К сожалению, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает заболеванием глаз - ретинопатией недоношенных (РН), и 8% из них - тяжелыми формами.
Ретинопатия недоношенных - это заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболевание может привести к полной потере зрения.
Причины
В 1951 году была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а гликолиза - это означает, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода. Под воздействием кислорода гликолиз угнетается, и сетчатка гибнет, заменяясь соединительной и рубцовой тканью. Поэтому относительно недавно единственной причиной ретинопатии недоношенных считалась высокая концентрация кислорода в инкубаторах. Однако ограничение его использования после этого открытия хотя и привело к снижению частоты заболевания, но повлияло на рост смертности от респираторного дистресс-синдрома и на количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.
В настоящее время считается, что ретинопатия недоношенных - это мультифакториальное заболевание, то есть оно может возникнуть под действием многих факторов. К группе риска по возникновению ретинопатии относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Причем риск значительно увеличивается при проведении искусственной вентиляции легких более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца.
К числу дополнительных факторов риска относят:
- тяжелые внутриутробные инфекции;
- гипоксия (ишемия) мозга, кровоизлияния в мозг возникшие в результате осложнений беременности и родов.
- Одним из важных факторов, возможно влияющим на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях образование сосудов сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.
- Существует теория о генетической предрасположенности к заболеванию.
Что происходит?
В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности - от центра диска зрительного нерва к периферии - и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка. Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного плода - концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы - внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.
Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.
Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик - на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.
Классификация
Ретинопатию недоношенных классифицируют:
по локализации патологического процесса (по отношению к зрительному нерву);
по распространенности поражения. Окружность глаза можно разделить, как циферблат, - на 24 часа. Распространенность ретинопатии определяется по количеству пораженных «часов».
по стадии. Ретинопатия недоношенных - прогрессирующее заболевание. Начинается оно постепенно, обычно на 4-10-й неделе жизни, и может прогрессировать быстро или медленно от 1-й до 5-й стадии. 3 стадия носит название «пороговой» и служит показанием для проведения коагуляции сетчатки. 5 стадия характеризуется тотальной отслойкой сетчатки и полной потерей зрения. ;
по активности течения: активную (острую) и рубцовую фазы.
У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до рубцовых стадий.
В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно все 5 стадий, однако различают также такую форму ретинопатии как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН), характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.
Ретинопатия недоношенных часто сопровождается развитием осложнений :
- близорукостью (миопией) и астигматизмом;
- косоглазием и амблиопией («ленивый глаз»);
- глаукомой;
- катарактой;
- отслойкой сетчатки. Она может возникнуть в подростковом возрасте как результат растягивания рубцовой ткани при интенсивном росте глазного яблока.
Диагностика
Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.
Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии . Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.
Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз . Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).
В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет - на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте).
Лечение
Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки, причем вмешательство должно быть проведено не позднее 72 часов от момента ее констатации. На более поздних стадиях применяется хирургическое лечение - циркулярное пломбирование склеры и транцилиарная витрэктомия.
Криокоагуляцию чаще проводят под наркозом, реже - под местной анестезией. Техника ее заключается в замораживании аваскулярной (бессосудистой) части сетчатки. В случае успеха процедуры (то есть в 50-80% случаев) прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. В тоже время процедура сопряжена с определенным риском - может возникнуть падение сердечной деятельности и нарушение дыхания. Поэтому во время проведения криокоагуляции необходим постоянный мониторинг больного. По завершении процедуры вокруг глаз ребенка появляются отеки, гематомы, покраснения, которые проходят в течение недели.
Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение лазеркоагуляции бессосудистой сетчатки (так называемой транспупиллярной лазеркоагуляции), поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество побочных реакций, и позволяет точнее контроливать процесс вмешательства. Другие преимущества лазерной коагуляции:
- процедура безболезненна, поэтому нет необходимости в обезболивании ребенка;
- после процедуры практически отсутствует отек ткани;
- воздействие на сердечную и дыхательную системы минимально.
При неэффективности криотерапии и лазера, прогрессировании отслойки или переходе ретинопатии из 3-й в 4-ю и 5-ю стадии на помощь приходит хирургия.
Хирургическая техника, именуемая склеропломбировкой (циркулярное пломбирование склеры) , достаточно эффективна при лечении отслойки сетчатки, особенно если отслойка небольшая. При склеропломбировке с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки и подтягивание ее до тех пор, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Исследования показали, что данная методика хороша даже на последних стадиях. Зрение, после удачной склеропломбировки улучшается значительно. При неудаче склеропломбировки или при невозможности ее проведения применяется витрэктомия.
Витрэктомия («витреум» - стекловидное тело, «эктомия» - удаление) - это хирургическая операция, цель которой - удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки - прогноз неблагоприятный.
Подобно глазам взрослого, орган зрения у новорожденного представляет собой сложную оптическую систему, состоящую из нескольких частей. Одна часть отвечает за проведение света, она представлена и . Пройдя сквозь преломляющие среды, свет на - специальной светочувствительной пленке из множества нервных клеток. Зрительная информация посредством нервных волокон попадает в головной мозг, здесь она воспринимается и анализируется.
Зрение у новорожденного ребенка имеет свои особенности: глаз ребенка первого года жизни еще не способен работать так же, как у взрослого. Начиная с момента зачатия и примерно до седьмого года жизни, зрительная система ребенка развивается и совершенствуется. Только что родившийся ребенок не способен увидеть мир (в понимании взрослого), так как зрение его несовершенно. новорожденного ничтожно мала, она находится на уровне восприятия света и тени, но никак не зрительных образов. С каждой неделей жизни зрение ребенка улучшается и примерно к 12 месяцам глаз ребенка воспринимает примерно треть или половину того, что может увидеть глаз взрослого. Наиболее бурно зрение у детей развивается в течение нескольких месяцев после рождения, и именно в этот период важно обращать внимание на малейшие изменения, происходящие с глазами. Развитие органа зрения у ребенка напрямую зависит от регулярной зрительной стимуляции: изображение, фокусирующееся на , способствует формированию зрительного центра в коре головного мозга. Какие-либо отклонения, возникающие внутриутробно или в первые дни после рождения (нарушение прозрачности оптических сред, изменения в сетчатке или ) могут задерживать развитие зрительного анализатора.
Зрение у новорожденного ребенка имеет свои особенности: глаз ребенка первого года жизни еще не способен работать так же, как у взрослого. Начиная с момента зачатия и примерно до седьмого года жизни, зрительная система ребенка развивается и совершенствуется.
Острота зрения новорожденного
Как уже упоминалось, вскоре после рождения и еще в течение месяца – двух острота зрения у ребенка составляет примерно тысячную часть от остроты зрения у взрослого. Кроме того, глаз новорожденного уплощен в переднезаднем размере, его зрительная ось короче примерно на 6 мм. Вследствие этого грудной ребенок в норме дальнозорок, причем одновременно с ростом глазного яблока степень его постоянно снижается.
Оценка зрения у новорожденных
Для того чтобы вовремя выявить отклонения в развитии органа зрения у новорожденного, необходимо вовремя показать ребенка специалисту. Первый осмотр органа зрения обычно происходит еще в роддоме, плановые посещения офтальмолога при отсутствии явных отклонений необходимо пройти в месяц, полгода и год. Специалист осматривает глазное дно ребенка, изучает размер и симметричность зрачков, а также реакцию зрачка на световое раздражение, оценивает состояние зрительной функции, слезовыводящих путей.
Что могут сделать родители
Во-первых, обратите внимание на размер глазных яблок вашего ребенка. Глаза в норме имеют практически одинаковый размер, они не должны быть слишком увеличены или уменьшены. Если глазные яблоки ребенка в возрасте одного месяца слегка навыкате и увеличены, это сигнал к срочной консультации офтальмолога. Причиной увеличения глаз в этом возрасте может оказаться врожденная (повышенное внутриглазное давление), которая может повлечь необратимое снижение зрения вплоть до полной .
Во-вторых, посмотрите на зрачки ребенка. В норме форма зрачков круглая, оба зрачка равны в диаметре, сужаются под действием света. Если при осмотре зрачков вы не уверены в своих выводах, это также повод внепланово обратиться к офтальмологу.
Обратите внимание на цвет глаз. Обычно оба глаза имеют одинаковый цвет, он станет окончательным примерно к трехмесячному возрасту.
Проследите, способен ли ваш ребенок фиксировать взгляд на каком-либо близко расположенном предмете (начиная с двухмесячного возраста), может ли он активно следить за движущимся предметом (с третьего месяца жизни). В возрасте полгода или чуть старше ребенок способен различать несложные фигуры, в год он уже видит рисунки.
Начиная с первого дня своей жизни, ребенок постепенно развивается физически, на умственном и эмоциональном уровне. Однако осуществить все это ему помогает визуальная информация. Поначалу малыш видит лишь размытые объекты. Однако с каждым последующим днем его расширяется и, соответственно, начинается этап изучения нового мира.
Тем не менее многие родители переживают, как видит ребенок в 1 месяц и после. Чтобы лишний раз не волноваться безосновательно, стоит подробнее разобраться в этом вопросе.
Когда и что видят новорожденные
В первую очередь стоит сказать, что способность видеть является врожденной у каждого человека. Большая часть только что появившихся на свет детей видят все вокруг себя как будто в тумане, очень расплывчато. Это происходит потому, что зрение постепенно начинает адаптироваться к новым условиям, которых не было ранее. Поэтому зрение ребенка в 1 месяц существенно хуже, чем у малыша, которому исполнилось 4 и более месяцев.
Новорожденные малыши начинают щуриться, если видят яркий свет, и предпочитают чаще держать глаза закрытыми. Однако встречаются и те дети, которые уже с первых часов своей жизни предпочитают осматривать все вокруг. Хоть родителям кажется, что в этот период времени взгляд ребенка довольно заинтересован, на самом деле младенец вряд ли что-то видит четко. Чтобы это понять, достаточно посмотреть фото, как видит ребенок в 1 месяц (см. ниже).
Также стоит поговорить с врачом, который объяснит, как происходит развитие зрительных нервов.
Как видят младенцы после рождения
Первые 14 дней новорожденные малыши, как правило, только едят и спят. Многие родители предполагают, что в этот период времени детки абсолютно ничего не видят. Однако специалисты категорически не согласны с этим утверждением, и они уверяют, что первые изображения ребенок может увидеть уже спустя несколько минут после своего появления в мире.
Если говорить о том, как видит ребенок в 1 месяц, то в этот период времени малыш видит все вокруг себя очень размыто. Кроме этого, он не может четко фокусироваться на одном объекте. Это обусловлено тем, что глаза новорожденного постепенно начинают привыкать к новой атмосфере.
Чуть позже он начинает видеть на расстоянии до 20 см. С наступлением 2 месяца приходит умение фокусироваться на определенном объекте, но только на 2-3 секунде. В этот период времени ребенок по-прежнему не способен долго задерживать свое внимание на человеке, игрушке или любой другой вещи.
К четвертому месяцу жизни малыш уже может самостоятельно разглядывать интересные объекты в его окружении и следить за тем, как они перемещаются. Кроме этого, начиная с трех начинает различать цветовые схемы. В первую очередь он видит оттенки красного и желтого цветов.
К 6 месяцам ребенок уже видит все отчетливо и в ярких тонах. В этот период времени он начинает узнавать своих родных и отличать их от других членов семьи.
Когда младенцы начинают видеть хорошо
Стоит отметить, что родителям нужно набраться терпения и подождать, пока зрительное восприятие ребенка адаптируется к окружающему миру.
Видит ли ребенок в 1 месяц? Безусловно, да. Однако многие ошибочно полагают, что он проявляет сильную заинтересованность, так как без труда отличает разные объекты. На самом же деле в это время малыш видит очертания, которые, разумеется, вызывают его интерес. Но узнавать и отличать их он пока не может.
Когда ребенок начинает фокусироваться
К седьмому месяцу вынашивания ребенка зрение уже полностью сформировано. Однако после этого необходимо еще некоторое время для того, чтобы завершилось полноценное развитие мозговых центров, которые будут отвечать за зрительное восприятие.
Поэтому, говоря о том, как видят новорожденные дети до 1 месяца, будет справедливо сказать, что обрабатывать картинку они начинают только с четырех месяцев. Именно поэтому до этого периода не стоит ожидать многого от ребенка. До 4 месяцев малыш может видеть только двухмерные изображения. Однако на данном этапе ему и не нужно большего, так как он начинает пробовать фокусировать свой взгляд как на перемещающихся, так и на статичных объектах.
На что смотрят новорожденные
Ни для кого не секрет, что только что появившийся на свет малыш с большим любопытством любит разглядывать лица своих родителей. Это объясняется тем, что они всегда находятся рядом, и он может видеть их, хотя бы минимальные очертания. Как правило, дети больше тянутся к отцам в этот период времени, так как они могут различать их бороду или усы.
Исходя из того, что видит ребенок в 1 месяц жизни, не рекомендуется менять свой внешний облик, так как это может расстроить малыша. Также только что появившаяся на свет карапуз будет с интересом разглядывать контрастные картинки, узоры и прочие фигуры. Они не обязательно должны быть яркими, так как ребенок видит в этот период только в черно-белом цвете.
Как наладить зрительный контакт с малышом
Есть несколько рекомендаций, которые помогут быстрее сблизиться со своим ребенком и научат его узнавать родителей. Зная, какое зрение у ребенка в 1 месяц, специалисты отмечают, что в вертикальном положении новорожденный малыш намного лучше может фокусировать свой взгляд. Поэтому, чтобы обратить внимание чада на себя, стоит держать его не в горизонтальной, а в вертикальной позиции.
Также потребуется несколько минут, чтобы ребенок смог спокойно сосредоточиться на родителях. Лицо нужно держать на расстоянии не менее 25 см от глаз ребенка. Чтобы малыш быстрее начал распознавать различные объекты, рекомендуется устанавливать игрушки не прямо перед его глазами, а сбоку или ближе к ногам.
При беседах с ребенком нужно разговаривать довольно медленно и тихо, при этом улыбаться, тогда он намного быстрее начнет отличать родных сначала по интонации голоса, а затем и по внешним параметрам.
Когда ребенок начинает узнавать родителей
Новорожденные малыши начинают отчетливо различать черты лица матери начиная с 3 месяцев. Это объясняется тем, что этот период времени у крошек происходит настройка бинокулярного зрения. Это означает, что ребенок постепенно начинает видеть обоими глазами одновременно и синхронно. Чтобы быстрее научить его распознавать внешность мамы или папы, рекомендуется как можно чаще менять мимику, улыбаться и не разговаривать, глядя на него.
Хоть зрение у новорожденных в 1 месяц и не отличается четкостью, это не означает, что они не слышат или не могут воспринимать запахи родных.
Когда стоит начинать беспокоиться
Во время визита к педиатру стоит пообщаться врачам, который, как правило, проверяет зрение новорожденного малыша. В это время стоит рассказать специалисту обо всех своих беспокойствах. Например, стоит обратить внимание терапевта на состояние малыша в том случае, если он не может следить за объектом сразу двумя глазами, несмотря на то, что ему уже более 4 месяцев.
Также опасения должно вызвать то, что глазные яблоки ребенка начинают двигаться в разных направлениях. Если малышу более 3-4 месяцев, при этом он не может долго задерживать взгляд на одном объекте, то это также может стать поводом для беспокойства.
То же самое касается того, если малыш косит или поочередно закрывает глаза. Нужно учитывать, что в том случае, если ребенок родился недоношенным, то существует большой риск того, что у него будут проблемы со зрением. Именно поэтому в первые недели его жизни рекомендуется как можно чаще посещать специалистов и проверить его на наличие астигматизма, близорукости и прочих патологий.
Если же речь идет о здоровом новорожденном, как правило, то, как видит ребенок в 1 месяц жизни, может легко определить специалист.
Как проверить зрение у новорожденного
Как правило, для того чтобы оценить, насколько хорошо ребенок видит, врач использует специальные фонарики. При помощи яркого направленного света доктор может оценить реакцию зрачка малыша. Если подобная проверка не дает никаких результатов, то в этом случае, можно использовать специальное бесконтактное оборудование. При этом ребенок не будет страдать, так как все манипуляции производятся в игровой форме.
Оборудование позволяет с наибольшей точностью определить, как видит ребенок в 1 месяц и выявить возможные патологии.
Не стоит переживать, если в возрасте до 6 месяцев у малыша совсем чуть-чуть будут косить глаза. В процессе формирования бинокулярного зрения ребенок может видеть различные объекты двумя глазами по отдельности. Только в возрасте 6 месяцев малыш способен объединять картинку и видеть ее обоими глазами одновременно. В этот период косоглазие проходит. Однако если этого не произошло, необходимо обязательно посетить офтальмолога.
При общении с малышом не стоит резко двигаться или менять картинку перед ним. Если родитель носит очки, то не стоит снимать и надевать их. В этот период времени любые изменения во внешности могут сильно напугать малыша. Также стоит следить за слизистой оболочкой глаз ребенка. В нее не должны попадать волоски и другие инородные предметы.
Хоть на первых порах малыш пытается закрывать глаза при нахождении на свету, не стоит прятать его в более темное место. Глазные мышцы должны научиться работать в нормальном режиме. Поэтому даже во время сна малыша рекомендуется использовать ночник. Игрушки в кроватке ребенка стоит менять с периодичностью в 2-3 месяца, чтобы он учился выделять разные объекты.
Патология органа зрения недоношенных детей является одной из ведущих в практике детского офтальмолога. Наиболее тяжелыми заболеваниями являются ретинопатия недоношенных (РН), частичная атрофия зрительного нерва, глаукома, врожденная миопия, аномалии развития, ведущие к слепоте .
Актуальной проблемой является РН – сосудисто-пролиферативное заболевание сетчатки недоношенных первых месяцев жизни . Коллектив нашей кафедры первый в России начал работать над этой проблемой. Первая публикация в стране, посвященная РН, была осуществлена сотрудниками кафедры в 1993 г. .
Предупреждение инвалидности по зрению у недоношенных детей обусловлено ранней диагностикой и своевременно начатым лечением.
Общее тяжелое состояние ребенка, нахождение в кувезе, незрелость органа зрения требуют специальной профессиональной подготовки врача-офтальмолога и знание офтальмологических особенностей этого контингента.
Цель
Охарактеризовать особенности органа зрения недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста.
Материал и методы
Обследовано 235 недоношенных детей в реанимационном отделении и отделении выхаживания недоношенных детей городской клинической больницы № 8. Гестационный возраст составил 26-36 недель. Масса тела при рождении от 740 до 2200 г.
Дети разделены на группы в зависимости от гестационного возраста: менее 28 недель – 26 детей; 29-30 недель – 42 ребенка; 31-32 недели – 60 детей; 33-34 недели – 51 ребенок; 35-36 недель – 56 детей.
Из офтальмологических методов использовали наружный осмотр, наличие зрения оценивали по общей реакции ребенка на свет (рефлекс Пейпера, зажмуривание), по прямой и содружественной реакции зрачков на свет, определяли чувствительность роговицы, применяли биомикроскопию, исследовали наличие прекорнеальной пленки, проводили кератометрию, пупиллометрию, офтальмоскопию. Мидриаз достигался однократной инстилляцией 0,1% раствора атропина сульфата. Результаты исследований регистрировали в разработанной нами карте обследования недоношенных детей .
При осмотре глазного дна использовали обратную офтальмоскопию с помощью офтальмоскопа Скепенса, электрического офтальмоскопа и луп силой 20 и 29 дптр. Для детализации элементов глазного дна использовали широкопольную ретинальную педиатрическую камеру. Истинное ВГД измерялось микроконтактным способом с помощью тонометра Icare,TIOLAT (Финляндия).
Результаты и обсуждение
Наличие зрения у недоношенных оценивается по реакции ребенка на свет: зажмуривание, рефлекс Пейпера (при резком освещении глаз новорожденных наблюдается быстрое откидывание головы назад) . Этот феномен нами отмечается у недоношенных – до 3 месяца жизни. Кроме названного, зрение у ребенка оценивается по прямой и содружественной реакции зрачков на свет. Отсутствие реакции ребенка на свет может отмечаться при тяжелом общем состоянии и не является определяющим критерием отсутствия зрения.
В возрастной группе со сроком гестации до 28 недель в течение первых двух недель жизни ребенок на свет не реагирует. В 46,2% отмечается общая двигательная реакция ребенка и в 30,8% лишь зажмуривание. Чем больше гестационный возраст ребенка и возраст после рождения, тем более активно он реагирует на световой раздражитель (беспокойство, общее двигательное возбуждение), что связано, очевидно, с созреванием периферических и центральных отделов нервной системы, развитием центра сетчатки. Зрительные функции у недоношенных детей развиваются гораздо медленнее, чем у доношенных. Кратковременная фиксация появляется к 2,5-3-м месяцам у рожденных со сроком гестации до 30 недель; в 1,5-2 месяца при гестации 31-32 недели и в 1-1,5 месяца у 33-34 недельных, тогда как у доношенных в течение первой недели.
Веки. Кожа век недоношенного ребенка тонкая, гладкая, бархатистая. Слабо выражена орбитально-пальпебральная складка. Через кожу просвечивает сосудистая сеть, в 24,0% выявляются телеангиоэктазии. У большинства новорожденных веки несколько отечны (50,6%), в 31,6% отмечается выраженная складчатость век. Складки не глубокие, легко расправляются. Кожа век достаточно увлажнена, тургор снижен. У большинства детей веки сомкнуты, выявляется редкое кратковременное (на 1-2 секунды) открывание глазной щели, не связанное с применением раздражающих факторов. Веки обоих глаз при открывании и закрывании часто двигаются неравномерно.В случае тяжелого состояния ребенка возможно зияние глазной щели с последующим возможным развитием кератита в этой зоне. По мере роста ребенка, во время бодрствования он открывает глаза, и при этом возникают редкие мигания, частота которых увеличивается с возрастом; движения глазных яблок становятся синхронными.
Глазная щель недоношенного ребенка узкая. Горизонтальный размер ее зависит от гестационного возраста ребенка и индивидуальных особенностей. Средний горизонтальный размер у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель составляет 12,3 мм, в 35-36 недель – 14,0 мм.
Слезные органы. Конъюнктива недоношенного ребенка увлажнена, но при плаче слезотечения не наблюдается. Появление слезы у недоношенных происходит несколько позднее, чем у доношенных. Отчетливое отделение слезы при плаче у большинства глубоко недоношенных выявляется лишь к 3 месяцам, у доношенных – к 2 месяцам.
Конъюнктива век и глазного яблока тонкая, нежная, прозрачная, с матовым оттенком, чувствительность ее отсутствует. Сосудистая сеть конъюнктивы век выражена отчетливо. Хорошо контурируются ходы мейбомиевых желез, выводные протоки которых открываются в интрамаргинальное пространство. В большинстве случаев хорошо видна сосудистая сеть бульбарной конъюнктивы. В 20% отмечается посттравматический хемоз в сочетании с отеком роговицы. После инстилляции в течение нескольких дней витаминных капель и 40% глюкозы эти явления исчезают.
Субконъюнктивальные кровоизлияния чаще определяются у детей с большим сроком при рождении (у 16,6% детей с гестационным сроком 35-36 недель), что связано, вероятно, с тяжелым родоразрешением более полновесных детей. Эти кровоизлияния рассасываются самостоятельно и бесследно.
Прекорнеальная пленка присутствует у всех недоношенных детей, но она нестабильна и время ее разрыва увеличивается пропорционально гестационному возрасту с 4 секунд у детей, рожденных до 28 недели, до 10 секунд у детей с 1-й степенью недоношенности . По данным Шамшиновой А.М. с соавторами (1998 г.) уменьшение этого времени до 10 секунд расценивается как несостоятельность пленки.
Роговица. Кератометрические исследования показали, что диаметр роговицы увеличивается пропорционально гестационному возрасту, составляя 8 мм у детей в возрасте до 28 недель гестации и 9 мм в возрасте 35-36 недель.
Чувствительность роговицы и мигательный рефлекс у недоношенных детей при рождении и в первые дни жизни полностью отсутствует. В 100% случаев роговица у детей опалесцирует. Чем более глубоко недоношен ребенок, тем опалесценция интенсивнее. При закапывании 40% раствора глюкозы прозрачность роговицы не изменяется, то есть опалесценция имеет физиологический характер. Степень опалесценции зависит от гестационного возраста, от возраста ребенка. У всех детей с гестационным возрастом до 28 недель наблюдается сильная опалесценция роговицы. У детей с гестационным возрастом 35-36 недель при рождении отмечается слабая опалесценция. Физиологическая опалесценция у недоношенных детей исчезает в 3-3,5 месяца. По данным гистологического исследования опалесценция обусловлена преобладанием кератоцитов над эпителиоцитами, высокой гидрофильностью межуточного вещества (Сидоренко Е.И., Бондарь Н.О., 2008 г.).
Склера у недоношенного новорожденного тонкая, в 84,0% с голубоватым оттенком. У 16,0% новорожденных склера имеет желтоватое прокрашивание, что связано с гипербилирубинемией детей с кровоизлияниями и тяжестью конъюгационной желтухи.
Структуры глаза, обеспечивающие продукцию и отток внутриглазной жидкости у недоношенного ребенка, морфологически незрелы . На гистологических срезах глаз в 24 недели гестации угол передней камеры очень узкий, трабекула имеет компактный вид, вместо пластин – конгломерат ткани без пространств. Шлемов канал не дифференцирован и начинает раскрываться с 26 недели гестации. Полностью формируется дренажный комплекс к 38 неделям гестации, но угол передней камеры узкий, шлемов канал раскрыт неравномерно. Ресничное тело в 25 недель гестации представляет собой рыхлую сеть мезенхимальных клеток без признаков упорядоченной ориентации и дифференцировки. Дифференцировка начинается с 26 недели и практически заканчивается к 38 неделе.
У новорожденных детей (недоношенных и доношенных) в возрасте до 4 недель жизни истинное ВГД, измеренное микроконтактным способом тонометром IcareTiolat, составляет в среднем 6,3 мм рт.ст. Следует отметить, что этот способ наиболее информативен у новорожденных, чем метод Маклакова и Шиотса, так как внешнее давление на глазное яблоко, крик ребенка, векорасширители могут повысить ВГД до 30-40 мм рт.ст. Средние значения истинного ВГД у недоношенных детей не зависят от гестации, массы тела, пола, но зависят от постконцептуального возраста и составляют 8,7 мм рт.ст. у детей до 50 недель постконцептульного возраста и практически приближаются к показателям взрослых после 50 недель постконцептуального возраста, составляя в среднем 11,6 мм рт.ст. .
Радужка у недоношенных серая, монотонная, с голубоватым оттенком. У подавляющего большинства детей рисунок радужки (крипты и лакуны) не выражен и начинает определяться лишь с 33-34 недели.
Зрачок. Диаметр зрачка изменяется в зависимости от гестационного возраста. У глубоко недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 недель в 62,5% отмечается патологическое расширение зрачка до 5 мм, связанное с тяжестью общего состояния ребенка и выраженными расстройствами ЦНС. В среднем диаметр зрачка в этом возрасте находится в пределах 3,5-4,5 мм. В возрасте 35-36 недель этот показатель составляет 1,5-2 мм, что соответствует показателям у доношенных детей. В большинстве случаев (55,5%) реакция зрачков на свет у детей первых дней жизни (прямая и содружественная) отсутствует. Явная реакция зрачков на свет появляется не ранее 31-33 недели гестации. Содружественная реакция отмечается у детей с 31 недели гестации. Размер зрачков обоих глаз практически одинаков.
Пупиллярная мембрана. Представляет собой эмбриональную сосудистую капсулу хрусталика, перекрывающую переднюю поверхность хрусталика в области зрачка.В возрасте до 25 недель сосудистая мембрана занимает почти все пространство зрачка, в 29-30 недель – до 2/3 зрачка; в 31-32 недели – до 1/2, а в возрасте 33-34 недель – не более 1/3 пространства зрачка. По мере роста ребенка происходит запустевание и исчезновение сосудов передней капсулы хрусталика в направлении от центральных отделов к периферии. Таким образом, по величине пупиллярной мембраны можно судить о степени недоношенности. На эти особенности также указывал H.M. Hittner (1977).
Персистирующая гиалоидная артерия наблюдается в 18% случаев. У глубоко недоношенных a.hyaloidea встречается в 26% случаев; у рожденных на 35-36 неделе – в 10%. Она имеет вид тяжа, прикрепленного к диску зрительного нерва, другой конец свободен. В дальнейшем возможен регресс этого сосуда, но в 13% гиалоидная артерия сохраняется.
Глазное дно. У глубоко недоношенных детей (до 25 недель) могут возникнуть трудности при офтальмоскопии глазного дна из-за сильной опалесценции роговицы и наличия эмбриональной сосудистой мембраны.
В большинстве случаев (42,5%) у глубоко недоношенных детей (до 25 недель) наблюдается серо-желтый фон глазного дна. По мере увеличения гестационного возраста фон глазного дна приобретает сначала желтовато-розовую окраску, а затем бледно-розовую, как и у доношенных детей. У детей в возрасте 35-36 недель фон глазного дна в большинстве случаев (70,6%) имеет желтовато-розовую окраску и в 17,6% – бледно-розовую. На периферии фон бледнее, с аспидным оттенком. Перипапиллярно у 21,7% детей располагаются желтоватые участки пастозной сетчатки. У 11,6% детей наблюдается распространенный отек сетчатки. Чем более глубоко недоношен ребенок, тем больше вероятность появления у него отека сетчатки (в 57,2% случаев у глубоко недоношенных и в 11,1% случаев у детей с гестационным возрастом 35-36 недель). У детей, которых впоследствии развилась РН, отек и ишемия сетчатки встречаются чаще, чем у здоровых детей.
У 16,7% детей в первые дни жизни наблюдаются ретинальные и преретинальные кровоизлияния, располагающиеся преимущественно в центральной зоне. Кровоизлияния, возникшие перинатально, хорошо рассасываются.
Сосуды глазного дна также имеют свои особенности у недоношенных детей: границы их недостаточно четко очерчены, световой рефлекс на сосудах отсутствует. У края диска зрительного нерва сосуды сетчатки не имеют еще постоянного диаметра, поэтому их сравнение проводят на некотором отстоянии от края диска, в основном в темпоральных квадрантах глазного дна, где чаще встречаются сопоставимые пары сосудов. Соотношение калибра артерий и вен сетчатки у недоношенных при рождении составляет в среднем 1:2-2,5, что соответствует показателям доношенных детей. Резкое сужение калибра сосудов (вен и артерий) наблюдается в 27,5% случаев, сужение артерий – в 36,2%, полнокровие вен – в 21,7%.
В среднем калибр сосудов в центральных отделах глазного дна при рождении составляет у глубоко недоношенных детей 1/3-1/4 калибра доношенных.
На периферии сосуды у глубоко недоношенных имеют свои особенности. Эти сосуды также, как центральные, сужены. Артерии и вены дихотомически ветвятся, при этом концевые ветви не доходят до крайней периферии сетчатки. Между окончаниями сосудов и orа serata образуется аваскулярная зона. Чем более глубоко недоношен ребенок, тем эта зона шире. Аваскулярная зона по цвету отличается от центра сетчатки (имеет более серый оттенок, чем в центральных отделах глазного дна). По мере роста ребенка эта зона постепенно розовеет, уменьшается в размерах и сравнивается по цвету с остальной сетчаткой. При этом сосуды «дорастают» до периферии сетчатки, не нарушая своего дихотомического деления.
Диск зрительного нерва. У большинства недоношенных новорожденных детей (80,3%) серый. Желтоватую окраску ДЗН начинает приобретать у детей от 33 недель (15,1%), и только у 4,6% детей с возрастом старше 33 недель ДЗН приобретает розоватый оттенок. У всех детей вокруг диска отмечается пигментное кольцо (чем больше степень недоношенности, тем шире кольцо), а также белесоватый склеральный ободок. В 60,6% границы ДЗН просматриваются, но не вполне четко, так как бледный ДЗН по цвету сливается со склеральным кольцом. В 39,4% случаев контуры диска стушеваны, на фоне, как правило, отечной сетчатки. Выявлена зависимость четкости границ ДЗН от возраста (контуры ДЗН стушеваны в 60,0% случаев у глубоко недоношенных и в 22,2% у детей с гестационным возрастом 35-36 недель). Сосудистая воронка на ДЗН не выражена. Появление желтоватой окраски ДЗН свидетельствует о миелинизации волокон зрительного нерва, а бледно-розовый оттенок диска характеризует морфологическое созревание волокон и сосудов зрительного нерва.
Центральная зона. У всех недоношенных новорожденных макулярная область не дифференцируется, макулярный и фовеолярный рефлексы отсутствуют. Формирование макулярного рефлекса в центральной зоне глазного дна у глубоко недоношенных детей начинается в возрасте 3-3,5 месяцев, у 29-30 недельных – в 2,5-3 месяца, у 31-32 недельных – в 1,5-2,5 месяца, у 33-34 недельных, как и у доношенных, в 1-2 месяца, что обычно совпадает с развитием зрительных функций у ребенка.
Аваскулярная зона находится на периферии глазного дна, имеет серый оттенок. В норме васкуляризация сетчатки заканчивается к моменту рождения ребенка. У глубоко недоношенных аваскулярная зона встречается в 100% случаев, у 35-36 недельных – в 42% случаев. Практически у всех детей, рожденных до 34 недели гестации, имеется аваскулярная зона, ширина ее обратно пропорциональна гестационному возрасту.
Таким образом, орган зрения недоношенного ребенка имеет ряд особенностей, знание которых необходимо для правильной трактовки офтальмологических исследований и своевременной диагностики патологии, среди которой наиболее тяжелой является ретинопатия недоношенных.
Формирование зрительного анализатора начинается уже с 3 недели внутриутробного развития и продолжается в течение всей беременности. К моменту родов глаз анатомически сформирован, но некоторые структуры еще до конца не созрели.
Зрение новорожденного ребенка обусловлено следующими состояниями:
- незрелостью сетчатки;
- незрелостью нейронных связей зрительного нерва с головным мозгом;
- незрелостью зрительных центров коры головного мозга;
- слабостью цилиарной мышцы;
- незавершенным развитием глазодвигательных нервов.
Учитывая незрелость многих структур, отвечающих за зрение, новорожденный видит только свет и тень, то есть его зрение на уровне светоощущения. По мере роста и развития происходит формирование зрительного анализатора, что приводит к улучшению зрительных функций.
Развитие зрения у новорожденных по месяцам
|
Острота зрения и зрительные функции |
|
|
новорожденный |
|
|
|
|
|
|
|
|
По мере роста и развития ребенка происходит совершенствование зрительных функций. Острота зрения новорожденного достигнет уровня взрослого только к школьному возрасту, примерно к 7 годам.
Важно! Если после того, как у новорожденного сформировалась фокусировка зрения, наблюдается отклонение глаз в какую-либо сторону нужно обратиться к врачу для определения причины косоглазия.
Существует мнение, что у новорожденного перевернутое зрение. Но это не так - зрительный центр коры головного мозга, обрабатывая информацию от сетчатки, переворачивает изображение в то положение, которое нужно.
Как проверяют зрение у новорожденного?
Здоровый ребенок впервые осматривается врачом-офтальмологом в возрасте 1 месяц, если же в роддоме у неонатолога появляются какие-либо сомнения по поводу состояния глаз, то он назначает консультацию специалиста.
Существуют различные методы определения зрительных функций у детей, возможность их применения зависит от возраста ребенка.
Определить остроту зрения у новорожденного в роддоме и в 1 или 2 месяца невозможно из-за возраста. Для оценки состояния зрительного анализатора проводят внешний осмотр и офтальмоскопическое исследование. При офтальмологическом осмотре обращают внимание на следующие особенности:
- форма и подвижность век;
- расположение глазного яблока в полости глазницы;
- симметричность расположения глаз;
- оценка движения глазных яблок. До того как ребенок научится следить за предметом, движения глаз определяются путем изменения положения головы ребенка (повернуть голову вправо, влево);
- определяют наличие косоглазия;
- оценивают размер зрачков, их реакцию на свет;
- проверяют прозрачность сред глаза: роговицы, влаги передней камеры, хрусталика, стекловидного тела;
- оценивают состояние сетчатки, ретинальных сосудов и диска зрительного нерва.
После того, как ребенок научится задерживать взгляд на предмете, то можно определить величину рефракции. Рефракцию определяют следующими способами:
- скиаскопическое исследование;
- с помощью педиатрического авторефрактометра PlusOptix.
Очень важно вовремя выявлять наличие патологии глаз у детей. Поэтому родители должны знать, как проверить зрение новорожденного в домашних условиях. Для этого нужно пристально следить за развитием малыша:
- смотреть реагирует ли ребенок на свет, обращает ли внимание на маму, какого размера зрачки, есть ли косоглазие;
- у детей старше 1 месяца дополнительно нужно обращать внимание на то, как следит малыш за игрушками, видит ли мелкие детали.
Для проверки зрения дома можно провести следующий тест: прикрыть ладонью сначала один глаз ребенка, затем другой и показывать игрушку. Если ребенок смотрит и следит за игрушкой и не пытается убрать вашу руку, то значит что зрение нормальное.
Зрение у недоношенных новорожденных
Глаз недоношенного ребенка отличается не только своей функциональной незрелостью, но и незавершенным анатомическим строением. Именно недоразвитие сосудов сетчатки играет важную роль в развитии такого грозного заболевания как ретинопатия недоношенных.
Дети с ретинопатией недоношенных входят в группу риска по развитию слабовидения и слепоты среди детского населения. Недоношенный ребенок, рожденный на сроке менее 35 недель гестации и/или массой менее 2000 г, должен быть осмотрен офтальмологом не позднее 4 недели жизни. При осмотре внимание уделяется прозрачности сред глаза, состоянию сетчатки и ретинальных сосудов.
Формирование сетчатки и зрения у недоношенных детей происходит по мере роста и развития, но возможно некоторое отставание в развитии зрительных функций по отношению к доношенным деткам.
Тренировка зрения у новорожденных
Основной стимул для развития зрения - это наличие солнечного света. Поэтому детская комната обязательно должна быть с окном, чтобы пропускать солнечный свет.
Для зрения важно наличие зрительных стимулов - ярких игрушек, на которые ребенок мог бы обратить внимание, а по мере роста - дотянуться до них. С 2-3 месяцев можно показывать картинки для тренировки зрения для новорожденных - контрастные черно-белые рисунки.
Юлия Чернова, врач-офтальмолог, специально для сайт
Полезное видео
Loading...