- aşırı insülin salgılayan ve hipoglisemi gelişimine yol açan pankreas adacıklarının β-hücrelerinin hormonal olarak aktif bir tümörü. İnsülinoma ile hipoglisemik ataklara titreme, soğuk ter, açlık ve korku, taşikardi, parestezi, konuşma, görme ve davranış bozuklukları eşlik eder; şiddetli vakalarda, konvülsiyonlar ve koma. İnsülinoma teşhisi, fonksiyonel testler, insülin, C-peptid, proinsülin ve kan şekeri seviyesinin belirlenmesi, pankreasın ultrasonu, seçici anjiyografi kullanılarak gerçekleştirilir. İnsülinoma ile cerrahi tedavi endikedir - tümör enükleasyonu, pankreas rezeksiyonu, pankreatoduodenal rezeksiyon veya total pankreatektomi.
Genel bilgi
Langerhans adacıklarının β-hücrelerinden kaynaklanan, otonom hormonal aktiviteye sahip ve hiperinsülinizme yol açan iyi huylu (vakaların% 85-90'ında) veya malign (vakaların% 10-15'inde) tümör. Kontrolsüz insülin salgılanmasına, adrenerjik ve nöroglikopenik belirtilerin bir kompleksi olan hipoglisemik sendromun gelişimi eşlik eder.Pankreasın hormonal olarak aktif tümörleri arasında insülinomalar %70-75; vakaların yaklaşık %10'unda, tip I çoklu endokrin adenomatozisin bir bileşenidir (gastrinom, hipofiz tümörleri, paratiroid adenomu, vb. ile birlikte). İnsülinomlar 40-60 yaş arası kişilerde daha sık görülür, çocuklarda nadirdir. Bir insülinoma pankreasın herhangi bir yerinde (baş, gövde, kuyruk) yer alabilir; Nadir durumlarda, ekstrapankreatik olarak lokalizedir - mide duvarında veya oniki parmak bağırsağı, omentum, dalak, karaciğer ve diğer alanların hilusu. Tipik olarak, insülinomların boyutu 1.5-2 cm'dir.
İnsülinomada hipogliseminin patogenezi
İnsülinomada hipoglisemi gelişimi, tümör b-hücreleri tarafından aşırı, kontrolsüz insülin salgılanmasından kaynaklanır. Normalde, kan şekeri seviyelerindeki düşüşle birlikte, insülin üretiminde ve kan dolaşımına girişinde bir azalma olur. Tümör hücrelerinde, insülin üretiminin düzenleme mekanizması bozulur: glikoz seviyesi düştüğünde, salgılanması baskılanmaz, bu da hipoglisemik sendromun gelişimi için koşullar yaratır.
Hipoglisemiye en duyarlı olanlar, glikozun ana enerji substratı olduğu beyin hücreleridir. Bu bağlamda, insülinoma ile nöroglikopeni fenomenleri not edilir ve uzun süreli hipoglisemi ile merkezi sinir sisteminde distrofik değişiklikler gelişir. Hipoglisemik durum, adrenerjik semptomlara neden olan kontra-insüler hormonların (norepinefrin, glukagon, kortizol, somatotropin) kana salınmasını uyarır.
İnsülinoma belirtileri
İnsülinoma sırasında, periyodik olarak hipoglisemi ve reaktif hiperadrenaleminin klinik olarak belirgin belirtileri ile değiştirilen göreceli refah aşamaları ayırt edilir. Gizli dönemde, insülinomanın tek belirtileri obezite ve iştah artışı olabilir.
Akut hipoglisemik atak, merkezi sinir sisteminin adaptif mekanizmalarındaki ve kontrainsüler faktörlerdeki bir bozulmanın sonucudur. Saldırı, sabahları daha sık yemek yemeye uzun bir aradan sonra aç karnına gelişir. Atak sırasında kan şekerinde 2,5 mmol/l'nin altına düşme olur.
İnsülinomanın nöroglikopenik semptomları, çeşitli nörolojik ve psikiyatrik bozukluklara benzeyebilir. Hastalar baş ağrısı, kas zayıflığı, ataksi, konfüzyon yaşayabilir. Bazı durumlarda, insülinoma hastalarında hipoglisemik atak, psikomotor ajitasyon durumu ile birlikte görülür: halüsinasyonlar, tutarsız ağlamalar, motor huzursuzluk, motive olmayan saldırganlık, öfori.
Sempatik-adrenal sistemin şiddetli hipoglisemiye tepkisi, titreme, soğuk ter, taşikardi, korku, parestezi görünümüdür. Saldırı ilerledikçe, gelişebilir epilepsi krizi, bilinç kaybı ve koma. Genellikle saldırı durur intravenöz infüzyon glikoz; ancak, akıllarına gelen hastalar ne olduğunu hatırlamıyorlar. Hipoglisemik bir atak sırasında, kalp kasının akut yetersiz beslenmesi nedeniyle miyokard enfarktüsü gelişebilir, belirtiler yerel lezyon gergin sistem(hemipleji, afazi), inme ile karıştırılabilir.
İnsülinoma hastalarında kronik hipoglisemide, merkezi ve periferik sinir sistemlerinin işleyişi bozulur ve bu da göreceli iyilik halinin seyrini etkiler. İnteriktal dönemde geçici nörolojik semptomlar, görme bozuklukları, miyalji, hafıza kaybı ve zihinsel kapasite, ilgisizlik. İnsülinomanın çıkarılmasından sonra bile, entelektüel gerileme ve ensefalopati genellikle devam eder ve mesleki becerilerin ve eski sosyal statünün kaybına yol açar. Sık tekrarlayan hipoglisemi atakları olan erkeklerde iktidarsızlık gelişebilir.
İnsülinoma hastalarında nörolojik muayene, periosteal ve tendon reflekslerinin asimetrisini, abdominal reflekslerde düzensizlik veya azalma, Rossolimo, Babinsky, Marinescu-Radovich, nistagmus, yukarı bakışın parezi vb. patolojik reflekslerini ortaya çıkarır. Klinik belirtilerin polimorfizmi ve spesifik olmaması nedeniyle , insülinoma hastalarına hatalı epilepsi, beyin tümörü, vegetovasküler distoni, felç, diensefalik sendrom, akut psikoz, nevrasteni, nöroenfeksiyonun kalıntı etkileri vb. tanıları verilebilir.
İnsülinoma teşhisi
Hipogliseminin nedenlerini belirlemek ve insülinoma'yı diğer klinik sendromlardan ayırt etmek için bir dizi laboratuvar testine, görselleştiren fonksiyonel testlere izin verilir. araçsal araştırma. Açlık testi, hipoglisemiyi provoke etmeyi amaçlar ve insülinoma için patognomonik olan Whipple üçlüsüne neden olur: kan şekerinde 2.78 mmol / l veya daha düşük bir düşüş, açlığın arka planına karşı nöropsişik belirtilerin gelişimi, bir saldırıyı durdurma olasılığı oral uygulama veya intravenöz glukoz infüzyonu ile.
Hipoglisemik bir durumu indüklemek için, eksojen insülinin eklenmesiyle bir insülin baskılayıcı test kullanılabilir. Aynı zamanda, son derece düşük glikoz seviyelerinin arka planına karşı kandaki yetersiz yüksek C-peptid konsantrasyonları not edilir. Bir insülin provokasyon testi (intravenöz glukoz veya glukagon uygulaması) yapılması, insülinoma hastalarında seviyesi sağlıklı bireylerden önemli ölçüde daha yüksek olan endojen insülin salınımını teşvik eder; insülin ve glikoz oranı 0,4'ü aşar (normalde 0,4'ten az).
Provokatif testlerin pozitif sonuçlarıyla, topikal bir insülinoma teşhisi yapılır: pankreasın ultrasonu ve karın boşluğu, sintigrafi, pankreas MRI, portal damarlardan kan örneklemesi ile seçici anjiyografi, tanısal laparoskopi, intraoperatif pankreas ultrasonografisi. İnsülin, uyuşturucu ve alkol hipoglisemi, hipofiz ve
insülinoma- hipoglisemik semptomların nöbetleri ile kendini gösteren aşırı miktarda insülin salgılayan Langerhans adacıklarının β-hücrelerinin bir tümörü.İnsülin yeterli kabul ediliyor nadir hastalık : nüfus arasında, yılda 1 milyon kişi başına 0,5-1,25 vaka sıklığıyla ortaya çıkar. Kural olarak, 40 ila 70 yaşları arasındaki kişilerde böyle bir patoloji tespit edilir ve hem erkek hem de kadınlara aynı sıklıkta teşhis konur.
insülinom boyutu vakaların% 70'inde 1,5 cm'yi geçmez. %80-90 insülinler soliter ile temsil edilir. iyi huylu neoplazmalar; İnsülin ile %10-15 kötü huyludur. Metastazlar karaciğerde veya bölgesel olarak bulunur. Lenf düğümleri(uzak metastazlar son derece nadirdir). Kalan vakalar, Langerhans adacıklarının endokrin hücrelerinin hiperplazisidir. Vakaların %10'unda, insülinoma diğer tümörlerle birleştirilir (örneğin, tip I ailesel poliendokrin adenomatozis ile). Aynı sıklıkta insülinoma pankreasın baş, gövde ve kuyruğunda görülür.
Glukoz seviyelerine bağlı olarak homeostazı düzenleyen fizyolojik mekanizmalara uymayan α hücreli adenomlar, kronik hipoglisemi gelişimine yol açar.
Her bir vakada hastalığın klinik belirtilerinin ciddiyeti, hastanın insüline bireysel duyarlılığı ve kan şekeri eksikliği- farklı hastalar kandaki glikoz eksikliğini farklı şekillerde tolere eder.
Çoğu karakteristik özellikler insülinomalar obezite ve artan iştah sürekli duygu açlık. Bazı hastalarda, birçok yazarın kas dokusunda çeşitli dejeneratif süreçlerin gelişimi ve bağ dokusu ile değiştirilmesi ile ilişkilendirdiği kas ağrısı not edilebilir.
Kan şekeri, başta beyin olmak üzere vücudun tüm organ ve dokularının hayati aktivitesi için gereklidir. Vücuda giren tüm glikozun yaklaşık %20'si beyin fonksiyonu için harcanır. Vücudun diğer organ ve dokularından farklı olarak beyin, glikoz rezervlerine sahip değildir ve enerji kaynağı olarak serbest yağ asitlerini kullanmaz. Bu nedenle, kortekse girişin sona ermesi üzerine yarım küreler 5-7 dakika boyunca glikoz, hücrelerinde geri dönüşü olmayan değişiklikler meydana gelir: korteksin en farklı elementleri ölür.
AŞAĞIDAKİ GRUPLARDA İNSÜLİNOM İLE GELİŞEN BELİRTİ GRUPLARI DAĞITILMIŞTIR:
ilk semptom grubu (hipoglisemi atağı ile ortaya çıkan reaktif hiperadrenalemi semptomları) - bayılma, halsizlik, titreme, çarpıntı, açlık, sinirlilik
ikinci semptom grubu (yavaş yavaş gelişen hipoglisemi semptomları) - baş ağrısı, bulanık görme, konfüzyon, geçici felç, ataksi, bilinç kaybı, koma
üçüncü grup semptom
(interiktal dönemde gözlenir - kronik hipogliseminin merkezi sinir sistemi üzerindeki zararlı etkisini yansıtır):
nöropsikiyatrik bozukluklar
Santral tipe göre VII ve XII kraniyal sinir çiftlerinin yetersizliği, tendon ve periost asimetrisi, abdominal reflekslerde düzensizlik veya azalma
bazen Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovich ve daha az sıklıkla diğerlerinin patolojik refleksleri vardır.
bazı hastalarda patolojik refleksler olmaksızın piramidal yetmezlik semptomları vardır.
Hastaların yaklaşık %15'inde yatay nistagmus ve yukarı bakış parezi şeklinde kök bozuklukları görülür.
bazı hastalarda, cilt hiperaljezi bölgelerinin görünümünden oluşan duyarlılık bozuklukları mümkündür, C3, D4, D12, L2-5; Bekar hastalarda pankreasın (D7-9) karakteristiği olan Zakharyin-Ged bölgeleri gözlenir
daha yüksek ihlal sinir aktivitesi hafıza kaybı ve zihinsel engellilik, çevreye ilgisizlik, profesyonel becerilerin kaybı, bu da genellikle hastaları daha az vasıflı işlere girmeye zorlar ve bazen engelliliğe yol açar.
İnsülinoma teşhisi
Teşhis, şiddetli hipogliseminin arka planına karşı kandaki yetersiz yüksek insülin ve C-peptid konsantrasyonlarının saptanmasına dayanır. İnsülin/glikoz oranı 0,4'ten fazladır (normal<0,4).
İnsülinoma tanısında Whipple triadı büyük önem taşımaktadır.:
oruç sırasında nöropsişik belirtiler
kan şekeri 2.78 mmol/l ve altı
oral veya intravenöz glukoz uygulaması ile bir saldırının durdurulması
Özel Çalışmalar:
tolbutamid (butamid) ile test edin: İnsülinoma hastalarına intravenöz olarak uygulandığında, 20-30 dakika sonra glikoz seviyesi %50'den fazla, başka bir kaynaklı hipoglisemi ile - %50'den az azalır
L-lösin ile test edin: L-lösin 0,2 g/kg oranında ağızdan alınır; 30-45 dakika sonra etki, tolbutamid ile yapılan testte olduğu gibi değerlendirilir.
glikoz, kalsiyum glukonat, arginin ve kortizol ile testler daha az spesifik
C-peptid baskılama testi: 1 saat süreyle hastaya 0,1 U/kg oranında intravenöz insülin verilir - C-peptid düzeyi %50'den az düştüğünde insülinoma önerilir
anjiyografi, BT ve ultrason tümörün küçük boyutu nedeniyle daha az bilgilendirici
Tedavi
ameliyat- pankreasın enükleasyonu, eksizyonu veya rezeksiyonu
konservatif tedaviçalışamayan durumlarda - oktreotid 50-100 mcg s / c 2 r / gün; streptozosin 2 g/gün IV metastaz saptanırsa
postoperatif dönemde komplikasyonlar: pankreatit; fistül oluşumu; peritonit veya apse
Tahmin etmek: Ameliyattan sonra hastaların yaklaşık %65'i iyileşir; postoperatif mortalite %10'dur; malign insülinomalarda, 2 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %60'tır.
İnsülinoma, kontrolsüz bir şekilde kan dolaşımına insülin salgılayan ve hipoglisemik sendromu provoke eden pankreasın iyi huylu bir tümörüdür.
Genel özellikleri
Hastalıkta hipoglisemik ataklara soğuk ter, titreme, taşikardi, korku ve açlık, parestezi, görme, konuşma ve davranışsal patolojiler eşlik etmekte ve ağır vakalarda konvülsiyonlar hatta koma gelişebilmektedir.
Kontrolsüz insülin üretimine, adrenerjik ve nöroglikopenik belirtiler kompleksi - hipoglisemik sendrom oluşumu eşlik eder.
Pankreas insülinomaları, hormonal olarak aktif pankreas tümörlerinin toplam sayısının %70-75'ini oluşturur. Yaşlılarda (40-60 yaş) çok daha sık görülür. İstatistiklere göre, tümörlerin sadece %10'u kötü huyludur.
İnsülinoma pankreasın herhangi bir yerinde (vücut, baş, kuyruk) ortaya çıkabilir, çok nadiren ekstrapankreatik yerleşimlidir, yani. omentumda, mide veya oniki parmak bağırsağı duvarında, dalak hilusunda, karaciğerde. Neoplazmanın boyutu genellikle 1.5 ila 2 cm arasındadır.
Belirtiler
Hastalığın seyri sırasında, hipoglisemi ve reaktif hiperadrenalemi belirtileri ile değiştirilen karşılaştırmalı refah aşamaları ayırt edilir. Gizli döneme gelince, içindeki insülinomanın tek tezahürü iştah artışı ve sonuç olarak obezite olabilir.
İnsülinomanın bir belirtisi, akut hipoglisemik bir ataktır - esas olarak sabahları gıda alımında uzun bir aradan sonra aç karnına meydana gelen merkezi sinir sisteminin adaptif mekanizmalarındaki bir bozulmanın sonucu. Bir atak sırasında kan şekeri 2,5 mmol/l'nin altına düşer.
Bir tümörün belirtileri genellikle çeşitli zihinsel ve nörolojik bozukluklara benzer ve kendilerini şu şekilde gösterir:
- bilinç karışıklığı;
- baş ağrısı;
- ataksi (hareketlerin bozulmuş koordinasyonu);
- Kas Güçsüzlüğü.
Bazen insülinomalı kişilerde hipoglisemi atağına psikomotor ajitasyon eşlik edebilir ve aşağıdaki gibi belirtiler gösterebilir:
- halüsinasyonlar;
- tutarsız çığlıklar;
- motor huzursuzluğu;
- motivasyonsuz saldırganlık;
- öfori.
Sempatik-adrenal sistem, soğuk ter, titreme, taşikardi, korku, parestezi (uyuşma ve karıncalanma) görünümü ile şiddetli hipoglisemiye tepki verir. Ve bir atak durumunda epileptik nöbet, bilinç kaybı ve hatta koma meydana gelebilir. Kural olarak, atak intravenöz glikoz infüzyonu ile kesintiye uğrar, ancak iyileştikten sonra hasta ne olduğunu hatırlamaz.
Bir hipoglisemi atağı sırasında, kalbin akut yetersiz beslenmesinin bir sonucu olarak miyokard enfarktüsü bile ortaya çıkabilir. Ek olarak, hemipleji ve afazi gibi sinir sisteminde yerel hasar belirtileri vardır. Ve hastalarda kronik hipoglisemi ile, sinir sisteminin (hem merkezi hem de periferik) aktivitesi bozulur ve bu da karşılaştırmalı refah aşamasının seyrini etkileyebilir.
İnteriktal dönemdeki belirtiler şunlardır: miyalji, görme bozukluğu, apati, hafıza kaybı ve zihinsel fakülteler.
Tümörün çıkarılmasından sonra bile, kural olarak, ensefalopati ve zekada bir azalma devam eder, bu da eski sosyal statünün ve mesleki becerilerin kaybına yol açar. Sık tekrarlanan hipoglisemik ataklar erkeklerde iktidarsızlığa neden olabilir.
Semptomlar birçok yönden diğer hastalıkların belirtilerine benzer, bu nedenle hastalara beyin tümörü, epilepsi, vegetovasküler distoni, felç, diensefalik sendrom, akut psikoz, nevrasteni, nöroenfeksiyonun kalıntı etkileri gibi yanlış teşhis konulabilir.
teşhis
Bir insülinoma teşhisi koymak zor olabilir. Teşhis, fonksiyonel testler, insülin, C-peptid ve kan şekeri seviyelerinin tespiti kullanılarak gerçekleştirilir. Ek olarak, pankreasın ultrasonu ve seçici anjiyografi yapılır.
Tanı amacıyla hasta, hastane ortamında uzmanlar tarafından izlenirken 24 hatta 72 saat oruç tutmaya zorlanır.
Oruçtan sonra semptomlar ortaya çıkmaya başlar, ardından içindeki insülin ve glikoz içeriğini belirlemek için bir kan testi yapılır. Çok düşük glikoz seviyeleri ve yüksek insülin seviyeleri, pankreatik insülinoma varlığının bir göstergesidir.
Daha sonra tümörün tam yeri belirlenmelidir. Bu amaçlar için bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrason (ultrason) kullanılır. Ancak bazen bu yöntemler yeterli değildir ve tanısal bir operasyon önerirler - laparotomi.
İnsülinoma, alkolik ve ilaç hipoglisemisi, adrenal ve hipofiz yetmezliği, adrenal kanser, galaktozemi ve diğer durumlardan ayırt edilmelidir.
Taşikardi atakları, tansiyon yükselmesi, terleme, titreme, mide bulantısı, halsizlik, solgunluk, kusma ve oryantasyon bozukluğu durumunda bir doktora danışmalısınız.
Ve taşikardi, vazospazm, terleme, endişe ve korku hissi, ayrıca bilinç ihlali veya kaybı, kasılmalar ve hipoglisemik koma gibi belirtilerle derhal acil tıbbi bakım aramalısınız.
Tedavi
Endokrinolojide pankreasın insülinoması ile ilgili olarak, cerrahi taktikler tercih edilir. Operasyon, tümörün boyutuna ve konumuna göre belirlenir:
- insülinomektomi (eğitimin enükleasyonu);
- pankreas rezeksiyonu (kafa rezeksiyonu, distal rezeksiyon, total pankreatektomi, pankreatoduodenal rezeksiyon).
Cerrahi müdahalenin etkinliği, operasyonun kendisi sırasında kan şekeri seviyesi belirlenerek değerlendirilir.
Olası postoperatif komplikasyonlar:
- pankreatit;
- pankreas fistülleri;
- pankreas nekrozu;
- peritonit.
Cerrahi müdahalenin kullanılmadığı neoplazmalar vardır. Bu durumlarda, insülin tedavisi konservatif olarak gerçekleştirilir.
Doktorlar, kural olarak, hipoglisemiyi durdurmayı ve önlemeyi amaçlayan hiperglisemik ilaçlar (adrenalin, norepinefrin, glukagon, glukokortikoidler vb.) reçete eder.
Malign insülinomaların tedavisi kemoterapiyi içerir.
Tahmin etmek
İnsülinoma hastalarında cerrahi müdahale sonrası çoğu vakada (%65-80) klinik iyileşme görülür. Erken teşhis ve zamanında ameliyat önemlidir. Onlar sayesinde EEG verilerine göre merkezi sinir sistemindeki değişikliklerde gerileme olur.
Ameliyat sonrası mortalite %5-10'dur ve vakaların yaklaşık %3'ünde nüks gelişir. Malign tümörlerin prognozu gelince, 2 yıllık sağkalım oranı% 60'tan fazla olmadığı için elverişsizdir.
Kural olarak, insülinoma öyküsü olan hastalar bir nörolog ve bir endokrinolog tarafından kaydedilmelidir.
Dikkat!
Bu makale yalnızca eğitim amaçlı yayınlanmıştır ve bilimsel materyal veya profesyonel tıbbi tavsiye teşkil etmez.
Doktorla randevu için kaydolun
İnsülinoma, Langerhans adacıklarının hücrelerinde gelişen malign (vakaların% 15'inde) ve iyi huylu (% 85-90) bir tümördür. Otonom hormonal aktiviteye sahiptir ve hiperinsülinizme neden olur. İnsülin kontrolsüz bir şekilde salınmaya başlar, bu da hipoglisemik sendroma yol açar - bu, nöroglikopenik ve adrenerjik semptomların kombinasyonunun adıdır.
Hormonal aktiviteye sahip tüm pankreas tümörleri arasında insülinoma yaklaşık %70 oranında yer kaplar.
Bunların yaklaşık %10'u çoklu endokrin adenomatozis tip 1'in parçasıdır. Çoğu zaman, insülinoma, çocuklarda çok nadiren bulunan 40 ila 60 yaşları arasındaki kişilerde gelişir.
İnsülinoma pankreasın herhangi bir yerinde (kuyruk, baş, gövde) yer alabilir. Bazen, örneğin dalak hilusunda, mide duvarında, duodenumda, karaciğerde, omentumda ekstra pankreas lokalizasyonu olabilir. Kural olarak, neoplazmın boyutu 1,5 - 2 cm'ye ulaşır.
İnsülinomada hipoglisemi mekanizması
Bu durumun gelişimi, tümör b-hücreleri tarafından kontrolsüz bir insülin salınımı olması gerçeğiyle açıklanmaktadır. Normalde, kandaki glikoz seviyesi düşerse, insülin üretimi ve kan dolaşımına salınımı da azalır.
Tümör hücrelerinde bu mekanizma bozulur ve şeker konsantrasyonunda bir azalma ile insülin sekresyonu inhibe edilmez, bu da hipoglisemik sendromun gelişmesine yol açar.
Hipoglisemi en çok ana enerji kaynağı olarak glikoz kullanan beyin hücreleri tarafından hissedilir. Bu bağlamda, tümörün gelişimi ile nöroglikopeni başlar ve uzun süreli bir süreçle merkezi sinir sisteminde distrofik değişiklikler meydana gelir.
Hipoglisemi ile, kan dolaşımına kontra-insüler bileşikler salınır - hormonlar glukagon, norepinefrin, kortizol, bu da adrenerjik semptomların ortaya çıkmasına neden olur.
İnsülinoma belirtileri
Tümörün gelişiminde, klinik olarak belirgin hipoglisemi ve reaktif hiperadrenalemi belirtileri ile değiştirilen göreceli refah dönemleri ve semptomları vardır. Sakin dönemlerde hastalık kendini sadece iştah artışı ve obezite gelişimi olarak gösterebilir.
Merkezi sinir sistemindeki adaptasyon mekanizmalarının ihlali ve anti-insülin faktörlerinin etkisinin bir sonucu olarak, akut bir hipoglisemik atak meydana gelebilir.
Genellikle sabahları aç karnına, öğünler arasında uzun bir aradan sonra başlar. Bir atak sırasında semptomlar, kan şekeri seviyesinin 2,5 mmol/litre ve altına düştüğünü gösterir.
Hastalığın nöroglikopenik semptomları, yaygın psikiyatrik veya nörolojik bozukluklara benzer. Hastalar kas güçsüzlüğü hisseder, bilinçleri karışır, baş ağrısı başlar.
Bazen bir hipoglisemik atak, psikomotor ajitasyona eşlik edebilir:
- hastanın huzursuzluğu var,
- öfori,
- halüsinasyonlar,
- motivasyonsuz saldırganlık,
- tutarsız çığlıklar
Sempatik-adrenal sistem, titreme, soğuk ter, korku, parestezi ve taşikardi görünümü ile ani hipoglisemiye tepki verir. Atak ilerlerse epileptik nöbetler olur, şuur kaybolur, koma başlayabilir.
Saldırı genellikle intravenöz glukoz uygulaması ile durdurulur. Bilincin geri dönüşünden sonra, hastalar kural olarak ne olduğu hakkında hiçbir şey hatırlamazlar.
Bir saldırı, kalp kasının trofizminin yanı sıra hemipleji ve afazinin (sinir sistemindeki lokal lezyonlar) ihlali sonucu miyokard enfarktüsüne neden olabilir, ayrıca durumun acil bakım gerektirme olasılığı vardır.
İnsülinoma hastalarında kronik hipoglisemi, göreceli refah evresini etkileyen sinir sisteminin bozulmasına yol açar.
Ataklar arasındaki dönemde görme bozukluğu, hafıza bozukluğu, miyalji, apati olabilir. Tümör çıkarılsa bile, ensefalopati ve entelektüel gerileme ve diğer semptomlar genellikle devam eder, bu nedenle kişinin eski sosyal statüsü ve mesleki yetenekleri kaybolur.
Sık hipoglisemi nöbetleri olan erkekler iktidarsız hale gelebilir.
Tümörü olan hastaların nörolojik muayenesi şunları ortaya çıkarır:
- tendon ve periost reflekslerinin asimetrisi;
- abdominal reflekslerde veya düzensizliklerinde azalma;
- nistagmus;
- bakışların parezi;
- Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovich'in patolojik refleksleri.
Klinik semptomların genellikle polimorfik ve spesifik olmaması nedeniyle, insülinoma hastaları bazen örneğin epilepsi veya beyin tümörlerinin yanı sıra inme, psikoz, nevrasteni, vejetatif distoni ve diğerleri gibi yanlış teşhis edilir.
İnsülinoma teşhisi ve nedenleri
İlk randevuda, doktor hastadan pankreas hastalığı öyküsü öğrenmelidir. Kişinin doğrudan akrabalarının pankreasta herhangi bir patolojisi olup olmadığına ve ayrıca tümörün ilk belirtilerinin ne zaman ortaya çıkmaya başladığının belirlenmesine özellikle dikkat edilmelidir.
Hipoglisemi ve insülinomanın nedenlerini anlamak için, karmaşık laboratuvar testleri, görsel enstrümantal muayeneler, laboratuvar testleri yapılır:
- Açlık testi: hipogliseminin kasıtlı provokasyonu ve insülinoma tipik Whipple üçlüsü - kan şekerinde 2.76 mmol / litreye (veya daha düşük) bir düşüş, oruç sırasında nöropsişik bir doğanın tezahürleri, bir damara glikoz akıtarak bir saldırıyı hafifletme olasılığı veya yutma.
- Hipoglisemik bir durum oluşturmak için eksojen insülin uygulanır (insülin baskılama testi). Aynı zamanda, kandaki C-peptid içeriği birçok kez artar ve glikoz çok düşük bir değere sahiptir.
- İnsülin provokasyon testi - glukagon veya glikoz intravenöz olarak uygulanır ve pankreas tarafından insülin salınımına neden olur. Sağlıklı bireylerde insülin miktarı, tümörlü insanlara göre önemli ölçüde daha düşüktür. Aynı zamanda insülin ve glikoz 0,4 oranındadır (normalde bu rakam daha az olmalıdır).
Bu testlerin sonuçları pozitifse, insülinoma daha fazla araştırmaya tabi tutulur. Bunun için ultrason, manyetik rezonans görüntüleme ve pankreas sintigrafisi, seçici anjiyografi (daha fazla X-ışını incelemesi ile kontrast madde enjeksiyonu), bezin intraoperatif ultrasonografisi ve tanısal laparoskopi yapılır.
İnsülinoma aşağıdakilerden ayırt edilmelidir:
- alkolik veya ilaç hipoglisemisi,
- adrenal kanserin yanı sıra,
- hipofiz ve adrenal yetmezlik,
- galaktozemi,
- damping sendromu.
insülinoma tedavisi
İnsülinoma genellikle cerrahi tedavi gerektirir. Ameliyatın kapsamı, insülinomanın boyutuna ve konumuna bağlıdır. Bazı durumlarda insülinektomi (tümör enükleasyonu) ve bazen de pankreas rezeksiyonu yapılır.
Operasyonun başarısı, müdahale sırasında glikoz konsantrasyonu dinamik olarak belirlenerek değerlendirilir.
Ameliyat sonrası komplikasyonlar şunları içerir:
pankreasın pankreas nekrozu ve içinde bir komplikasyon ile teşhis edilirse. ;
- karın apsesi;
- pankreas fistülleri;
- peritonit.
İnsülinoma çalışamaz ise, tedavi konservatif olarak yapılır, hipoglisemi önlenir, glukagon, adrenalin, glukokortikoidler, norepinefrin ile nöbetler hafifletilir. İlk aşamalarda, hastalara genellikle artan miktarda karbonhidrat almaları tavsiye edilir.
Malign insülinomalarda doksorubisin veya streptozotosin ile kemoterapi yapılır.
İnsülinoma için prognoz
İnsülinoma eksizyonundan sonra klinik iyileşme olasılığı %65 ila %80 arasında değişmektedir. Bir tümör ne kadar erken teşhis edilir ve cerrahi olarak tedavi edilirse, sinir sistemindeki değişiklikleri düzeltmek o kadar kolay olur.
Ameliyat sonrası ölüm vakaların %5-10'unda görülür. Hastaların %3'ünde nüks görülebilir.
Vakaların %10'unda, tümörün yıkıcı büyümesinin başlamasıyla malign dejenerasyon meydana gelebilir ve uzak organ ve sistemlerde metastazlar ortaya çıkar.
Malign tümörlerde prognoz genellikle olumsuzdur, hastaların sadece% 60'ı iki yıl daha hayatta kalır.
Bu hastalığın öyküsü olan kişiler bir nörolog ve bir endokrinolog ile kayıtlıdır. Diyetlerini dengelemeli, kötü alışkanlıkları bırakmalı ve kandaki glikoz seviyesini belirlemek için yıllık tıbbi kontroller yaptırmalıdırlar.
Teşhis, glikoz ve insülin seviyelerinin ölçümleri ile 48 veya 72 saatlik bir açlık testinden ve ardından endoskopik ultrasondan oluşur. Tedavi - cerrahi (mümkünse).
Tüm insülinoma vakalarının %80'inde tek bir düğüm bulunur ve tespit edilirse tedavi sağlanabilir. %10 insülin habis. İnsülinomlar 1/250.000 oranında gelişir.Tip I MEN'de insülinomların çoğul olma olasılığı daha yüksektir.
Eksojen insülinin gizli uygulanması, insülinoma tablosuna benzeyen hipoglisemi ataklarına neden olabilir.
Pankreas insülinoma prevalansı
Genel insülin insidansı düşüktür - yılda 1 milyon nüfus başına 1-2 vaka, ancak bilinen tüm hormonal olarak aktif pankreas neoplazmalarının neredeyse %80'ini oluştururlar. Tek (genellikle sporadik formlar) veya çoklu (genellikle kalıtsal) olabilirler, bu da ameliyattan önce tanısal zorluklar yaratır. İnsülinomlar pankreasta lokalizedir, ancak vakaların %1-2'sinde ektopik dokudan gelişebilir ve ekstrapankreatik yerleşim gösterebilir.
İnsülinoma, paratiroid bezlerinin hormonal olarak aktif tümörlerini, adenohipofizi ve adrenal korteks tümörlerini (genellikle hormonal olarak inaktif) içeren MEN tip I sendromunun sık görülen bir bileşenidir.
Çoğu hastada insülinoma iyi huyludur, %10-20'sinde kötü huylu büyüme belirtileri gösterir. Çapı 2-3 cm'den büyük olan insülinomlar sıklıkla maligndir.
Pankreas insülinomunun sınıflandırılması
ICD-10'da insülinoma aşağıdaki başlıklara karşılık gelir.
- C25.4 Pankreas adacık hücrelerinin malign neoplazmı.
- D13.7 Pankreas adacık hücrelerinin iyi huylu neoplazmı.
İnsülinoma, özellikle geceleri ve aç karnına, yani aç karnına, şiddetli HS ile karakterize edilen organik hiperinsülinizm sendromunun en yaygın nedenidir. yeterince uzun bir süre sonra. Hiperinsülinizm, hipoglisemi semptom kompleksi geliştirme olasılığı yüksek olan kandaki konsantrasyonunda (hiperinsülinemi) bir artışa yol açan endojen bir insülin hiper üretimidir. Organik hiperinsülinizm, büyük miktarlarda insülin üreten morfolojik yapılar temelinde oluşur. İnsülinoma ek olarak, organik hiperinsülinizmin daha nadir nedenleri adenomatozis ve adacık hücre hiperplazisi - nesidioblastozdur.
Pratik amaçlara dayanarak, çoğu durumda daha iyi huylu bir seyir ve prognoz ile karakterize edilen fonksiyonel bir hiperinsülinizm formu ayırt edilir (Tablo 3.21).
Pankreas insülinomunun nedenleri ve patogenezi
Hiperinsülinemi koşulları altında, karaciğer ve kaslarda glikojen oluşumu ve fiksasyonu artar. Beynin ana enerji substratı ile yetersiz beslenmesine başlangıçta fonksiyonel nörolojik bozukluklar ve daha sonra serebroasteni gelişimi ve zekada azalma ile merkezi sinir sisteminde geri dönüşü olmayan morfolojik değişiklikler eşlik eder.
Zamanında gıda alımının yokluğunda, adrenerjik ve kolinerjik semptomlar ve nöroglikopeni semptomları ile kendini gösteren, değişen şiddette hipoglisemi atakları gelişir. Serebral korteks hücrelerinin uzun süreli şiddetli enerji eksikliğinin sonucu, ödemleri ve hipoglisemik koma gelişmesidir.
Yetişkinlerde fonksiyonel hiperinsülinizmin ana nedenleri
| nedenler | Hiperinsülinemi mekanizmaları |
|---|---|
| Midede cerrahi müdahaleler sonrası durumlar, dumping sendromu | Gastrointestinal sistemden gıda geçişinin fizyolojisinin (hızlanması) ihlali, insülin sekresyonunun endojen bir uyarıcısı olan GLP-1'in artan üretimi |
| SD'nin ilk aşamaları | İnsülin direncine bağlı ciddi kompansatuar hiperinsülinemi |
| Glikozla uyarılan hipoglisemi |
|
| otonom disfonksiyon | Artan vagus tonusu ve hızlandırılmış bir gıda geçişi ile gastrointestinal sistemin fonksiyonel olarak belirlenmiş hipermotilitesi |
| otoimmün hipoglisemi | İnsülin-antikor komplekslerinin yüksek konsantrasyonlarda insüline birikmesi ve bunlardan periyodik olarak serbest insülin salınımı |
| Aşırı dozda ilaç - insülin sekresyonunun uyarıcıları (PSM, glinidler) | Pankreasın P-hücreleri tarafından sekresyonun doğrudan uyarılması |
| Kronik böbrek yetmezliği | Böbreklerde insülinaz oluşumunun azalması ve endojen insülinin bozulması |
Pankreas insülinoma belirtileri ve bulguları
İnsülinomada hipoglisemi aç karnına gelişir. Belirtiler bulanık olabilir ve bazen çeşitli psikiyatrik ve nörolojik bozuklukları taklit edebilir. Genellikle artan sempatik aktivite belirtileri vardır (genel halsizlik, titreme, çarpıntı, terleme, açlık, sinirlilik).
Spesifik semptomların olmaması, insülinomanın geç teşhisinin ana nedenlerinden biridir. Bu durumda hastalığın anamnezi yıllarca hesaplanabilir. Klinik belirtilerin çeşitliliğinden özellikle psiko-nörolojik semptomlar göze çarpmaktadır - oryantasyon bozukluğu, konuşma ve motor bozukluklar, garip davranışlar, iş ve hafıza için zihinsel kapasitede azalma, mesleki beceri kaybı, amnezi, vb. Diğer semptomların büyük çoğunluğu (kardiyovasküler ve gastrointestinal dahil), akut olarak gelişen nöroglikopeninin ve otonomik yanıtın bir tezahürüdür.
Çoğu zaman, hastalar zorlukla uyanırlar, uzun süre şaşırırlar, en basit soruları tek heceli olarak cevaplarlar veya başkalarıyla temasa geçmezler. Dikkat, konuşmanın karışıklığına veya gevezeliğine, aynı tür tekrarlayan kelimelere ve ifadelere, gereksiz monoton hareketlere çekilir. Hasta baş ağrısı ve baş dönmesi, dudaklarda parestezi, çift görme, terleme, iç titreme veya titreme hissi ile rahatsız olabilir. Psikomotor ajitasyon ve epileptiform nöbet atakları mümkündür. Gastrointestinal sistemin reaksiyonuna bağlı olarak midede açlık ve boşluk hissi gibi semptomlar olabilir.
Patolojik süreç derinleştikçe stupor, el titremeleri, kas seğirmeleri, kasılmalar ortaya çıkar ve koma gelişebilir. Retrograd amnezi nedeniyle, hastalar kural olarak saldırının doğasını anlatamazlar.
Sık yemek yeme ihtiyacı nedeniyle hastalar sıklıkla obez olurlar.
Hastalığın süresinde bir artışla, interiktal dönemdeki hastaların durumu, merkezi sinir sisteminin daha yüksek kortikal fonksiyonlarının ihlali nedeniyle önemli ölçüde değişir: entelektüel ve davranışsal alanlardaki değişiklikler gelişir, hafıza kötüleşir, zihinsel çalışma kapasitesi azalır, mesleki beceriler yavaş yavaş kaybolur, kişinin karakteristik özellikleriyle ilişkili olumsuzluk ve saldırganlık gelişebilir.
Pankreas insülinoma teşhisi
- insülin içeriği.
- Bazı durumlarda - C-peptid ve proinsülin içeriği.
- Endoskopik ultrason.
Semptomların gelişmesiyle birlikte kan serumundaki glikoz seviyesini değerlendirmek gerekir. Hipoglisemi varlığında eş zamanlı alınan kan örneğindeki insülin düzeyinin değerlendirilmesi gerekir. Hiperinsülinemi > 6 μU/ml, insülin aracılı hipogliseminin varlığını gösterir.
İnsülin, bir C-peptid ile birbirine bağlanan bir a zinciri ve bir β zincirinden oluşan proinsülin formunda salgılanır. Çünkü ticari olarak üretilen insülin sadece β-zinciri içerir, insülin preparatlarının gizlice uygulanması C-peptid ve proinsülinin seviyesi ölçülerek tespit edilebilir. İnsülin preparatlarının gizli kullanımı ile bu göstergelerin seviyesi normaldir veya azalır.
Pek çok hastada muayene sırasında semptom olmadığından (ve dolayısıyla hipoglisemi olmadığından), tanıyı doğrulamak için 48-72 saatlik açlık testi için hastaneye yatış endikedir.48 saat açlık içinde hemen hemen tüm insülinoma hastaları (%98) gelişir. klinik bulgular; %70-80'de - sonraki 24 saat içinde Hipogliseminin semptomların başlangıcındaki rolü Whipple üçlüsü tarafından doğrulanır:
- semptomlar aç karnına ortaya çıkar;
- semptomlar hipoglisemi ile ortaya çıkar;
- karbonhidrat yemek semptomlarda azalmaya yol açar.
Açlık periyodundan sonra Whipple üçlüsünün bileşenleri gözlenmezse ve bir gecelik açlık periyodundan sonra plazma glukoz seviyeleri > 50 mg/dL ise, bir C-peptid supresyon testi yapılabilir. İnsülinoma hastalarında insülin infüzyonu sırasında C-peptid içeriğinde herhangi bir azalma olmaz.
Endoskopik ultrasonografi, tümör odağını saptamada >%90 hassasiyete sahiptir. Bu amaçla PET de yapılmaktadır. CT'nin kanıtlanmış bir bilgi değeri yoktur; portal ve dalak damarlarının arteriyografisi veya seçici kateterizasyonu sırasında kural olarak gerek yoktur.
parlak olmasına rağmen klinik tablo, organik hiperinsülinizm ile, ihlal gibi tanılar serebral dolaşım, diensefalik sendrom, epilepsi, alkol zehirlenmesi.
Açlık kan şekeri konsantrasyonunun 3,8 mmol / l'den fazla olması ve anamnezde HC için ikna edici verilerin bulunmaması durumunda, insülinoma tanısı ekarte edilebilir. 2,8-3,8 mmol / l'lik açlık glisemisinin yanı sıra, hipoglisemi öyküsü ile birlikte 3,8 mmol / l'den fazla olduğunda, Whipple üçlüsünü provoke etmenin bir yöntemi olan bir açlık testi yapılır. Laboratuvar değişiklikleri olduğunda numune pozitif kabul edilir ve klinik semptomlar bir glikoz çözeltisinin intravenöz uygulamasıyla durdurulan hipoglisemi. Çoğu hastada, Whipple triadı, testin başlangıcından itibaren birkaç saat içinde tetiklenir. Organik hiperinsülinizmde, sağlıklı bireyler ve fonksiyonel hiperinsülinizmli hastaların aksine, insülin ve C-peptid seviyeleri stabil olarak yükselir ve oruç sırasında azalmaz.
saat pozitif örnek oruç ile, tümörün topikal teşhisi, ultrason (pankreasın görselleştirilmesi ile gastrointestinal sistemin endoskopik ultrasonu dahil), MRI, CT, seçici anjiyografi, dalların perkütan transhepatik kateterizasyonu kullanılarak gerçekleştirilir. portal damar, biyopsi ile pankreatikoskopi.
İnsülinlerin %90 kadarında somatostatin reseptörleri bulunur. Radyoaktif sentetik ilaç somatostatin - pentetreotid kullanılarak somatostatin reseptör sintigrafisi, tümörlerin ve metastazlarının topikal teşhisine ve ayrıca cerrahi tedavinin radikalliği üzerinde postoperatif kontrole izin verir.
Önemli teşhis yöntemi Pankreas ve karaciğerin ameliyattan önce tespit edilemeyen neoplazma ve metastazların tespit edilmesini sağlayan intraoperatif revizyonudur.
Ayırıcı tanı
Organik hiperinsülinizmin laboratuvar tarafından doğrulanmasından sonra, insülinomayı görselleştirmek mümkün değilse, pankreasın perkütan veya laparoskopik tanısal iğne biyopsisi yapılır. Sonraki morfolojik inceleme, organik hiperinsülinizm - nesidioblastoz, pankreas mikroadenomatozisinin diğer nedenlerini belirlememize izin verir. Sırasında ayırıcı tanı hipoglisemi gelişiminin eşlik ettiği bir dizi hastalık ve durum hariç tutulmalıdır: oruç tutmak; karaciğer, böbrekler, sepsis (glukoneogenezdeki azalma veya endojen insülin metabolizmasındaki azalma nedeniyle); glikoz kullanan büyük mezenkimal tümörler; adrenal yetmezlik ve şiddetli hipotiroidizm; diyabet tedavisinde aşırı miktarda insülin verilmesi, önemli miktarda alkol ve belirli ilaçlar; konjenital glukoz metabolizması bozuklukları (glukoneogenez enzimlerindeki kusurlar); insüline karşı antikor oluşumu.
Pankreas insülinoma tedavisi
- Eğitim rezeksiyonu.
- Hipoglisemiyi düzeltmek için diazoksit ve bazen oktreotid.
ile tam kür oranı cerrahi tedavi%90'a ulaşır. soliter insülinoma küçük boyutlar Pankreasın yüzeyinde veya hemen altında genellikle enükleasyon ile çıkarılabilir. Tek bir büyük veya derin adenom ile, vücudun ve / veya kuyruğun çoklu oluşumları ile veya insülinoma tespit edilemezse (bu nadir bir durumdur), distal subtotal pankreatektomi yapılır. Vakaların %1'inden azında, insülinoma peripankreatik dokularda - duodenum duvarında, periduodenal bölgede ektopik bir konuma sahiptir ve ancak kapsamlı bir cerrahi revizyonla tespit edilebilir. Pankreatoduodenektomi (Whipple operasyonu) proksimal pankreasın rezektabl malign insülinomalarında yapılır. Total pankreatektomi, önceki bir subtotal pankreatektominin başarısız olduğu durumlarda yapılır.
Uzun süreli hipoglisemi ile diazoksit, bir natriüretik ile kombinasyon halinde verilebilir. Somatostatin analog oktreotid değişken bir etkiye sahiptir ve uzun süreli hipoglisemisi olan ve diazoksit tedavisine yanıt vermeyen hastalarda düşünülebilir. Oktreotid kullanımı ile gerekli olabilir ek resepsiyon pankreatin müstahzarları, tk. pankreas salgısı baskılanır. İnsülin sekresyonu üzerinde orta ve değişken inhibitör etkileri olan diğer ilaçlar arasında verapamil, diltiazem ve fenitoin bulunur.
Semptomlar kontrol altına alınamıyorsa deneme kemoterapisi verilebilir ancak etkinliği sınırlıdır. Streptozosin reçete edilirken, 5-florourasil -% 60 (2 yıla kadar remisyon süresi) ile kombinasyon halinde bir etki elde etme olasılığı% 30-40'tır. Diğer tedaviler doksorubisin, klorozotosin, interferondur.
En radikal ve optimal tedavi yöntemi - cerrahi yol tümörün enükleasyonu veya pankreasın kısmi rezeksiyonu. Malign insülinomada pankreas rezeksiyonu, lenfadenektomi ve görünür bölgesel metastazların (genellikle karaciğerde) çıkarılması ile birleştirilir.
Tümörü çıkarmak mümkün değilse ve etkisiz ise cerrahi tedavi semptomatik tedavi, önleme (karbonhidratlı gıdaların, diazoksitin sık fraksiyonel alımı) ve HS'nin hafifletilmesini amaçlayan gerçekleştirilir ( intravenöz uygulama glikoz veya glukagon).
Muayene sırasında oktreotid ile pozitif tarama sonuçları elde edilirse, sentetik somatostatin analogları reçete edilir - oktreotid ve antiproliferatif aktiviteye sahip olan ve sadece büyümenin salgılanmasını engelleyen uzun süreli etki biçimleri [oktreotid (oktreotid-depo), lanreotid] hormon değil, aynı zamanda insülin, serotonin, gastrin, glukagon, sekretin, motilin, vazointestinal polipeptid, pankreas polipeptidi.
İnsülinomanın malign yapısını doğrularken, eylemi pankreasın P-hücrelerinin seçici yıkımı olan streptozotosin ile kemoterapi belirtilir.
dispanser gözlem
Hastalar, gerekirse bir onkolog ile birlikte bir endokrinolog ve bir cerrah tarafından izlenir. Cerrahi tedaviden sonra, nüks ve metastazı dışlamak için yıllık hormonal muayene, karaciğer ultrasonu, belirtilirse, karın organlarının MRG ve MRG'si yapılır.
Pankreas insülinomunun önlenmesi
Karbonhidratlı gıdaların bireysel olarak daha sık alınmasıyla ortaya çıkan HS'nin önüne geçmek gerekir.
Pankreas insülinomunun prognozu
İyi huylu insülinomanın zamanında radikal tedavisi ile prognoz uygundur.
Yükleniyor...