplotipe të lidhur me hepatitin autoimun dhe sëmundje të tjera autoimune. Për të kontrolluar terapinë me IFN, rekomandohet një ekzaminim klinik mujor i pacientit për të përcaktuar aktivitetin e transaminazave (ALAT, AST) dhe parametrave të tjerë biokimikë, si dhe hemogramet.

Duhet të theksohet se efekte të tilla anësore si anemia, dobësia, depresioni vërehen dukshëm më shpesh me terapinë e kombinuar.

Infeksioni HCV është i zakonshëm pas transplantimit të mëlçisë dhe shkalla në të cilën ai përparon varet nga statusi imunitar i pacientit. Frekuenca e ri-infeksionit me HCV lidhet me ngarkesën virale në momentin e operacionit, moshën e dhuruesit dhe ashpërsinë e imunosupresionit në një individ të caktuar në periudhën pas operacionit.

Remisioni biokimik në fund të trajtimit vlerësohet me normalizimin e ALT. Pas përfundimit të terapisë, kriter për faljen e plotë janë normalizimi i niveleve të ALT dhe zhdukja e gjakut HCV RNAhi.

Me terapinë IFN, disa pacientë mund të zhvillojnë relapsa të hepatitit kronik C gjatë trajtimit, e cila, sipas disa autorëve, është për shkak të formimit të antitrupave ndaj reaferonit. Në raste të tilla, është e dëshirueshme të kontrollohet prania e antitrupave ndaj IFN dhe, nëse gjenden, të anulohet reaferoni dhe të vazhdojë trajtimi me interferon natyral leukocitar.

Me remision të qëndrueshëm biokimik nënkuptohet ruajtja e aktivitetit normal të ALT 6 muaj ose më shumë pas ndërprerjes së terapisë. Remisioni i plotë i qëndrueshëm në pacientët me hepatit C kronik përfshin aktivitetin normal të AST, ALT, mungesën e HCV ARN 6 muaj ose më shumë pas ndërprerjes së terapisë.

Nëse pacienti nuk i përgjigjet terapisë me interferon brenda 3 muajve nga trajtimi, d.m.th., ai ende ka hiperenzimemi dhe viremi, atëherë trajtimi me IFN duhet të ndërpritet. Kontrolli virologjik kryhet në javën e 12-të (3 muaj) të trajtimit.

Nëse pas përfundimit të kursit 6 ose 12-mujor të terapisë me IFN ka një rikthim të sëmundjes, është i mundur një kurs i dytë i trajtimit me IFN, përgjigja ndaj të cilit mund të jetë më e lartë se e para. IFN-os në mënyrë të përsëritur përshkruhet në një dozë prej 3 ose 5 milion IU në ditë në mënyrë intramuskulare 3 herë në javë për të paktën 12 muaj. Me këtë kurs të përsëritur të vazhdueshëm të trajtimit, arrihet një përgjigje në 40-80% të pacientëve.

Sidoqoftë, nëse deri në fund të kursit 6-mujor të terapisë IFN vetëm aktiviteti ALT u kthye në normale dhe viremia nuk u zhduk, atëherë me terapi të përsëritur IFN, vetëm ALT normalizohet dhe HCV ARN rrallë zhduket në to.

Përgjigja e trajtimit konsiderohet e qëndrueshme nëse një test negativ i HCV ARN dhe një nivel normal ALT vërehen 6 muaj pas përfundimit të kursit të plotë të trajtimit.

Aktualisht, për të rritur efektin e një kursi të përsëritur të terapisë me IFN, përdoret një kombinim i IFN-a me ribavirinë në një dozë prej 14 mg/kg në ditë.

Edhe në pacientët që nuk iu përgjigjën kursit të parë të terapisë me IFN, një kurs i përsëritur i kombinuar me ribavirinë lejon një përgjigje pozitive në 20-25% të rasteve. Në personat që iu përgjigjën kursit të parë të terapisë me interferon (të paktën përkohësisht), trajtimi i përsëritur i kombinuar me ribavirinë e rrit efektin në 50-70%.

Me arritjen e një remisioni të plotë të qëndrueshëm 6 muaj pas përfundimit të trajtimit, rekomandohet vazhdimi i monitorimit të pacientit për të paktën 2 vjet me një frekuencë prej 1 në 6 muaj dhe biopsia e mëlçisë pasuese.

Siç u përmend më lart, ribavirin (arviron, virazole, rebetol, ribavin, ribamidil), një analog i guanozinës, përdoret gjerësisht në trajtimin e pacientëve me hepatit kronik C. Ilaçi ka një efekt virostatik kundër shumë viruseve që përmbajnë ADN dhe ARN, përfshirë ato që nuk janë të ndjeshme ndaj barnave të tjera antivirale. Përdorimi i ribavirinës në hepatitin C kronik nuk redukton vireminë, por ka një efekt imunomodulues dhe, ndoshta, një efekt imunosupresiv, normalizon nivelin e ALT dhe përmirëson pamjen histologjike të mëlçisë. Monoterapia me ribavirinë për një vit tolerohet relativisht mirë nga pacientët.

Vetëm në 10-15% të rasteve, ilaçi dha reaksione të padëshiruara në formën e lodhjes, marramendjes, nauzesë, kruajtjes së lëkurës dhe në një numër pacientësh - hemolizë, e ndjekur nga një rritje e hekurit në serum, si dhe një rritja e përqendrimit të hekurit në hepatocite, e cila, siç dihet, kontribuon në përparimin e fibrozës dhe përkeqësimin e efektivitetit të terapisë me IFN. Ribavirina merret nga goja në një dozë prej 1200 mg në ditë, e ndarë në dy doza (mëngjes dhe mbrëmje).

Kundërindikimet për përdorimin e ribavirinës janë sëmundjet e rënda të sistemit kardiovaskular, gjëndrës tiroide, hemoglobinopatitë, insuficienca renale kronike, hepatiti autoimun dhe cirroza e dekompensuar e mëlçisë, shtatzënia, mosha deri në 18 vjeç. Kur përdorni ilaçin, këshillohet para fillimit të trajtimit, dhe më pas në javën e 2-të, 4-të, 8-të të trajtimit dhe më pas rregullisht, sipas nevojës, të kryhet një test klinik gjaku (eritrocitet, leukocitet, formula e leukociteve, trombocitet), një ekzaminim. i elektroliteve, përcaktimi i niveleve të kreatininës, kryerja e testeve të funksionit të mëlçisë. Gratë në moshë riprodhuese duhet të përdorin kontraceptivë efektivë për 6 muaj pas trajtimit.

Disa ndërveprime të barnave janë përshkruar për ribavirinën. Pra, kur merret njëkohësisht me agjentë që përmbajnë magnez dhe alumin ose simetikon, biodisponibiliteti i ilaçit zvogëlohet.

Kundërindikimet ndaj terapisë antivirale të hepatitit kronik me ribavirinë ndahen në absolute dhe relative.

Kundërindikimet absolute:

• dështimi terminal i veshkave;
• anemi dhe hemoglobinopati;
• shtatzënia dhe laktacioni;
• mosrespektimi i kontracepsionit gjatë trajtimit;
• sëmundjet e pakompensuara të sistemit kardiovaskular.

Kundërindikimet relative:

• mbindjeshmëria ndaj ribavirinës;
• sëmundje tiroide;
• hemoglobinopatitë (talasemia, anemia drapërocitare);
• epilepsi;
• cirroza e dekompensuar e mëlçisë;
• hepatiti autoimun, sëmundje të tjera autoimune;
• mosha deri në 18 vjeç;
• mosha e moshuar;
• hipertension arterial i pakontrolluar;
• niveli i hemoglobinës

Regjimi optimal antiviral përfshin interferon-a2a të pegiluar në një dozë prej 180 mcg në javë ose interferon të pegiluar në një dozë prej 1,5 mcg/kg peshë trupore në javë + ribavirinë në doza që korrespondojnë me peshën trupore. Kohëzgjatja e trajtimit varet nga gjenotipi i HCV.

Nëse ndodh një rikthim dhe në mungesë të kundërindikacioneve për ribavirinë, rekomandohet fillimi i terapisë së kombinuar me IFN + ribavirinë për 6 muaj ose një kurs i përsëritur i monoterapisë në një dozë prej 3 milion IU për 12-18-24 muaj. Në të dyja rastet, një përgjigje e përhershme mund të merret në 60% ose më shumë të pacientëve. Terapia e kombinuar për rikthimin e hepatitit C kronik është 10 herë më efektive se monoterapia me IFN-a.

Duhet të theksohet se ribavirin mund të shkaktojë efekte anësore (lodhje, depresion, marramendje, vjellje, kruajtje), dhe gjithashtu është e mundur të zhvillohet hemoliza, e ndjekur nga një rritje e përqendrimit të hekurit në serumin e gjakut dhe qelizat e mëlçisë. Nga ana tjetër, akumulimi i hekurit në hepatocite rrit fibrozën dhe zvogëlon efektivitetin e terapisë. Për të parandaluar zhvillimin e një efekti të tillë, këshillohet të urinoni para terapisë së kombinuar, veçanërisht në ata pacientë të cilët edhe para terapisë së kombinuar, kishin një rritje të nivelit të hekurit në serumin e gjakut. Ne kemi propozuar një skemë për trajtimin e pacientëve të tillë me citaferezë paraprake. Në trajtimin e hepatitit kronik viral, përdoren gjithashtu parati-induktues të interferoneve, në veçanti cikloferoni. Ilaçi përshkruhet në mënyrë intramuskulare në 2 ml në ditët 1, 2, 4, 6, 8, 10 dhe 12 të kursit të trajtimit, e ndjekur nga kalimi në administrim oral. Këshillohet kombinimi i cikloferonit dhe interferonit.

Përdorimi i acidit ursodeoksikolik në trajtimin e hepatitit C kronik është një ndihmës. Në prani të sindromës së kolestazës, UDCA zvogëlon shpeshtësinë e përsëritjes biokimike të hepatitit.

Aktualisht, janë duke u zhvilluar studime mbi efektivitetin e trajtimit të hepatitit C kronik me barnat e mëposhtme në monoterapi, si dhe në kombinim me interferonet e pegiluara.

• interleukin-2,-12,
• amantadinë,
• mykofenolat mofetil,
• histamine dihidrokloride,
• timozinë-a,
• VX-497.

Koincidenca e spektrit të aktivitetit farmakodinamik të interleukinës-2 (rIL-2) me strukturën e disfunksioneve imune në CVHC vërteton përdorimin e saj në regjimet e trajtimit për këtë sëmundje. Ilaçi vendas Roncoleukin përmban IL-2 rekombinante njerëzore (rIL-2) si një parim aktiv. Efekti imunoterapeutik i rIL-2 realizohet duke plotësuar mungesën e interleukinës-2 endogjene, duke stimuluar proliferimin klonal të qelizave imunokompetente, duke zgjatur jetën e qelizave imunokompetente të aktivizuara duke ulur nivelin e apoptozës, duke rivendosur ekuilibrin e Tsh/Tn2 dhe duke korrigjuar. profilin e rregullimit të citokinës, duke rritur aktivitetin funksional të fagociteve mononukleare dhe prodhimin e interferoneve endogjene.

Përdorimi i Roncoleukin në modalitetin e monoterapisë kryhet sipas dy regjimeve të trajtimit:

• Skema I - administrimi intravenoz i barit në një dozë prej 0.5 mg 2-3 herë në javë për 8 javë; vetëm 16-24 hyrje,
• Skema II - administrimi intravenoz i barit në 0,5 mg 3 herë në javë për dy javët e para dhe administrimi i mëtejshëm nënlëkuror në 0,5 mg 3 herë në javë për 6 javët e mbetura, gjithsej 24 injeksione.

Aktualisht, numri më i madh i të dhënave mbi fizibilitetin dhe efektivitetin e trajtimit të pacientëve me hepatit C kronik me roncoleukin, si dhe tolerancën e tij, janë marrë duke përdorur një regjim monoterapie.

Skema e terapisë së kombinuar me roncoleukin në kombinim me preparatet IFN-a u propozua për herë të parë dhe u vërtetua patogjenetikisht për trajtimin e pacientëve me hepatit kronik C me aktivitet minimal biokimik histologjik të procesit, duke përfshirë pacientët që nuk iu përgjigjën terapisë me interferon. Sipas kësaj skeme, roncoleukin përshkruhet në sfondin e trajtimit me ilaçe IFN-a në mënyrë intravenoze në një dozë prej 0.5 mg 2 herë në javë për 8 javët e para; gjithsej 16 hyrje.

Në procesin e trajtimit me roncoleukin, ngarkesa virale zvogëlohet, përfshirë në monocite, dhe pamja histologjike e mëlçisë përmirësohet. Ilaçi promovon aktivizimin e lidhjes qelizore të reduktuar fillimisht të imunitetit dhe ka një efekt modifikues në lidhjen humorale. Duhet theksuar tolerueshmëria e mirë e barit, mungesa e efekteve anësore serioze.Një rritje afatshkurtër e temperaturës në vlerat subfebrile gjatë administrimit të tij është vërejtur në 14% të pacientëve.

Përvoja e grumbulluar bëri të mundur përcaktimin e parimeve të terapisë Roncoleukin:

• mundësia e përdorimit në pacientët me kundërindikacione për terapinë me IFN;
• mundësia e përdorimit në pacientët me aktivitet minimal histologjik dhe biokimik të procesit patologjik;
• mundësia e kombinimit me barnat IFN dhe induktorët e tij, duke kapërcyer rezistencën në zhvillim ndaj tyre.

Sipas klinicistëve italianë, në shumicën e pacientëve me hepatit C kronik që nuk i janë përgjigjur më parë monoterapisë me interferon-a, një terapi e kombinuar me tre komponentë - interferon-a + ribavirinë + amantadinë (midantan, symetrel) mund të jetë efektive. Sipas rezultateve të studimit të tyre klinik, u arrit në përfundimin se shtimi i amantadinës hidroklo-RVDa (200 mg në ditë nga goja) në terapinë me interferon-osr në kombinim me ribavirinë dyfishoi numrin e pacientëve që pas 12 muajsh trajtimi. , u arrit një përgjigje e qartë ndaj terapisë (deri në 68%). Në të njëjtën kohë, një vit pas përfundimit të terapisë me tre komponentë, një përgjigje e qëndrueshme ka ndodhur në 25% të pacientëve, ndërsa te pacientët që kanë marrë Trajtim me dy komponentë, kjo shifër nuk i kalonte 4%.

Në fazën e provave klinike, ekziston një substancë farmakologjike me emrin e punës VX-497, e cila në mekanizëm veprimi është e ngjashme me ribavirinën, por, sipas zhvilluesve, është dhjetë herë më efektive se ajo.

Terapia e pacientëve me hepatit C kronik me sëmundje shoqëruese kërkon një qasje të veçantë, zhvillimin e taktikave speciale për terapinë me interferon. Në të njëjtën kohë, është e rëndësishme të siguroheni që përdorimi i interferonit është i përshtatshëm në një pacient të caktuar (prania e replikimit të HCV, një rritje e vazhdueshme ose e valëzuar e aktivitetit të AST në kombinim me aktivitetin morfologjik të moderuar ose të rëndë në mëlçi). Është e rëndësishme të vlerësohet patologjia kryesore. Shpejtësia e përparimit të sëmundjes shoqëruese mund të jetë një faktor vendimtar.Në prani të zhvillimit të shpejtë të saj, terapia me CHC me interferon në shumicën e rasteve duhet të shmanget.

Në këtë drejtim, duhet të mbani mend gjithashtu mundësinë e ndërveprimeve të barnave midis interferoneve dhe ilaçeve të tjera të marra nga pacienti, veçanërisht pasi ato nuk janë studiuar plotësisht. Me kujdes, interferoni-a përdoret njëkohësisht me analgjezikë opioidë, hipnotikë dhe qetësues, me ilaçe që potencialisht kanë një efekt mielosupresiv. Interferonet mund të ndikojnë në proceset metabolike oksiduese. Kjo duhet të merret parasysh kur administrohet njëkohësisht me barna të metabolizuara nga oksidimi (përfshirë derivatet e ksantinës - aminofilinë dhe teofilinë). Me përdorimin e njëkohshëm të interferonit me teofilinë, është e nevojshme të kontrollohet përqendrimi i kësaj të fundit në serumin e gjakut dhe, nëse është e nevojshme, të rregullohet regjimi i dozimit. Kombinimi me barna kimioterapeutike (ciklofosfamidi, doksorubicina, tenipozidi) rrit rrezikun e zhvillimit të efekteve anësore toksike dhe ashpërsisë dhe kohëzgjatjes së terapisë me interferon 1), të cilat mund të kërcënojnë seriozisht jetën e pacientit.

Për trajtimin e hepatitit C kronik në pacientët me kancer ju mund të përdorni doza standarde të IFN në kushtet e mëposhtme: prania e treguesve laboratorikë klinikë dhe morfologjikë të aktivitetit të hepatitit C, falja për sëmundjen themelore, mungesa e kimioterapisë ose terapisë me rrezatim.

Në studimet eksperimentale, u zbulua efekti toksik i terapisë me interferon në funksionin riprodhues të kafshëve. Rëndësia e këtyre të dhënave për njerëzit është e panjohur. Sidoqoftë, trajtimi i hepatitit C kronik me barna etiotropike gjatë shtatzënisë nuk kryhet. Infeksioni i një fëmije është i mundur nëse gjatë shtatzënisë dhe lindjes nëna ka replikim aktiv viral, por edhe në këtë rast, mekanizmi vertikal i transmetimit të sëmundjes realizohet vetëm në 4-10% të rasteve.

Nuk dihet nëse përbërësit e preparateve të interferon-a ekskretohen në qumështin e gjirit. Për shkak të rrezikut të mundshëm të reaksioneve anësore tek foshnjat që ushqehen me gji, nëse terapia me interferon është e nevojshme, nëna duhet të ndërpresë ushqyerjen me gji. Gratë në moshë riprodhuese duhet të përdorin metoda të besueshme të kontracepsionit gjatë trajtimit me preparate interferoni.

Trajtimi i hepatitit C kronik në pacientët me çrregullime autoimune aktualisht i pazhvilluar. Terapia me preparate interferoni në këto raste duhet të jetë rreptësisht individuale. Me manifestime të theksuara klinike dhe laboratorike të një sëmundjeje autoimune në fillim të trajtimit, preferenca duhet t'i jepet terapisë me prednizolon.

Studimet e fundit kanë treguar efektivitetin e trajtimit për njerëzit që injektojnë drogë. Kjo është shumë e rëndësishme, pasi përdoruesit injektues të drogës përbëjnë shumicën e pacientëve me hepatit C. Trajtimi i suksesshëm i tyre do të reduktojë ndjeshëm përhapjen e infeksionit HCV.

Alkooli është një kofaktor i rëndësishëm në përparimin e infeksionit HCV në cirrozë ose HCC. Një histori e alkoolizmit nuk është një kundërindikacion për të përshkruar trajtimin, megjithatë, marrja e pijeve alkoolike gjatë një kursi mjekimi rrit efektet anësore. Pacientët duhet të këshillohen fuqimisht që të mos marrin alkool, ose të paktën të reduktojnë dozën e tij në 10 g ose më pak në ditë. Është shumë e rëndësishme të filloni terapinë e varësisë nga alkooli përpara fillimit të trajtimit të hepatitit; terapia antivirale në individë të tillë konsiderohet vetëm si pjesë e një trajtimi gjithëpërfshirës të sëmundjes themelore.

Parashikim

Pasojat më serioze të infeksionit kronik HCV janë fibroza e mëlçisë që përparon në cirrozë, sëmundja e mëlçisë në fazën përfundimtare dhe HCC. Incidenca e cirrozës së mëlçisë 20 vjet pas infeksionit akut është 17-55% në studimet retrospektive dhe 7-16% në studimet prospektive. Në të njëjtën kohë, nuk është vendosur asnjë ndikim domethënës në rrezikun e përparimit të sëmundjes së mëlçisë të faktorëve virologjikë si ngarkesa virale, gjenotipi dhe numri i kuazi-specieve. Rreziku i zhvillimit të komplikimeve të rënda rritet me infeksionin e të moshuarve, meshkujve, pranisë së gjendjeve të mungesës së imunitetit, hepatitit B. Një rol të rëndësishëm në zhvillimin e komplikimeve luan konsumimi i rregullt i më shumë se 60 g alkool në ditë (6 filxhanë birrë, 4 gota verë ose 3 kokteje) për meshkuj dhe 40 g në ditë për femra. Rritja e përmbajtjes së hekurit, steatoza joalkoolike e mëlçisë, bashkëinfeksioni skistozomal, përdorimi i barnave potencialisht hepatotoksike dhe prania e ndotjes së mjedisit mund të kenë një ndikim negativ në rrjedhën e procesit.

14.11.2019

Ekspertët pajtohen se është e nevojshme të tërhiqet vëmendja e publikut për problemet e sëmundjeve kardiovaskulare. Disa prej tyre janë të rralla, progresive dhe të vështira për t'u diagnostikuar. Këto përfshijnë, për shembull, kardiomiopati amiloide transtiretinike.

14.10.2019

Më 12, 13 dhe 14 tetor, Rusia po pret një fushatë sociale në shkallë të gjerë për një test falas të koagulimit të gjakut - "Dita INR". Aksioni është caktuar të përkojë me Ditën Botërore të Trombozës.

07.05.2019

Incidenca e infeksionit meningokokal në Federatën Ruse në vitin 2018 (krahasuar me 2017) u rrit me 10% (1). Një nga mënyrat më të zakonshme për të parandaluar sëmundjet infektive është vaksinimi. Vaksinat moderne të konjuguara kanë për qëllim parandalimin e shfaqjes së sëmundjes meningokokale dhe meningjitit meningokokal tek fëmijët (madje edhe fëmijët shumë të vegjël), adoleshentët dhe të rriturit.

Viruset jo vetëm që rrinë pezull në ajër, por mund të futen edhe në parmakë, ndenjëse dhe sipërfaqe të tjera, duke ruajtur aktivitetin e tyre. Prandaj, kur udhëtoni ose në vende publike, këshillohet jo vetëm të përjashtoni komunikimin me njerëzit e tjerë, por edhe të shmangni ...

Rikthimi i shikimit të mirë dhe lamtumira përgjithmonë syzeve dhe lenteve të kontaktit është ëndrra e shumë njerëzve. Tani mund të bëhet realitet shpejt dhe me siguri. Mundësi të reja për korrigjimin e shikimit me laser hapen nga një teknikë Femto-LASIK plotësisht pa kontakt.

Si të vrasësh virusin e hepatitit C është një çështje aktuale në lidhje me përhapjen e infeksionit dhe aftësinë e tij për të çuar në komplikime serioze. Ka dhjetëra terapi tradicionale dhe jotradicionale. Ekzistojnë skema eksperimentale dhe klasike për të luftuar sëmundjen. Janë regjistruar raste të vetë-shërimi nga hepatiti C. Mjekët rekomandojnë një regjim trajtimi. Por fjala e fundit është gjithmonë me pacientin. Çfarë duhet besuar dhe si të trajtohet?

Kur diagnostikohet hepatiti C, trajtimi antiviral nuk duhet gjithmonë të fillojë menjëherë. Në rreth 5-20% të pacientëve, trupi është në gjendje të vrasë vetë infeksionin viral të hepatitit. Si? Sistemi imunitar fillon. Nëse është i fortë, pacienti është i ri dhe nuk sëmuret me asgjë tjetër përveç hepatitit, mjeku mund të shtyjë kursin terapeutik.Në të njëjtën kohë nuk i kushtohet vëmendje vetëm moshës së të infektuarit, por edhe:

• gjenotipi i virusit të zbuluar;
• kohëzgjatja e infeksionit;
• ngarkesa virologjike;
• tendenca e pacientit për të zhvilluar cirrozë.

Kur zgjedhin mjetet e trajtimit të sëmundjes, mjekët i kushtojnë vëmendje të veçantë faktorit të fundit. Për të përcaktuar se sa ka gjasa që pacienti të ketë cirrozë, mjeku kryen një studim për të identifikuar shënuesit specifikë imunogjenetikë.

Pyetja e pacientit është gjithashtu e rëndësishme. Tendenca për të zhvilluar cirrozë të mëlçisë përcaktohet gjenetikisht.

Nëse rreziku i zhvillimit të një ndërlikimi është i lartë, trajtimi fillon menjëherë, madje edhe me parakushte të tjera për vetë-shërim. Cirroza është një proces i pakthyeshëm. Zëvendësimi i shumicës së hepatociteve normale me inde fibroze jofunksionale është një arsye për transplantimin e organeve. Dhe kjo kërcënon jetën e pacientit. Së pari, mëlçia mund të mos zërë rrënjë. Së dyti, është e vështirë të gjesh një organ dhurues.

Detyra kryesore e terapisë është çrrënjosja e virusit, domethënë largimi i tij nga trupi. Nëse kjo nuk është e mundur, kursi i trajtimit ka për qëllim ngadalësimin e përparimit të inflamacionit në mëlçi. Kjo parandalon që infeksioni të përparojë në kancer ose cirrozë.

Efektiviteti i terapisë varet nga faktorët e mëposhtëm:

1. Mosha e pacientit dhe shëndeti i tij fillestar.
2. Gjendja e mëlçisë në kohën e diagnostikimit të hepatitit.
3. Ngarkesa virale, domethënë sasia e patogjenit të zbuluar në gjak.
4. format e hepatitit. Është akut dhe kronik.

Trajtimi medikamentoz bazohet në përdorimin e barnave antivirale.Përshkruhen barna me veprim të drejtpërdrejtë që ndikojnë në përbërjet proteinike të agjentit shkaktar të hepatitit. Patogjeni nuk mund të vazhdojë të shumohet.

Deri vonë, kombinimi i Ribavirinës dhe Interferonit konsiderohej standardi i artë për terapinë e hepatitit C. Megjithatë, ky trajtim nuk ishte i sigurt. Për më tepër, efektiviteti i terapisë nuk kalon 50%. Tani ka ilaçe më efektive dhe më të sigurta që mund të eliminojnë plotësisht virusin. Midis tyre janë Ledipasvir, Sofosbuvir, Daclinase.

Terapia antivirale ka kundërindikacione. Midis tyre:

• intoleranca ndaj përbërësve individualë të ilaçit;
• trajtim i pasuksesshëm me barna të ngjashme në të kaluarën.

Përveç kësaj, mjetet e gjeneratës së re kanë një kosto të lartë. Çdo muaj duhet të shpenzoni nga 500 deri në 2500 dollarë. Prandaj, risitë janë në dispozicion për një numër të kufizuar pacientësh. Mjekët janë të detyruar të përshkruajnë regjimin e vjetër të terapisë.

Të detyrueshëm në trajtimin e barnave të gjeneratës së re dhe Interferonit janë agjentë ndihmës. Ato kryesore janë hepatoprotektorët. Ata mbrojnë qelizat e mëlçisë, mbështesin performancën e tyre. Mjekët shpesh përshkruajnë Essentiale dhe Silimar.

Zgjedhja e terapisë është gjithmonë individuale dhe e bazuar në rezultatet e ekzaminimit. Kohëzgjatja e përdorimit të barnave është të paktën 3 muaj. Në disa raste, pacienti duhet të marrë mjekim për vite.

Rezultatet e studimeve kanë vërtetuar rezistencën e lartë të virusit të hepatitit C. Ai mund të qëndrojë aktiv në gjakun e tharë për rreth 6 javë. Jetëgjatësia e një virusi në ajër varet drejtpërdrejt nga temperatura:

1. Nëse atmosfera ngrohet brenda +2-22 gradë, patogjeni mund të mbetet aktiv deri në 7 ditë.
2. Kur temperatura e ajrit ndryshon në një drejtim, aktiviteti i virusit zvogëlohet.

Rezulton se nëse detyra është të vrasësh patogjenin në mjedisin e jashtëm, është e nevojshme të krijohen kushte të pafavorshme për të.Patogjeni nuk do të shkatërrohet nga të ftohtit, ai vetëm do të zvogëlojë aktivitetin. Por zierja e vret virusin.

Nëse virusi i hepatitit C ekspozohet ndaj dritës ultravjollcë, patogjeni vdes menjëherë.

Pasi virusi hyn në trup, një person mund të ndihet mirë për një kohë të gjatë, pa dyshuar as që është i infektuar. Në këtë rast, agjenti shkaktar i hepatitit mund të lëshohet në mjedisin e jashtëm së bashku me pështymë, gjak dhe lëngje të tjera biologjike.

E rrezikshme mund të jetë:

• gjaku i tharë në sipërfaqen e instrumenteve (kozmetike dhe mjekësore), briskut dhe sendeve të tjera;
• gjaku, sperma dhe pështyma e infektuar që kanë rënë në lëkurën ose mukozën e dëmtuar të një personi të shëndetshëm.

Jashtë trupit të njeriut, në temperaturën e dhomës, virusi i hepatitit C mund të qëndrojë aktiv për të paktën 16 orë. Në disa raste, patogjeni mbetet i qëndrueshëm deri në 4 ditë.

Vlen të kujtohet se është e pamundur të infektoheni nga pikat e ajrit ose nga kontakti (me shtrëngim duarsh, përqafime).

Infeksioni mund të vazhdojë për një kohë të gjatë në gjakun e dhuruar. Në rezervuar, patogjeni mbijeton për rreth 10 muaj.

Virusi që shkakton zhvillimin e hepatitit C nuk është rezistent ndaj dezinfektuesve të ndryshëm. Megjithatë, thjesht larja e duarve pas vizitës në vendet publike mund të mos jetë e mjaftueshme.

Për të eliminuar shpejt agjentin viral, është e nevojshme të dezinfektoni sipërfaqen e dëmtuar të lëkurës me ndonjë antiseptik. Patogjeni mund të shkatërrohet nga:

• acid borik, klorhidrik ose fosforik;
• peroksid hidrogjeni;
• Miramistin ose Chlorhexidine.

Gjatë operacioneve kirurgjikale përdoret një tretësirë ​​jodi, e cila përdoret për trajtimin e zonës së ndërhyrjes. Kjo parandalon që virusi të hyjë në plagën e hapur.

Çfarë duhet bërë me instrumentet kirurgjikale? Ato sterilizohen gjithmonë në pajisje speciale, ku pajisjet ekspozohen ndaj temperaturave të larta ose rrezeve ultravjollcë.

Në sallonet e bukurisë, lëngjet me përmbajtje alkooli mund të përdoren për dezinfektim. Një antiseptik i fuqishëm është, për shembull, alkooli etilik, në të cilin virusi vdes në minutën e dytë. Etil kontribuon në shkatërrimin e strukturës proteinike të agjentit shkaktar të hepatitit C.

Kur trajtoni një objekt potencialisht të kontaminuar me alkool, nuk duhet të lihet të avullojë për disa minuta. Përndryshe, dezinfektimi nuk është efektiv.

Ju mund të shpëtoni nga infeksioni i gjërave duke i zier ato. Nëse temperatura e ujit është mbi 50 gradë, patogjeni do të vdesë në gjysmë ore. Kur temperatura arrin 100 gradë, virusi shkatërrohet në minutën e dytë.

Prandaj, thjesht larja e gjërave me gjak të tharë në 40-60 gradë mund të mos jetë e mjaftueshme.

Nëse gjaku i infektuar futet në lëkurë, duhet:

1. Përdorni zbardhues. Për ta bërë këtë, pluhuri shpërndahet në ujë në një raport prej 1 me 100. Zgjidhja është efektive kundër viruseve të hepatitit, tuberkulozit.
2. Nëse lëkura është dëmtuar me një objekt të mprehtë, është e nevojshme të ngjeshni plagën, duke u përpjekur të shtrydhni gjakun prej saj. Pas kësaj, vendi i prerjes duhet të trajtohet me ujë me sapun dhe të lubrifikohet me alkool etilik ose jod.
3. Nëse gjaku i kontaminuar hyn në sy, ato duhet të lahen mirë me një zgjidhje 1% të acidit borik.
4. Nëse ekziston mundësia që virusi të futet në gojë, është e nevojshme të pështyhet sasia maksimale e pështymës dhe të shpëlahet zgavra me një zgjidhje alkooli 70% ose zgjidhje mangani.
5. Nëse virusi hyn në pasazhet e hundës, duhet të pikoni një zgjidhje argjendi. Në barnatore quhet Protargol.

Në shumicën e rasteve, pas kryerjes së hapave të mësipërm, virusi i hepatitit C vdes. Për ta verifikuar këtë, duhet t'i nënshtroheni një ekzaminimi gjithëpërfshirës. Ajo kryhet në javën 1, 4 dhe 12 pas infeksionit të supozuar.

Meqenëse trajtimi efektiv i hepatitit C kërkon kosto të konsiderueshme financiare, regjimet e trajtimit jo tradicional po fitojnë popullaritet. Një prej tyre është metoda e profesor Neumyvakin, e bazuar në përdorimin e peroksidit të hidrogjenit.

Ilaçi duhet të përdoret si më poshtë:

• në ditën e parë, merrni 2-3 pika peroksid të tretur në një lugë gjelle ujë tre herë në ditë;
• çdo ditë sasia e peroksidit rritet me 1 pikë;
• kur doza arrin 10 pika, ndaloni rritjen e dozës dhe merrni ilaçin për 10 ditë të tjera.

Një çështje tjetër është efekti i drogës në trup.

Neumyvakin thekson se sëmundjet serioze janë të mundshme:

• të vjella;
• diarre;
• marramendje;
• dobësi.

Prandaj, përpara se të filloni terapinë sipas metodës Neumyvakin, është e rëndësishme të konsultoheni me mjekun tuaj. Një kundërindikacion për përdorimin e një skeme eksperimentale mund të jetë një transplant organi i transferuar.

Metodat popullore të trajtimit të virusit

Nëse pacienti ka kundërindikacione për trajtimin medikamentoz të hepatitit C, mund të përdorni përvojën e herbalistëve. Ata këshillojnë përdorimin e bimëve medicinale që kanë efekte anti-inflamatore, imunostimuluese, analgjezike dhe antispazmatike.

Terapia bimore ka për qëllim sintezën e interferonit nga trupi. Qelizat njerëzore janë në gjendje ta prodhojnë vetë.Interferoni ka një efekt depresiv mbi virusin dhe parandalon zhvillimin e komplikimeve të hepatitit.

Për këtë përdorim:

• një zierje e bërë nga farat e gjembaçit të qumështit;
• tretësirë ​​alkooli nga farat e gjembaçit të qumështit;
• pluhur i bërë nga rrënja e tharë e luleradhiqes;
• një zierje e bërë nga tërshëra e paqëruar;
• ilaç i bazuar në helleborin Kaukazian;
• infuzion i bërë nga stigmat e misrit;
• lëng rrepkë e zezë e përzier me mjaltë natyral;
• tretësirë ​​uji nga margarita shumëvjeçare;
• tretësirë ​​e lovage (fara dhe gjethe).

Përveç kësaj, mund të përdoren lëngje natyrale të limonit, boronicës, karotave dhe lakrës. Sa të merrni dhe sipas çfarë skeme do t'ju tregojë mjeku.

Mjekët kanë vërtetuar se trupi i njeriut është në gjendje të shpëtojë vetë nga virusi që shkakton hepatitin C. Kjo është e mundur nëse një person ka një sistem të fortë imunitar. Gjendja e imunitetit luan një rol të rëndësishëm në trajtimin standard të sëmundjes. Për të reduktuar kohën e terapisë, si dhe për të shmangur pasojat e rrezikshme të hepatitit, duhet të ndiqni një dietë të caktuar, duke hequr dorë nga zakonet e këqija.

Për më tepër, ju duhet:

1. Vëzhgoni regjimin e pirjes, duke pirë të paktën 7-8 gota ujë të pastër jo të gazuar në ditë.
2. Refuzoni të hani ushqime të yndyrshme, të skuqura dhe pikante, çokollatë, kifle dhe mish të tymosur.
3. Hiqni dorë nga alkooli.
4. Hani një dietë ushqyese, me bazë bimore.
5. Shmangni agjërimin e zgjatur.
6. Hani në mënyrë të pjesshme. Këshillohet të hani 5-6 herë në ditë, duke përgatitur porcione 200 gramësh.
7. Kufizoni marrjen e sheqerit.

Cili gjenotip virusi është më i vështirë për t'u vrarë?

Në total, mjekët arritën të identifikojnë 11 gjenotipe të ndryshme të këtij virusi, por vetëm gjashtë njihen nga Organizata Botërore e Shëndetësisë:

• i pari ndahet në 3 nëntipe: a, b, c;
• e dyta kuazi-llojet a, b, c dhe d;
• gjenotipi i tretë ndahet në nëntipe a, b, c, d, e, f;
• shtami i katërt ka gjithashtu një kuazitip g;
• gjenotipi i pestë dhe i gjashtë i hepatitit C kanë vetëm një lloj a.

Më i zakonshmi është gjenotipi 1. Rreth 46% e të gjithë pacientëve me hepatit C janë të infektuar me të. Më rrallë, në rreth 30% të rasteve, diagnostikohen 3 shtame të patogjenit.

Regjimi tradicional i trajtimit i bazuar në përdorimin e Interferonit i përgjigjet më keq gjenotipit 1b. Meqenëse janë zhvilluar regjimet e terapisë pa interferon, është e mundur të shpëtoni nga ky lloj infeksioni.

Trajtimi i hepatitit C është i gjatë dhe i shtrenjtë. Prandaj, mjekët rekomandojnë marrjen e masave parandaluese që do të parandalojnë infeksionin. Nëse kjo nuk është e mundur, trajtimi duhet të përshkruhet nga një mjek. Nëse terapia me ilaçe nuk është e mundur për ndonjë arsye, mjeku mund të rekomandojë metoda jo tradicionale.

RCHD (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)
Versioni: Protokollet Klinike të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit - 2015

Hepatiti kronik viral c (B18.2)

Gastroenterologjia

informacion i pergjithshem

Përshkrim i shkurtër

Rekomanduar
Këshilli i Ekspertëve
RSE në REM "Qendra Republikane
zhvillimi i shëndetit"
Ministria e Shendetesise
dhe zhvillimin social
Republika e Kazakistanit
datë 10 dhjetor 2015
Protokolli nr. 19

Hepatiti kronik C- Sëmundja e mëlçisë e shkaktuar nga virusi i hepatitit C, që zgjat 6 ose më shumë muaj. Në 10 - 40% të rasteve, hepatiti C kronik përparon në cirrozë të mëlçisë, dhe në 5% të rasteve - në karcinomë hepatocelulare (më shpesh në pacientët me cirrozë ose fibrozë të rëndë).

Kodi i protokollit:

Kodet ICD-10:
B18 Hepatiti kronik viral
B18.2 Hepatiti kronik viral C

Shkurtesat e përdorura në protokoll
ANA- antitrupat antinukleare
AMA- antitrupat antimitokondriale
anti-HBc - antitrupa ndaj HBcAg
anti-HBe - antitrupa ndaj HBeAg
anti-HBs - antitrupa ndaj HBsAg
anti-HCV- antitrupa ndaj virusit të hepatitit C
anti-HDV- antitrupa ndaj virusit të hepatitit D
anti-HIV - antitrupa ndaj HIV
HBeAg- antigjen i brendshëm i virusit të hepatitit B
HBsAg- antigjeni sipërfaqësor i hepatitit B
HCV ARN - HCV ARN
IgG- imunoglobulinat e klasës G
IQR- raporti ndërmjet tremujorit
LBx - biopsi e mëlçisë
ALT - aminotransferaza alanine
ART - terapi antiretrovirale
AST - aspartat aminotransferaza
AFP - alfa-fetoproteina
APTT - koha e aktivizuar e pjesshme e tromboplastinës
HAART - terapi antiretrovirale shumë aktive
AAC - hepatiti viral A
HBV - hepatiti viral B
VGE - hepatiti viral E
VGN - kufiri i sipërm i normales
HCV - hepatiti viral C
HIV - virusi i SIDA-s
VN
VRV - venat me variçe
GGTP - gama-glutamil transpeptidaza
HCC - karcinoma hepatoqelizore
D+OPR - kombinim i dasabuvirit me ombitasvir, paritaprevir, ritonavir
IL28B - interleukin 28B
BMI - Indeksi i masës trupore
IR - rezistenca ndaj insulinës
ELISA - analiza imunosorbente e lidhur
IHA - analiza imunokimike
CT - CT skanim
INN - emër ndërkombëtar jopronar
INR - raporti ndërkombëtar i normalizuar
MRI - Imazhe me rezonancë magnetike
UAC - analiza e përgjithshme e gjakut
OAM - analiza e përgjithshme e urinës
OBP - organet e barkut
OGS - hepatiti akut C
OST - terapia e zëvendësimit të opioideve
PV - koha e protrombinës
HTP - terapi antivirale
PegIFN - interferoni i pegiluar
PI - indeksi i protrombinës
GJILPERE - përdoruesit e drogës me injeksion
PCR - reaksioni zinxhir i polimerazës
RBV - ribavirinë
RVO - reagimi i hershëm virologjik
ARN - acidi ribonukleik
DM - diabeti mellitus
SMV - simeprevir
ESR - shkalla e sedimentimit të eritrociteve
SIDA - sindromi i mungesës së imunitetit të fituar
CVD - sëmundjet kardiovaskulare
TV - koha e trombinës
TP - transplanti i mëlçisë
TSH - hormoni stimulues i tiroides
UVO - përgjigje virologjike e qëndrueshme
ultratinguj - procedurë me ultratinguj
FPP - testet e funksionit të mëlçisë
hg - hepatiti kronik
CHC - hepatiti kronik C
cirroza e mëlçisë
SHF - fosfataza alkaline
EGDS - ezofagogastroduodenoskopi
EKG - elektrokardiogramë

Data e zhvillimit të protokollit: viti 2014.

Data e rishikimit të protokollit: 2015

Përdoruesit e protokollit: gastroenterologë, infektiologë, terapistë, mjekë të përgjithshëm, si dhe mjekë të specialiteteve përkatëse që menaxhojnë dhe trajtojnë pacientët me hepatit C në faza të ndryshme të sëmundjes.

Metodologjia: Protokolli u zhvillua në bazë të udhëzimeve klinike të komuniteteve kryesore ndërkombëtare (WHO, EASL, AASLD, CASL, SASL, FASL, EACS, ROPIP) dhe u përshtat me metodat diagnostikuese dhe të trajtimit të përdorura në Kazakistan. Klasifikimi i rekomandimeve të përdorura në këtë protokoll është paraqitur në Tabelën 1.

Klasifikimi

Klasifikimi klinik:
Nuk ka një klasifikim të pranuar përgjithësisht të HCV.
Kur bëhet një diagnozë, është e nevojshme të tregohet statusi virologjik (gjenotipi dhe ngarkesa virale), aktiviteti (biokimik dhe / ose histologjik), si dhe faza e sëmundjes (sipas elastografisë indirekte ose studimeve morfologjike).

Pamja klinike

Simptomat, kursi

Kriteret diagnostikuese:
Kriteri kryesor për diagnostikimin e hepatitit C kronik është prania e HCV ARN në gjak për më shumë se 6 muaj.

Ankesat dhe anamneza:
Hepatiti C kronik është asimptomatik ose oligosimptomatik dhe mund të shoqërohet me simptoma të tilla jo specifike si:
· lodhje;
Simptoma të ngjashme me gripin
· dhimbje kyçesh;
· kruarje;
shqetësimi i gjumit dhe oreksi;
· të përziera;
depresioni (vlerësuar në të gjithë pacientët duke përdorur shkallën Beck).

Hepatiti C kronik mund të shoqërohet me manifestime ekstrahepatike si:
depresioni (vlerësuar në të gjithë pacientët duke përdorur shkallën Beck);
· krioglobulinemia;
Sëmundjet limfoproliferative të qelizave B;
porfiria e vonuar e lëkurës;
vaskuliti;
liken planus;
· Sindromi Sjögren;
· glomerulonefriti;
Diabeti mellitus i tipit 2.
Gjatë marrjes së një anamneze, duhet të merren parasysh indikacionet e transfuzionit të gjakut, transplantimit të organeve dhe indeve, manipulime të pasigurta invazive (jo mjekësore), që i përkasin grupeve të rrezikut (përdoruesit e drogës, njerëzit me seks të parregullt, pacientët në hemodializë kronike, pacientët me onkohematologji. sëmundjet, njerëzit që jetojnë me HIV dhe infeksione të tjera parenteral, partnerët seksualë të personave me HCV, punonjësit e kujdesit shëndetësor, fëmijët e lindur nga nëna të infektuara me HCV, personat me teste jonormale të funksionit të mëlçisë). Individët me këta faktorë rreziku duhet të kontrollohen për HCV (anti-HCV)

Ekzaminim fizik:

Në ekzaminimin fizik në fazën fillestare të CHC, nuk zbulohet asnjë patologji, me përjashtim të hepatomegalisë së vogël. Ndërsa sëmundja përparon, mund të ketë një rritje dhe trashje të mëlçisë. Splenomegalia dhe stigmat e tjera të sëmundjes kronike të mëlçisë mund të shfaqen në fazat e mëvonshme.
Hepatiti C viral është kryesisht asimptomatik. Me kalimin e hepatitit C kronik në cirrozë, në 6.4% të rasteve shfaqen simptoma të shkaktuara nga mosfunksionimi i mëlçisë dhe hipertensioni portal:
edemë periferike;
Ascitet
· verdhëz;
Mavijosje dhe gjakderdhje
hemangioma yjore (telangiectasias);
rënia e flokëve në lëkurën e gjoksit dhe barkut (te meshkujt);
gjinekomastia;
venat me variçe të ezofagut dhe stomakut;
dëmtimi njohës i shoqëruar me encefalopati hepatike.
Në disa raste, HCV zbulohet te pacientët me HCC, i cili, si rregull, është asimptomatik, me përjashtim të rasteve të një stadi të avancuar, kur tumori arrin një madhësi të konsiderueshme, duke shkaktuar përkeqësim të funksionit të mëlçisë (verdhëz, ascit, encefalopati hepatike). , dhimbje në kuadrantin e sipërm të djathtë, asteni dhe humbje peshe.

Diagnostifikimi

Lista e masave themelore dhe shtesë diagnostikuese

Ekzaminimet kryesore (të detyrueshme) diagnostike të kryera në nivel ambulator: janë renditur në tabelën 2.

Ekzaminime shtesë diagnostike të kryera në nivel ambulator: janë renditur në tabelën 2.

Lista minimale e ekzaminimeve që duhet të kryhen pas referimit për shtrimin e planifikuar: në përputhje me rregulloren e brendshme të spitalit, duke marrë parasysh urdhrin aktual të organit të autorizuar në fushën e kujdesit shëndetësor.

Ekzaminimet kryesore (të detyrueshme) diagnostike të kryera në nivel spitalor korrespondojnë me ato në nivel ambulator dhe janë paraqitur në tabelën 2.

Ekzaminime shtesë diagnostike të kryera në nivel spitali, korrespondojnë me ato në nivelin ambulator dhe janë paraqitur në tabelën 2.

Kërkim instrumental

Ekzaminimi radiologjik
Ekzaminimi radiologjik i mëlçisë (kryesisht ultratingulli) ju lejon të identifikoni shenjat e steatozës, fibrozës së rëndë dhe kalimit në cirrozë të mëlçisë (rrumbullakimi i kontureve të mëlçisë, sipërfaqja e pabarabartë dhe parenkima e mëlçisë me kokërr të trashë), shenjat e hipertensionit portal dhe tromboza (rritja e diametrit, transformimi kavernoz, prania e venave portale dhe splenike, asciti, splenomegalia), si dhe prania e formacioneve që zënë hapësirë ​​(HCC). Mund të përdoren gjithashtu teknologji të tjera imazherike (CT, MRI).

Endoskopia
Ju lejon të identifikoni shenja të tilla të hipertensionit portal si venat me variçe (ezofag dhe stomak) dhe gastropati portale në pacientët me cirrozë të mëlçisë si rezultat i CHC.

Studimi i fazës së fibrozës
Vlerësimi i ashpërsisë së sëmundjes së mëlçisë duhet të bëhet përpara AVT. Identifikimi i pacientëve me cirrozë të mëlçisë është i një rëndësie të veçantë, pasi efektiviteti i AVT është në përpjesëtim të zhdrejtë me fazën e fibrozës. Mungesa e fibrozës së theksuar është e rëndësishme për të vendosur se kur të fillohet AVT. Pacientët me shenja klinike të dukshme të cirrozës nuk kanë nevojë për një biopsi të mëlçisë për të vlerësuar fazën e fibrozës. Pacientët me prova të cirrozës së mëlçisë duhet të kontrollohen për HCC. Fibroza e rëndë mund të shfaqet në pacientët me aktivitet normal të ALT, kështu që ashpërsia e sëmundjes duhet të vlerësohet pavarësisht nga vlerat e ALT. Biopsia me gjilpërë mbetet metoda referuese për vlerësimin e stadit të fibrozës së mëlçisë. Rreziku i komplikimeve të rënda nga biopsia është shumë i ulët (1/4000 deri në 1/10000). Në pacientët me çrregullime të gjakderdhjes, biopsia transjugulare e mëlçisë mund të përdoret me vlerësimin e njëkohshëm të presionit të venave portale.
Në CHC, në vend të biopsisë mund të përdoren metoda alternative, jo invazive (elastografi indirekte dhe biomarkera).
Elastografia indirekte mund të përdoret për të vlerësuar fazën e fibrozës së mëlçisë në pacientët me CHC, por duhet të merren parasysh faktorët që mund të ndikojnë në besueshmërinë e rezultateve, si aktiviteti i rëndë i sëmundjes, obeziteti.
Të dyja metodat (elastografia indirekte dhe biomarkerët) janë të sakta në vlerësimin e cirrozës dhe fibrozës nule, por janë më pak të sakta në fazat e ndërmjetme të fibrozës. Kombinimi i biomarkerëve dhe elastografisë indirekte përmirëson saktësinë e stadifikimit të fibrozës dhe redukton nevojën për biopsi me gjilpërë. Në rast të rezultateve kontradiktore të biomarkerëve dhe elastografisë indirekte, mund të përdoret biopsia e mëlçisë me punksion. Vlerësimi histologjik kërkohet gjithashtu për etiologji të përziera (p.sh. HCV me HBV, sindromë metabolike, alkoolizëm ose sëmundje autoimune)

Biopsia e mëlçisë me gjilpërë (PBP)- një metodë relativisht e sigurt për vlerësimin e ndryshimeve morfologjike në mëlçi në pacientët me CHC. PBP lejon vlerësimin e ashpërsisë së procesit fibrotik dhe ndryshimeve nekroinflamatore. Rezultatet e PBP janë të lehta për t'u interpretuar dhe gjysmë sasiore. PBP kryhet në dinamikë për të vlerësuar progresin e dëmtimit të mëlçisë në CHC. PBP është e vetmja metodë e disponueshme për të vlerësuar kontributin e sëmundjeve shoqëruese (steatohepatiti, hemokromatoza, hepatiti autoimun etj.) në procesin patologjik dhe ndikimin e tyre në ecurinë dhe efektivitetin e trajtimit të CHC. Duhet mbajtur mend se PBP ka një numër kufizimesh. Në veçanti, ka rëndësi përvoja e mjekut që kryen punksionin dhe morfologut që vlerëson ndryshimet morfologjike; vëllim i vogël i mostrave të indeve të mëlçisë; invaziviteti dhe shqetësimi për pacientët; rreziku i zhvillimit të komplikimeve. PBP kërkon zbatimin rigoroz të rregullave për zbatimin e tij në kushtet e departamenteve të specializuara dhe disponueshmërinë e morfologëve të kualifikuar. Rregullat për kryerjen e një biopsie me gjilpërë të mëlçisë janë paraqitur në Shtojcën 1, dhe interpretimi i rezultateve është në Tabelat 4 dhe 5.

Tabela 4. Diagnoza morfologjike e shkallës së aktivitetit nekroinflamator të hepatitit

Diagnostifikimi laboratorik

Hulumtimi laboratorik:

Testet e nevojshme për të gjithë pacientët me HCV:
CBC me numërimin e trombociteve. Mund të zbulohet anemia (si rezultat i hipersplenizmit, gjakderdhjes nga VRV), leukopenia, trombocitopenia (si rezultat i hipersplenizmit dhe efektit të drejtpërdrejtë mielodepresiv të HCV), ESR e përshpejtuar (me komplikime infektive).
Profili biokimik përfshin përcaktimin e ALT, AST, GGTP, albuminës, bilirubinës, fosfatazës alkaline, INR ose PV, si dhe rutinës (glukozë, kreatininë, kolesterol) dhe disa tregues specifikë, si gama globulinat, IgG (screening për hepatitin autoimun), hekuri dhe ferritina në serum (ekzaminimi për hemokromatozë dhe mbingarkesë dytësore me hekur), ceruloplazmina (skrining për sëmundjen e Wilson), AFP (skrining për HCC). Aktiviteti ALT dhe AST mund të jetë minimal (10 ULN) dhe jo gjithmonë lidhet me aktivitetin histologjik. Niveli i bilirubinës në CHC është zakonisht normal. Rritja e tij mund të vërehet në hepatitin akut ose të tregojë një përkeqësim të aktivitetit të mëlçisë në një fazë të vonë të sëmundjes, e cila shoqërohet gjithashtu me një ulje të nivelit të albuminës dhe një rritje të INR ose PV. Treguesit e fosfatazës alkaline dhe GGTP mund të rriten në hepatitin akut dhe të mbeten në nivelin normal në hepatitin kronik.
Plani i ekzaminimit laboratorik klinik përfshin edhe OAM, koprogram.
Studimet serologjike (IHA / ELISA) përfshijnë zbulimin anti-HCV, shënuesit e infeksioneve të tjera parenteral si HBV (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), HDV (anti-HDV në transportuesit HBsAg), HIV (anti-HIV ) dhe (nëse dyshohet për hepatit akut) HAV (anti-HAV) dhe HEV (anti-HEV)
Diagnostikimi molekular përfshin zbulimin cilësor të HCV ARN duke përdorur PCR shumë të ndjeshme në kohë reale me një kufi më të ulët zbulimi prej 15 IU / ml në analizuesit automatikë të tipit të mbyllur. Në përgjithësi, diagnostifikimi virologjik kryhet në bazë të parimeve të mëposhtme:
përcaktimi i anti-HCV është linja e parë e diagnostikimit të HCV (rekomandimi A1);
· Nëse dyshohet për HCV akut ose te pacientët me imunosupresion, duhet të përcaktohet HCV ARN (rekomandimi A1);
· nëse testi për anti-HCV është pozitiv, është e nevojshme të përcaktohet HCV ARN, metodë molekulare sensitive (rekomandimi A1);
· Pacientët me një test pozitiv anti-HCV dhe një test molekular të HCV ARN negativ duhet të testohen për HCV ARN pas 3 muajsh për të konfirmuar pastrimin viral (rekomandimi A1).
Interpretimi i rezultateve të ICA / ELISA dhe PCR kryhet sipas Tabelës 3.

Tabela 3. Interpretimi i rezultateve të ICA/ELISA dhe PCR

Vitet e fundit, përshtatshmëria e studimit të polimorfizmit të gjenit IL28B si një parashikues i arritjes së SVR është vërtetuar si në rastin e terapisë së dyfishtë me PegINF ashtu edhe në terapinë e trefishtë me përfshirjen e inhibitorëve të proteazës në pacientët me gjenotip 1 të HCV. Gjeni IL28B që kodon interferonin lambda të tipit 3 ndodhet në kromozomin e 19-të. Një polimorfizëm i vetëm nukleotid i aleleve C (citozinë) ose T (timinë) në pozicionin rs12979860 ka një vlerë të lartë parashikuese në lidhje me arritjen e SVR. Gjenotipi CC është afërsisht 2 herë më i zakonshëm në pacientët me pastrim spontan të HCV në hepatitin C akut krahasuar me ata tek të cilët infeksioni ka marrë një ecuri kronike. Midis pacientëve CHC të gjenotipit 1 të Kaukazit të trajtuar me PegINF dhe me gjenotipe CC, CT dhe TT, një përgjigje virologjike e qëndrueshme u arrit respektivisht në 69%, 33% dhe 27%. Vlera parashikuese e përcaktimit të polimorfizmit të gjenit IL28B në lidhje me arritjen e SVR në fazën e planifikimit AVT është më e lartë se fuqia parashikuese e nivelit të ngarkesës virale, fazës së fibrozës, moshës dhe gjinisë së pacientit.

Diagnoza diferenciale

Diagnoza diferenciale:
Kryer me hepatit të tjerë (Tabela 9)

Tabela 9. Diagnoza diferenciale e CHC

Mjekimi jashtë vendit

Merrni trajtim në Kore, Izrael, Gjermani, SHBA

Merrni këshilla për turizmin mjekësor

Mjekimi

Qëllimet e trajtimit
Çrrënjosja e HCV për të parandaluar cirrozën e mëlçisë, HCC dhe vdekjen (rekomandimi A1)
· Në pacientët me cirrozë të mëlçisë, një ulje e shpeshtësisë së dekompensimit dhe rrezikut të HCC (për këtë grup pacientësh, duhet të vazhdohet depistimi për HCC) (rekomandimi A1)
Pika përfundimtare e terapisë - përgjigja e qëndrueshme virologjike (SVR) - niveli i pazbulueshëm i HCV ARN (

Taktikat e trajtimit:

Trajtimi pa ilaçe:
Mënyra mbrojtëse (për të shmangur izolimin, mbinxehjen e trupit, në fazat e avancuara të sëmundjes dhe hipertensionit portal - kufizimi i aktivitetit fizik, lehtësimi i mënyrës së punës)
Pije të bollshme deri në 2-3 litra në ditë
Minimizimi i faktorëve të rrezikut për progresion (eliminimi i alkoolit, duhanit, marihuanës, barnave hepatotoksike, përfshirë suplementet dietike, normalizimi i peshës trupore, etj.)

Trajtim mjekësor:
Baza kryesore e trajtimit të CHC është AVT e bazuar në një kombinim të interferoneve të pegiluara, ribavirinës dhe agjentëve të drejtpërdrejtë antiviralë. Lista e barnave esenciale të miratuara për trajtimin e CHC në Republikën e Kazakistanit është paraqitur në tabelën 10. Pas miratimit të barnave të tjera antivirale në Republikën e Kazakistanit, ato duhet të përdoren në përputhje me udhëzimet e miratuara zyrtarisht.

Tabela 10. Lista e barnave të miratuara për trajtimin e CHC në Republikën e Kazakistanit

Për citim: Nadinskaya M.Yu. Trajtimi i hepatitit kronik viral // BC. 1999. Nr. 6. S. 4

Trajtimi i hepatitit viral, duke marrë parasysh shkallën e sëmundshmërisë, shpeshtësinë e paaftësisë dhe vdekshmërinë, ka një rëndësi të madhe mjekësore dhe socio-ekonomike. Deri më sot, viruset e hepatitit B, C dhe D janë shkaku më i zakonshëm i hepatitit kronik, cirrozës së mëlçisë dhe karcinomës hepatoqelizore (HCC). Qëllimi i terapisë për hepatitin kronik viral është zhdukja e virusit, ngadalësimi i përparimit të sëmundjes dhe zvogëlimi i rrezikut të zhvillimit të HCC. I vetmi medikament me efikasitet të provuar në trajtimin e hepatitit kronik viral është interferoni-a. Me përdorimin e tij arrihet një përgjigje e qëndrueshme në 25-40% të pacientëve me hepatit kronik B, 9-25% me hepatit kronik D dhe 10-25% me hepatit kronik C. Një drejtim i ri në trajtimin e hepatitit kronik viral është përdorimi i analogëve të nukleozideve: lamivudine dhe famciclovir në trajtimin e hepatitit kronik B dhe ribavirinë në kombinim me interferonin në trajtimin e hepatitit kronik C.

Interferoni. Interferonet (IFN) janë citokina glikoproteinike që kanë aktivitete antivirale, imunomoduluese dhe antiproliferative. Këto citokina prodhohen nga qelizat imune në përgjigje të antigjeneve virale. Interferonet pengojnë riprodhimin viral, rrisin shprehjen e antigjeneve të klasës I HLA (kompleksi kryesor i histokompatibilitetit) në sipërfaqen e qelizës, stimulojnë maturimin e qelizave T citotoksike dhe rrisin aktivitetin e qelizave NK (qeliza vrasëse natyrore). Këta mekanizma sigurojnë pastrimin e qelizave të infektuara nga virusi. Përveç kësaj, kohët e fundit ka prova që IFN ngadalëson fibrogjenezën në mëlçi. Kjo është për shkak të uljes së aktivitetit të procesit inflamator në mëlçi si rezultat i çrrënjosjes së një infeksioni viral, dhe me efektin e drejtpërdrejtë të IFN në sintezën e kolagjenit.
Ekzistojnë dy lloje të IFN. Lloji I përfshin IFN- a dhe IFN-b , tek e dyta - IFN- g. IFN-a tregoi efikasitetin më të lartë në trajtimin e hepatitit kronik viral . Preparatet leukocitare (natyrale) dhe rekombinante të IFN- a. Këto të fundit janë më të përdorurat. Preparatet IFN-a përdoren në mënyrë parenterale - nënlëkurore ose intramuskulare, dhe avantazhi i njërës prej këtyre dy mënyrave të administrimit nuk është vërtetuar.

Përgjigje ndaj terapisë me IFN

Treguesit kryesorë të efektivitetit të terapisë së vazhdueshme me IFN-a janë: zhdukja e shënuesve të replikimit të virusit dhe normalizimi i nivelit të alaninës transaminazave (ALT). Në varësi të këtyre treguesve, dallohen disa lloje të përgjigjes deri në fund të trajtimit dhe 6 muaj pas përfundimit të tij:
1. Përgjigje e vazhdueshme. Karakterizohet nga zhdukja e shënuesve të replikimit viral dhe normalizimi i niveleve të ALT gjatë trajtimit dhe brenda 6 muajve pas përfundimit të terapisë.
2. Përgjigje e paqëndrueshme (kalimtare). Gjatë trajtimit, shënuesit e replikimit zhduken dhe nivelet e ALT normalizohen, por rikthimi zhvillohet brenda 6 muajve pas ndërprerjes së trajtimit.
3. Përgjigje e pjesshme. Në sfondin e trajtimit, ndodh një ulje ose normalizim i vlerave të ALT, ndërsa shënuesit ruhen. përsëritje.
4. Asnjë përgjigje. Riprodhimi i virusit dhe nivelet e ngritura të ALT vazhdojnë.
Madhësia e përgjigjes së qëndrueshme pasqyron efektivitetin e terapisë me interferon. Nëse një rikthim nuk ka ndodhur 6 muaj pas përfundimit të kursit të trajtimit, atëherë probabiliteti që ai të ndodhë në të ardhmen është i ulët.
Në rastet kur nuk arrihet një përgjigje e qëndrueshme dhe zhvillohet një rikthim, kryhet një kurs i dytë trajtimi.
Me një përgjigje jo të plotë ose mungesë të saj, doza e IFN rregullohet ose përdoren regjimet e kombinuara të trajtimit.
Kundërindikimet për trajtimin e IFN- a hepatiti kronik viral:
1. Ciroza e dekompensuar e mëlçisë.
2. Sëmundje të rënda somatike.
3. Trombocitopeni4. Leukopenia5. Përdorimi i vazhdueshëm i drogës ose alkoolit.
6. Një histori e sëmundjeve mendore (veçanërisht depresioni i rëndë).
Duke pasur parasysh rrezikun e lartë të zhvillimit të HCC, pacientët me cirrozë duhet të konsiderohen si kandidatë për terapi IFN-α. Te këta pacientë kryhet terapi me interferon nëse funksioni sintetik i mëlçisë ruhet, numri i trombociteve është më shumë se 100,000/ml, numri i leukociteve është më shumë se 3000/ml, nuk ka indikacione për komplikime të cirrozës në anamnezë ( gjakderdhje nga variçet e ezofagut, asciti, encefalopatia hepatike) dhe nuk ka rritje të ndjeshme të nivelit të a-fetoproteinës.

Efektet anësore në trajtimin e IFN-a

Efekti anësor më i zakonshëm në trajtimin e IFN-a ekziston e ashtuquajtura sindroma e ngjashme me gripin, e cila zhvillohet 3-5 orë pas marrjes së barit dhe karakterizohet nga ethe, mialgji, artralgji, dhimbje koke. Kjo sindromë është më e rëndë pas injektimit të parë dhe zakonisht zvogëlohet ndjeshëm gjatë javës së parë dhe të dytë të trajtimit. Ashpërsia e sindromës mund të zvogëlohet ndjeshëm nga përdorimi i IFN para gjumit dhe caktimi i paracetamolit dhe / ose ilaçeve anti-inflamatore jo-steroide gjatë administrimit të IFN dhe mëngjesin tjetër.
Efektet anësore të zakonshme përfshijnë uljen e trombociteve dhe qelizave të bardha të gjakut, të cilat më i theksuar është te pacientët me cirrozë të mëlçisë dhe zakonisht zhvillohet në muajin 2-4 të trajtimit. Me shfaqjen e trombocitopenisë së rëndë dhe / ose leukopenisë, doza e IFN zvogëlohet.
Efektet anësore të rralla janë humbja e oreksit dhe humbja e peshës gjatë trajtimit, të cilat nuk kërkojnë ndërprerjen e trajtimit. Ndër reaksionet e rralla të padëshiruara është edhe depresioni, i cili shpesh zhvillohet te pacientët me histori të rënduar mendore. Me zhvillimin e depresionit, trajtimi duhet të ndërpritet. Prandaj, pacientët me një histori depresioni duhet të vlerësohen nga një psikiatër para fillimit të trajtimit.
Komplikimet autoimune me IFN-a zhvillohen rrallë, por shfaqja e tyre kërkon ndërprerjen e mjekimit.

Trajtimi i hepatitit kronik C

Virusi i hepatitit C është shkaktari kryesor i hepatitit kronik dhe HCC, dhe, duke çuar në zhvillimin e cirrozës së dekompensuar, treguesi më i zakonshëm për transplantimin e mëlçisë. Sipas OBSH-së, rreth 1% e popullsisë së botës është e infektuar me virusin e hepatitit C. Në Federatën Ruse, incidenca e hepatitit C është regjistruar që nga viti 1994, me një rritje të konsiderueshme (për periudhën 1994-1997, rritja e incidencës ishte 180%). Incidenca më e lartë vërehet tek adoleshentët dhe të rinjtë.
Në veprat që hulumtuan evolucioni natyror i infeksionit të virusit të hepatitit C, tregohet se koha e kaluar nga fillimi i infeksionit deri në zhvillimin e hepatitit klinikisht të rëndësishëm është mesatarisht 10-20 vjet, deri në zhvillimin e cirrozës së mëlçisë - më shumë se 20 vjet, dhe deri në zhvillimin e HCC - rreth 30 vjet. Këto të dhëna, së bashku me rritjen e infeksionit HCV dhe mungesën e imunizimit efektiv, sugjerojnë një rritje të vazhdueshme të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë nga cirroza e lidhur me HCV gjatë 10 deri në 20 vitet e ardhshme.
Qëllimi i trajtimit pacientët me hepatit C kronik është çrrënjosja e virusit, duke ngadalësuar përparimin e sëmundjes dhe duke reduktuar rrezikun e zhvillimit të HCC.
Indikacionet për terapinë me INF-a pacientët me hepatit C kronik: zbulimi i HCV ARN në gjak dhe nivele të ngritura të ALT.
Faktorët që parashikojnë një përgjigje të mirë ndaj INF- a : periudha e shkurtër e sëmundjes, mosha e re, mungesa e cirrozës, HCV ARN e ulët (c/ml), gjenotipi i HCV 2 - 6, HIV-negativ, femër.
Faktori më i rëndësishëm i përgjigjes është gjenotipi i virusit. Trajtimi më pak efektiv arrihet te pacientët e infektuar me gjenotipin 1b. Ky gjenotip përbën rreth 70% të të gjitha infeksioneve në Federatën Ruse. Me trajtim afatgjatë, mund të arrihet një përgjigje e qëndrueshme në disa pacientë me gjenotip 1b.
Më e përhapura është e mëposhtme regjimi i trajtimit: 3 IU 3 herë në javë për 6 muaj. Vëzhgimi i pacientëve, përfshirë analizat klinike (numri i leukociteve dhe trombociteve) dhe hulumtimi biokimik (transaminazave) kryhen në javët e 1, 2 dhe 4 të trajtimit, pastaj çdo 4 javë deri në fund të kursit të terapisë.
Kur përdoret regjimi i përshkruar i trajtimit, çrrënjosja e HCV ARN dhe normalizimi i ALT deri në fund të kursit të trajtimit arrihet në 30-40% të pacientëve, megjithatë, shumica e tyre zhvillojnë një rikthim gjatë 6 muajve të ardhshëm dhe madhësia e një përgjigje e qëndrueshme është 10-20%. Një rritje e përgjigjes së qëndrueshme mund të arrihet duke rritur kohëzgjatjen e terapisë me interferon nga 6 në 12 muaj ose duke rritur dozat e IFN-

Trajtimi i hepatitit kronik B

Frekuenca e infektimit të popullatës me HBsAg është subjekt i luhatjeve të ndjeshme në varësi të zonës gjeografike dhe mesatarisht 1 - 2%. Në Federatën Ruse vitet e fundit ka pasur një tendencë drejt rritjes së incidencës së hepatitit B.
Qëllimi i terapisë hepatiti B kronik - arritja e serokonversionit dhe eliminimit të HBsAg, ngadalësimi i përparimit të sëmundjes dhe reduktimi i rrezikut të zhvillimit të HCC.
Indikacionet për terapinë me interferon: zbulimi i shënuesve të replikimit të HBV - HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA dhe ALT i ngritur.
: Niveli i ALT tejkalon normën me 2 herë ose më shumë (krahasuar me nivelin normal të ALT, vlera rritet me 2 herë), një histori e shkurtër e sëmundjes, një nivel i ulët i ADN-së së HBV (një nivel më i vogël se 200 pg/ml rritet. përgjigja me 4 herë), mungesa e historisë së indikacioneve për marrjen e imunosupresantëve, prania e shenjave histologjike të aktivitetit, HIV-negativiteti.
Vlerësimi i parë i efektivitetit të trajtimit vlerësohet nga fillimi i serokonversionit - eliminimi i HBeAg dhe shfaqja e anti-HBe. Pothuajse njëkohësisht me HBeAg, ndodh zhdukja e ADN-së së HBV. Gjatë fillimit të serokonversionit (muaji i dytë - i tretë i trajtimit), vërehet një rritje e nivelit të transaminazave me 2 - 4 herë në krahasim me origjinalin, gjë që pasqyron eliminimin e përcaktuar imunologjikisht të HBV. Forcimi i sindromës citolitike është zakonisht asimptomatik, megjithatë, në disa pacientë, përkeqësimi klinik ndodh me zhvillimin e verdhëzës dhe, në disa raste, encefalopati hepatike.
Më e përdorura është e mëposhtme regjimi i trajtimit për IFN-a : 5 IU në ditë ose 10 IU 3 herë në javë. Kohëzgjatja e terapisë 16 - 24 javë. Pacientët monitorohen çdo javë gjatë 4 javëve të para të trajtimit, më pas çdo 2 javë për 8 javë dhe më pas 1 herë në 4 javë. Monitorohet gjendja klinike, numri i qelizave të gjakut dhe niveli i transaminazave.
Kur përdoren regjimet e mësipërme të trajtimit, një përgjigje kalimtare arrihet në 30-56% të pacientëve. Një përgjigje e qëndrueshme është vërejtur në 30-40% të pacientëve. Zhdukja e HBsAg arrihet në 7 - 11%. Madhësia e një përgjigjeje të qëndrueshme zvogëlohet me infeksionin me një lloj mutant të HBV (kur HBeAg nuk zbulohet), si dhe në pacientët me cirrozë të mëlçisë dhe me një aktivitet të ulët biokimik fillestar.
Trajtimi i pacientëve me cirrozë të mëlçisë të shkaktuar nga HBV kryhet me doza më të ulëta të IFN-a. (3 IU 3 herë në javë), për një periudhë të gjatë - 6 - 18 muaj.
Në lidhje me përdorimin e prednizolonit për të rritur efektivitetin e trajtimit në pacientët me nivele fillimisht të ulëta të ALT, nuk ka asnjë mendim të qartë. Përdorimi i një kursi paraprak të trajtimit me prednizolon (skema: 2 javë në një dozë ditore prej 0,6 mg / kg, 1 javë në një dozë prej 0,45 mg / kg, 1 javë në një dozë prej 0,25 mg / kg, pastaj - anulim dhe pas 2 javësh përshkruhet IFN-a ) tregoi një rritje të efektivitetit të trajtimit. Megjithatë, në 10-15% të pacientëve, përdorimi i tij çon në zhvillimin e dekompensimit të sëmundjes dhe pamundësinë e terapisë së mëtejshme me interferon.
Nëse serokonversioni nuk ndodh brenda 4 muajve të parë të trajtimit, ose pacientët me një përgjigje fillestare të plotë relapsi, atëherë bëhet e nevojshme rregullimi i regjimit të trajtimit ose përsëritja e kursit të terapisë. Për këtë qëllim, përdorni lamivudine ose famciclovir. Këto barna përdoren si vetëm ashtu edhe në kombinim me IFN-a.
Lamivudina dhe famciclovir janë barna me aktivitet antiviral dhe janë të gjeneratës së dytë të analogëve nukleozidë. Ato veprojnë vetëm në viruset që përmbajnë ADN. Avantazhi i tyre ndaj IFN-a është lehtësia e përdorimit (barnat merren nga goja) dhe prania e dukshëm më pak e efekteve anësore (dobësi, dhimbje koke, mialgji, dhimbje barku, nauze, diarre).
Ka të dhëna të kufizuara për përdorimin e këtyre barnave në trajtimin e hepatitit B kronik. Në kursin e parë të trajtimit me lamivudinë, efektiviteti i tij është i ngjashëm me atë të IFN-a. Gjatë kryerjes së kurseve të përsëritura të trajtimit, përdorimi i lamivudinës në kombinim me IFN-a çon në serokonversion vetëm në 20% të pacientëve.
Në trajtimin e hepatitit B kronik përdoren edhe barna të tjera, si levamisole, timozin-a 1, një kompleks citokinash. Nga ky grup barnash, timozina-a 1 është polipeptidi më i përdorur me origjinë timike. Ka 35% homologji me rajonin C-terminal të IFN-a , i cili konsiderohet si një komponent i rëndësishëm përgjegjës për efektin antiviral. Në studimet paraprake, timozina rekombinante- a 1 tregoi efikasitet të ngjashëm me atë të IFN-a në arritjen e një përgjigjeje të qëndrueshme.
Në pacientët me cirrozë të dekompensuar HBV, trajtimi i vetëm efektiv është transplantimi i mëlçisë. Në të njëjtën kohë, është e nevojshme të merret parasysh rreziku i lartë i zhvillimit të hepatitit B viral në mëlçinë e donatorëve në periudhën pas transplantimit.
Profilaksia specifike për hepatitin B kronik përfshin përdorimin e një vaksine.

Trajtimi i hepatitit kronik D

Shkalla e zbulimit të virusit të hepatitit D në pacientët HBsAg pozitiv është afërsisht 5 deri në 10%. Mundësia e zhvillimit të hepatitit D duhet të merret parasysh në të gjithë pacientët me infeksion kronik HBV.
Qëllimi i terapisë- eliminimi i HDV ARN dhe HBsAg, reduktimi i progresionit të sëmundjes.
Indikacionet për terapi me IFN-a: prania e ARN-së anti-HDV dhe HDV në pacientët me sëmundje të kompensuar të mëlçisë dhe shenja të aktivitetit biokimik. Së bashku me ARN-në HDV, një test konfirmues për CHD është zbulimi i HDAg në indet e mëlçisë.
Faktorët që parashikojnë një përgjigje të vazhdueshme, i pa instaluar. Studimet paraprake kanë treguar se në pacientët e infektuar me HIV, efektiviteti i trajtimit të hepatitit D kronik është i ngjashëm me atë në pacientët pa infeksion HIV.
Zakonisht përdoren regjimet e mëposhtme të IFN-a : 5 IU në ditë ose 9 IU 3 herë në javë. Kohëzgjatja e terapisë është 6-12 muaj. Regjime të tjera për trajtimin e IFN- a : 6 muajt e parë 10 IU 3 herë në javë, pastaj 6 muaj 6 IU 3 herë në javë. Pacientët monitorohen sipas skemës së hepatitit B kronik.
Një përgjigje kalimtare arrihet në 40-50% të pacientëve. Karakterizohet nga zhdukja e HDV ARN dhe normalizimi i ALT deri në fund të terapisë. Në ndjekje, 25% rikthim. Një përgjigje e qëndrueshme vërehet në 9-25% të pacientëve. Megjithatë, vetëm një pjesë e vogël e këtyre pacientëve (deri në 10%) zhduket HBsAg.
Studimet mbi përdorimin e analogëve nukleozidë në trajtimin e hepatitit kronik D nuk kanë përfunduar.
Parandalimi dhe roli i transplantit të mëlçisë në trajtimin e hepatitit kronik D janë të njëjta me hepatitin kronik B.

Literatura:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P, etj. Historia natyrore e progresionit të fibrozës së mëlçisë në pacientët me hepatit kronik C. Grupet OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR dhe DOSVIRC// Lancet 1997;349(9055):825-32.
2. Të dhëna nga Qendra Federale për Mbikëqyrjen Sanitare dhe Epidemiologjike Shtetërore të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, 1998.
3. Lvov D.K., Samokhvalov E.I., Mishiro S. et al. Modelet e përhapjes së virusit të hepatitit C dhe gjenotipeve të tij në Rusi dhe vendet e CIS // Pyetjet e Virologjisë 1997; 4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Krahasimi i regjimit fillestar dhe me dozë fikse të interferon-alfa2a në hepatitin C kronik: një studim i kontrolluar i rastësishëm. Grupi i Studimit të Interferonit Multicenter Francez// J Hepat Viral. 1998; 5 (1): 53-9.
5. Shiffman M.L. Menaxhimi i hepatitit C // Perspektiva klinike në gastroenterologji 1998; 6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Terapia e hepatitit C: alfa interferon dhe ribavirin// Hepatology 1997; 26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Interferoni, kortizoni dhe antiviralët në trajtimin e hepatitit kronik viral: një përmbledhje e terapisë 30 vjeçare // Farmakoterapia 1997; 17 (5): 998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, etj. Trajtimi paraprak me prednizolon rrit efektin e interferonit limfoblastoide të njeriut në hepatitin kronik B// Ugeskr Laeger 1998 (Sep 21);160(39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, et al. Terapia e kombinuar e alfa-interferonit dhe lamivudinës për infeksionin kronik të hepatitit B rezistent ndaj alfa-interferonit: rezultatet e një studimi pilot// J Hepatol 1998; 28 (6): 923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Trajtimi i hepatitit kronik D me interferon alfa-2b në pacientët me infeksion të virusit të mungesës së imunitetit të njeriut // J Hepatol 1998; 29 (1): 45-52.
11 Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Trajtimi i hepatitit kroik D me interferon-2 a// N Engl J Med 1994;330:88-94.